两种气道廓清技术在慢性阻塞性肺疾病急性加重病人中的应用效果比较

谭 旭，许 娟，罗薇娜，黄 宇，吴静宇，陈 君，邓 群

（华中科技大学同济医学院附属协和医院，湖北430000）

气道慢性黏液分泌亢进和黏液纤毛清除系统功能障碍是慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmo‐nary disease，COPD）的显著特征，是COPD 病人长期慢性咳嗽、咳痰的重要因素。COPD 急性加重（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）会出现呼吸困难、痰量增多或脓痰等呼吸道症状且超过日常变异，是导致病人住院、肺功能下降和死亡的重要原因[1‐3]。气道廓清技术（airway clear‐ance techniques，ACT）是一种为促进病人气道内分泌物清除而应用外力辅助的技术。目前常用的ACT 技术主要有主动循环呼吸技术、胸部物理治疗、用力呼气技术、胸廓高频震荡技术（high‐frequency chest wall compression，HFCWC）、振动正压呼气技术（oscillatory positive expiratory pressure，OPEP）等[4]，由 于 不 同ACT 技术清除分泌物机制不一，适用人群各异，且关于AECOPD 病人的气道分泌物清除的具体效果及肺功能改善程度的相关研究结论不一致[4‐5]。因此，本研究主要评估与对比HFCWC 与OPEP 两种技术对AECOPD病人气道内分泌物清除以及肺功能的影响，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2017 年3 月—2018 年3 月入住我院呼吸与危重症医学科治疗的80 例AECOPD 病人。入选标准：①符合2016 年慢性阻塞性肺疾病全球倡议（GOLD 指南）中COPD 的诊断标准[6]；②COPD气流受限程度为3 级或4 级；③近期咳嗽咳痰增多、痰液性质改变的病人。排除标准：①近8 周内因COPD急性加重而再次住院病人；②合并有肺部肿瘤、支气管哮喘、支气管扩张、肺结核疾病的病人；③不能耐受与配合HFCWC 与OPEP 治疗的病人。本研究通过医院伦理委员会审核，研究对象均知情同意并签署知情同意书。采用随机数字表法将入选病人分为HFCWC组和OPEP 组，各40 例。

1.2 方法

1.2.1 治疗方案 两组病人均给予常规药物治疗及其他对症支持治疗，如全身抗感染药物、祛痰药物、支气管扩张药物治疗，以及营养支持治疗和无创正压通气等支持治疗[6]。其中HFCWC 组在上述治疗的基础上加用震动背心辅助排痰，OPEP 组加用Acapella 装置辅助排痰，持续治疗5 d 后暂停。HFCWC 治疗方案[4，7]：①采用震动背心（ZPT‐205，泰雷兹电子有限公司）仪器进行辅助排痰；②根据病人胸围选择相应型号的背心或胸带；③根据病人耐受性设置合适的振荡频率和强度，频率为10～14 Hz，档位为3 档或4 档；④治疗时间每日3 次，每次15 min；⑤治疗完成后指导咳嗽咳痰。OPEP 治疗方案[4，8‐9]：①采用振动正压呼气装置Acapella（27‐7000‐Acapella choice，史密斯医疗）辅助排痰；②设定阻力表盘，从1 档开始依病人完成度逐步递增档位；③嘱病人深吸一口气，屏气2～3 s，口含咬嘴（确保密封不漏气），持续缓慢呼气3～4 s，完成一次呼吸治疗；④继续保持口含咬嘴，按照吸气与呼气的时间比进行深吸气后慢慢呼气训练，共完成15 次呼吸治疗后取下装置，指导有效咳嗽；⑤治疗频率为每日3 次。

1.2.2 评价指标

1.2.2.1 痰液性质 收集两组病人治疗5 d 内痰液量，并评估痰液黏稠度和痰液颜色。痰液黏稠度依据外观和性状分为Ⅰ～Ⅲ度；外观呈泡沫样或米汤样痰为Ⅰ度，稀米糊状样痰为Ⅱ度，黏稠呈坨状样痰为Ⅲ度。痰液颜色以痰色评分描述，水样透明痰计1 分，白色黏液痰计2 分，淡黄色或黄色痰计3 分，黄绿色痰计4 分。痰液由病人的责任护士每日收集。

1.2.2.2 动脉血气分析 收集病人入组时以及结束辅助排痰治疗后第1 日动脉血气分析结果。

1.2.2.3 呼吸困难分级 采用英国医学研究委员会制定的呼吸困难量表（Modified Medical Research Council Scale，MMRC）[10]于入组时及结束辅助排痰治疗后第1日对病人进行呼吸困难分级评分。无明显呼吸困难计0 分（0 级）；快走或上缓坡时有气短计2 分（Ⅰ级）；以自己速度于平地行走时需间断停下呼吸计2 分（Ⅱ级）；于平地步行100 m 或数分钟后需要停下呼吸计3 分（Ⅲ级）；明显呼吸困难而不能离开病房或换衣服时气短计4 分（Ⅳ级）。

1.2.2.4 COPD 评估测试量表评分（COPD Assess‐ment Test，CAT）[11]采用CAT 量表于病人入组时评分以及病人出院1 周后进行电话随访评分。CAT 分值为0～40 分，0～10 分为轻微影响，11～20 分为中等影响，21～30 分为严重影响，31～40 分为非常严重影响。CAT 评估测试≥2 分的差异或改变量即可提示具有临床意义。

