以气短、胸腔积液为首发症状的左心室憩室的诊治和护理

靳春荣，肖 珊，侯清濒，杨永生，乔 英，郭林静，李思进

（1.山西医科大学第一医院，山西030001；2.山西医科大学）

心脏憩室是罕见的心脏畸形，病因不明，可能为先天发育异常、病毒感染、冠状动脉狭窄引起的心肌异常导致，其中先天发育异常更为常见[1]。左心室憩室(LVD)在形态上呈指状或钩状从室壁向外膨出，延伸超过左心室的解剖边界，包括心内膜、心肌和心包，状似阑尾，基底较窄，与心腔直接相通，多发生于左心室心尖部，与心脏运动同步舒缩[1-5]。心室憩室分为肌肉型和纤维型[4-7]。肌肉型憩室较纤维型憩室多见，有收缩功能，不易破裂，可合并心内外复杂畸形，部分学者认为心室憩室是Cantrell 综合征的表现之一，国外肌肉型憩室多伴有先天性血管畸形或胸腹中线缺失，国内多为无症状孤立性憩室。纤维型憩室无收缩功能，局部心壁由纤维组织构成，易破裂，一般无先天性心血管畸形或胸腹中线缺失，非洲人多见[1-2,6-10]。心内科于2019 年6 月收治1 例以气短、胸腔积液为首发症状的女性病人，经心脏彩超、X 线计算机断层摄影（CT）、磁共振（MRI）诊断为左心室巨大憩室；经冠脉造影诊断冠心病。在静脉复合麻醉+体外循环下行“左心室憩室切除术+左心室成形术”，并给予积极护理后病人症状明显好转出院，具体诊治过程及护理体会如下。

1 病例介绍

病人，女，52 岁，主因“间断胸憋、气短3 个月，加重6 d”于2019 年6 月6 日收入我院。入院3 个月前病人首次出现活动后胸憋、气短，伴恶心、头晕，持续半小时，休息后缓解。不伴胸痛、肩背部放射痛、呕吐、咳嗽、咳痰、咯血、头痛、黑蒙等不适症状，夜间可平卧休息，未予重视。后上述症状间断发作，多于活动、劳累或情绪激动后出现。入院6 d 前上述症状加重，静息状态下出现胸憋、气短，伴恶心、头晕，不可平卧，持续不缓解，完善相关检查，拟以“胸腔积液原因待诊、心脏肿物？”收入院。既往患2 型糖尿病10 余年，目前口服二甲双胍片（0.5 g，每日2 次）、格列苯脲片（2 mg，每日2次）治疗，未监测血糖；否认高血压病、心脑血管疾病；无吸烟、饮酒史；26 岁结婚，育1 子（体健）；否认家族遗传史。入院检查：体温36.4 ℃，脉搏111/min、呼吸18/min、血压128/86 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），意识清楚，口唇发绀，双下肺叩诊实音；双肺呼吸音弱，未闻及干、湿性啰音；心率111/min，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音；腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及；双下肢轻度对称可凹陷性水肿。实验室检查：白细胞5.6×109/L、红细胞4.35×1012/L、血小板计数236×109/L、血红蛋白116.0 g/L、丙氨酸氨基转移酶19 U/L、天门冬氨酸氨基转移酶21 U/L、清蛋 白32.5 g/L、肌 酐40.1 μmol/L、血 碳 酸 氢 盐21.3 mmol/L、钙2.10 mmol/L、B 型氨基端利钠肽原（NTproBNP）2 398.24 pg/mL、D-二聚体725 ng/mL、总胆固醇5.93 mmol/L、三酰甘油2.10 mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇1.01 mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇3.83 mmol/L。胸腔积液化验：黄色，半透明，雷瓦特实验阴性，比重1.020，红细胞565.00/m3，白细胞360.00/m3，多核细胞65.00/m3，淋巴细胞35.00/m3。总蛋白28.8 g/L，葡萄糖17.01 mmol/L，氯110.0 mmol/L，腺苷脱氢酶7 U/L、乳酸脱氢酶94 U/L。心脏彩超示：左室左侧可见一瘤样囊性结构，与左室侧后壁相通，囊颈位于侧后壁基底段，囊颈宽约2.5 mm，囊颈上缘紧邻二尖瓣后叶根部，瘤体宽约81 mm，深约60 mm，可见血流往返于左室腔与瘤体腔之间，瘤壁光滑，未见异常回声附着；左房、左室轻度扩大，右房室腔内径正常，余室壁厚度及运动幅度正常,房间隔连续、完整；各瓣膜形态结构正常，开放好，彩色多普勒超声（CDFI）：二尖瓣口可见中量偏心反流，三尖瓣口可见微量反流；各大血管内径、走形及搏幅正常；心包腔内可见少量液性回声区，液深最大为0.7 cm。超声心动图检查可见：左室巨大憩室，左房、左室扩大（轻度），二尖瓣关闭不全，心包积液（少量）。因病人主要以气短、胸腔积液入院，为明确胸腔积液性质、缓解病人症状，于入院当天即行胸腔穿刺置管，置管前向病人及家属告知其操作目的及可能出现的风险，缓解其紧张情绪，穿刺过程中密切关注病人有无胸膜反应等，穿刺完毕告知病人注意体位变动，密切记录引流量、颜色、引流时间等，若有乏力、气短等不适出现时，及时关闭引流并持续氧疗，每次引流量控制在800～1 000 mL，胸腔积液化验结果显示为漏出液，经引流12 d 后病人症状明显改善，胸部X 线片检查未见胸腔有明显积液，拔除胸腔引流管。入院第17 天冠状动脉造影示：左主干（LM）未见明显异常，前降支（LAD）中段不规则，回旋支（LCX）细小，远端可见80%～90%狭窄，右冠状动脉（RCA）远段不规则，冠状脉呈右优势型。考虑病人左心室憩室巨大，心功能不稳定，经心内科和心外科集体讨论后，认为病人需手术治疗，遂转入心外科进一步手术治疗。病人入心外科后，完善术前准备。CT 示：左心室侧壁见一巨大瘤样突起（8.62 cm×8.40 cm×6.58 cm），颈部（3.57 cm×4.18 cm），边界清楚，邻近左心室受压；左心房增大，左、右心房、心室内未见充盈缺损影；扫描范围内示心包内可见少量心包积液，双侧胸腔可见积液。MRI 示：左室侧壁异常局限性向外膨大（8.62 cm×8.40 cm×6.58 cm），考虑室壁瘤可能；左室增大（左室横径约107.5 mm），射血分数减低（20.16%），每搏输出量减小（约36.05 mL），舒张末期容积178.84 mL，收缩末期体积（142.79 mL）增大，左室心肌运动略减弱；二尖瓣重度关闭不全，心包少量积液，双侧大量胸腔积液。2019 年7 月12 日在静脉复合麻醉+体外循环下行“左心室憩室切除术+左心室成形术”，术中可见：LVD 颈部缺损位于左室后侧壁，憩室囊壁与心包组织无明显界限且较薄弱，4.0 cm×4.0 cm，缺损周围为增厚的纤维结缔组织，上极为二尖瓣环，下极近心尖部，透过憩室颈部可见二尖瓣瓣叶及腱索，憩室内可见少量陈旧性血栓形成，切除左心室憩室以相应大小的牛心包片修补憩室颈部缺损”。术后复查心脏双源CT 心脏成像可见：左心室游离缘旁椭圆形低密度影，邻近左室壁局部造影浅淡，且两者分界清楚，系术后改变可能；心包积液。心脏彩超显示：左室憩室术后，局部未见明显异常，二尖瓣后叶左室面高回声附着，左室射血分数（LVEF）53%。