1.2.2.5 肺功能测定 由肺功能专职技术人员采用床旁肺功能仪（Master Screen Paed，德国耶格）于入组时以及结束辅助排痰治疗后第1 日进行床旁肺功能测量。

1.2.3 统计学方法 应用SPSS 17.0 统计包进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，正态分布计量资料两组间采用独立样本t检验；计数资料采用例数、百分比表示，组间比较采用独立样本的χ2检验，两组病人基线和治疗结束时的中位数变化值采用协方差分析。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病人基线资料比较 本研究招募80 例入组临床试验，40 例随机入组HFCWC 组，40 例随机入组OPEP 组。共69 例完成临床试验，其中HFCWC 组33例，OPEP 组36 例。4 例病人治疗过程中中途退出，5例病人因未能配合完成治疗后肺功能检查和随访，2例病人治疗过程中死亡。两组病人基线特征包括年龄、性别、肺功能相关指标、MMRC、CAT 评分、支气管扩张剂使用情况、家庭氧疗情况比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组病人基线特征比较

2.2 两组干预后各指标比较 两组病人治疗后痰液变化不明显（P＞0.05），但在肺功能改善程度、CAT 评分与MMRC 评分方面，OPEP 组显著优于HFCWC 组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组干预后各指标比较

3 讨论

黏液高分泌已成为影响AECOPD 病人死亡率的独立危险因素，对病人肺功能、生活质量均有重要影响，及时、有效地对病人气道分泌物的引流对该类病人临床症状缓解及预后具有重要意义[1]。美国呼吸治疗协会（AARC）于2013 年颁布的关于住院病人非药物气道洁净疗法的临床实践指南指出，当病人存在咳嗽无力、痰液引流障碍时，可以选择ACT 技术辅助排痰。而与传统胸部物理治疗相比，HFCWC 技术辅助排痰被证明对肺囊性纤维化的病人、支气管扩张病人气道引流具有相同效果[4，7]，还有相关研究发现还能引流更多痰液[12‐13]。此外，相比传统人工叩背方法，其具有节力优势。但由于治疗时病人需采用坐位或半卧位，胸壁外伤病人则无法使用，同时震动频率和强度与排痰效果相关，然而随着频率与强度的增加，病人往往无法耐受该方法。

OPEP 技术是通过正压呼气和气流振动方式促进痰液排出，Nicolini 等[14]研究发现，OPEP 与传统胸部物理治疗相比，能降低COPD 病人急性加重入院频率；而Ni 等[15]发现其与传统胸部物理治疗相比差异不明显。对COPD 病人肺功能改善情况，目前相关研究也存 在 不 一 致 情 况[4‐5，14‐15]。本 研 究 比 较HFCWC 与OPEP 对COPD 病人气道分泌物引流的作用，两组病人痰液黏稠度和痰色差异无统计学意义，从侧面反映出OPEP 辅助病人排痰效果上并不劣于HFCWC 方式，因此当病人存在对HFCWC 不耐受时，以及病人胸部存在外伤时不能接受HFCWC 治疗时，可考虑选择OPEP 进行辅助排痰。

Avapella 是一种新型OPEP 装置，利用磁铁和配重杆的吸引作用，使阻力阀门反复关闭，造成呼气气流的短暂连续中断，产生振动。使用时病人如同缩唇呼气一样，在呼气时需对抗一个固定出口的阻力器，从而在气道内形成一定的呼气正压，可维持气道在整个呼气相开放，理论上有助于恢复肺不张。Mcilwaine 等[16]在比较OPEP 与体位引流为期1 年的研究中发现，OPEP 在维持和改善肺功能方面较常规物理治疗更为有效。此外，也有相关研究表明，与传统胸部物理治疗相比，OPEP 对存在慢性气道疾病病人，如COPD、支气管哮喘、支气管扩张等在短期内改善病人临床喘息症状和肺功能具有显著优势[4‐5]，本研究也与上述研究结果一致。本研究中OPEP 组相比HFCWC 组病人，氧合指标的改善程度、PaCO2下降程度以及肺功能改善等效果更加显著，可能与OPEP 能促进气道分泌物排除同时，由于呼气期正压作用，减少了小气道阻塞，有利于病人通气功能的改善，有利于促进COPD 病人肺康复，而HFCWC 在临床运用中可能更偏重于作为一种单纯的气道分泌物引流技术[4，17‐18]。

COPD 病人痰液性状与血常规相关炎症指标一定程度上可反映病人感染严重程度和感染控制情况。同时感染严重程度与病人呼吸困难严重程度、活动耐力以及生活质量影响呈正相关。而本研究中两组病人在痰液性状和血常规相关指标改变程度比较差异无统计学意义，但OPEP 组CAT 评分与MMRC 评分却显著优于HFCWC 组。这进一步说明了OPEP 治疗技术不仅对病人气道分泌物清除具有重要影响，同时作为一种呼吸功能锻炼与肺康复技术，其作用也不可忽视。在今后的研究中将会进一步关注与探讨OPEP 治疗对该类病人肺康复的长期影响。

4 小结

综上所述，OPEP 技术对辅助AECOPD 病人气道分泌物排出的效果并不劣于HFCWC，此外对短期内改善病人通气功能、缓解临床呼吸困难症状以及促进病人肺康复上显著优于HFCWC。本研究也存在一定限制与不足：本研究为单中心研究，样本量少，但另一方面有利于干预措施实施的标准化与规范化；其次，本研究由于干预措施的差异性无法实现双盲，会导致研究结果存在一定偏倚。