2 诊断、治疗及护理

2.1 诊断及治疗 病人因气短、胸腔积液为首发症状入院，经心脏彩超等检查发现巨大LVD，特点如下：①中年女性，农民，育有1 子，自诉平时体健，未体检，可从事体力劳动；②以气短、大量胸腔积液为首发症状，充血性心力衰竭为突出表现；③有糖尿病史，无吸烟、饮酒史，体型偏瘦，经冠状动脉CT 血管成像（CTA）及造影证实其有冠心病，药物治疗即可；④家族无类似病史，相关检查未见其他畸形存在，诊断为“孤立性左室巨大憩室”。外科手术后，病人症状改善，复查心脏CTA 及心脏彩超均证实“病人心脏结构修复，心功能改善”。关于左心室憩室的诊断，所有无创技术均可用于室性憩室的诊断，超声、CT、MRI、发射型计算机断层扫描（ECT）等手段均可准确诊断巨大LVD，小憩室的诊断CT、MRI 效果更好[11-16]。LVD 的主要并发症包括血栓形成、栓塞、破裂、充血性心力衰竭、室性心律不齐和瓣膜异常[6-8,16]。憩室可发生在任一心室，可以孤立存在，也可合并其他先天性心脏病，多不需特殊治疗，大型憩室影响左心室收缩功能时可行手术治疗。LVD 的治疗方案国内外目前均无统一标准，国外的一项研究结果认为出现以下情况可以考虑手术矫正：①LVD 壁逐渐变薄；②右室憩室；③由于其他原因需要手术；④憩室较大或随着时间的推移而增大；⑤心力衰竭；⑥发生并发症；⑦收缩运动障碍或矛盾的膨出；⑧药物对症治疗无效等；无症状病例的手术治疗仍存在争议[2,17-18]。

2.2 护理 由于该病发病率较低，应加强疾病教育，医护人员应随时与病人及家属沟通化验、检查结果及病情变化、拟采取的治疗方案等，及时监测病人心功能及生命体征变化。胸腔置管前用通俗易懂的语言告知病人及家属操作目的及可能出现的风险，安慰其保持平静，缓解紧张，穿刺过程中密切关注病人有无胸膜反应等，穿刺完毕告知病人注意体位，记录引流量、引流液颜色、引流时间等，病人若出现乏力、气短等，应及时关闭引流并持续氧疗，监测生命体征。向病人及家属介绍手术方法及可能存在的风险。监测术前生命体征。积极做好相关准备，且因该病人冠心病诊断明确，手术过程易导致急性心肌缺血甚至坏死，且急性心包填塞是行手术憩室手术最常见的并发症[8]，术前应制定相关紧急处理措施，准备床旁超声机及心包穿刺包，术中密切监测病人生命体征，建立有效的静脉通路，病人术中给予浓缩红细胞4 U，血浆400 mL，血小板1 U，术后密切监测生命体征、通过有创血压及中心静脉压监测病人血容量变化及心功能，及时纠正水、电解质、酸碱失衡，在行该手术后及时放置胸腔引流管不仅能及时将积血、积液及时排出体外，亦能尽快促进肺复张，恢复肺功能，同时由于手术过程易出现凝血和抗凝血失衡，诱发胸腔积血，因此放置引流管是一种监测有无出血的重要方法[19]，每隔1 h 记录1 次引流量及颜色变化，同时应反复挤压引流管防止管腔堵塞，该病人在持续引流第10 天后拔除引流管。另外，坠积性肺炎是长期卧床的外科手术病人预后不良的重要因素[20-21]，该病人在术后给予有创呼吸机辅助呼吸，根据血气分析结果调整呼吸机参数，及时清除气道分泌物，待病人病情平稳后撤除呼吸机，拔除气管插管。开胸手术病人的疼痛极为剧烈，会导致病人呼吸抑制，减少胸廓运动，加重肺部并发症，因此术后应及时进行Prince-Henry评分，评估疼痛程度并记录[22]，及时给予有效的止痛措施，防止并发症的出现。随着病人病情的好转，饮食逐渐开始恢复，嘱家属给予病人高蛋白、高维生素、低钠饮食。

3 小结

对于以气短、胸腔积液为首发症状入院的病人，除了考虑常见的心肺疾病外，心室憩室也是重要病因，其诊断主要依靠心脏彩超、CT、MRI 检查，根据憩室的大小及形态选择不同的诊断方法，在诊断明确的同时，选择合理的治疗方案是关键，而手术也是重要方法之一，同时在术前、术中、术后从心理、生命体征、疼痛控制、气道、引流、营养等方面协同做好护理工作，可以进一步缩短治疗时间，改善病人预后。