急性心肌梗死病人症状群研究进展

王娜娜，王 霞

（徐州医科大学护理学院，江苏221004）

近年来，急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）发病率逐年升高。世界银行报告预计，2030 年我国AMI 病人将达到2 300 万例。AMI 发病急，病死率高[1]，早期再灌注治疗是AMI 救治成功的关键，再灌注治疗每延迟1 h，病人病死率增加10%[2]。病人不能及时识别AMI 的症状或未将其归因于心脏疾病[3]会导致就诊延迟[4]，导致AMI 病人病死率攀升。可见，及时识别症状并进行准确归因是亟待解决的问题。AMI 的症状表现多样，对其单一症状的固有认知会影响病人对AMI 的识别，增加对其多种症状的认识可以提高病人对AMI 的警觉性，从而尽早就医。目前，症状群逐渐成为医学研究的热点。2001 年，Dodd等[5]提出症状群的概念，即由3 个或3 个以上同时存在的症状组成，各个症状之间相互关联。也有学者认为，症状群内症状的数量应该扩展为2 个及以上[6-7]。症状群较早应用于心理学和精神学[8]领域，后被应用到临床医学领域[9]。目前，国内外应用症状群最多的领域是癌症[10-11]，其次是肝硬化[12]、创伤后应激障碍[13-14]、疼痛[15-16]、失眠[17]、艾滋病[18]等。AMI 病人往往同时有多种症状，症状群的提出为研究AMI 的多种症状提供了新的方向。本研究对AMI 病人的症状群、测评工具、确定方法和影响因素进行综述，以期为AMI 的健康宣教提供理论支持，帮助病人更好地识别AMI 的症状，提高公众的健康意识。

1 AMI 病人的症状群

目前，关于AMI 症状群的研究主要集中在3 个方面：①探索AMI 症状群的内部构成及相互关系；②研究症状群与病人生活质量及危险因素等方面的相关性；③检验AMI 症状群对病人预后和死亡风险的预示作用。学者们以不同研究方法构建了AMI 病人症状群，其中较多见的症状群有典型胸部症状群、多种症状群和非典型症状群。

1.1 典型胸部症状群 AMI 病人的典型胸部症状为胸骨后、胸前、右胸或双侧胸部疼痛或不适[19]。心肌梗死发生时，冠状动脉缺血缺氧，刺激心脏及胸部的感觉神经纤维产生冲动传至大脑的感觉中枢产生痛觉或不适。胸部症状群的特征是典型的胸部症状发生率较高，较多研究证实了该症状群的存在。Ryan 等[20]确立的典型胸部症状群包括胸部不适、虚弱和肩部、手臂或手部疼痛；Rosenfeld 等[21]研究的典型胸部症状群仅包括胸痛和胸部不适；McSweeney 等[22]研究结果显示，该症状群中超过78%病人存在胸痛或胸部不适，91%病人伴有呼吸急促，并指出该群的病人更年轻；Kim等[23]对342 例ST 段抬高心肌梗死(STEMI)病人的症状群和治疗延迟进行研究，获得的胸部症状群包括胸痛（89.9%）、恶心或呕吐（28.4%）、呼吸困难（24.8%），该群病人平均年龄最高，既往有糖尿病、心绞痛或心肌梗死的比例更高，症状开始至球囊扩张时间超过180 min 的病人比例最高（62.4%）。原因可能为前驱胸部症状间歇性发作容易让病人低估疾病的严重性，从而导致就诊决策延迟[24]。因此，有心血管疾病危险因素的病人，应重视突然出现的胸部症状，尤其是有心绞痛和心肌梗死病史的病人，更应注意胸部症状的变化，警惕发生AMI，及时就医。

1.2 多种症状群 多种症状群的特征为病人的症状数量最多，各个症状的发生率均较高，包括胸部症状和其他症状。McSweeney 等[22]调查了1 270 例女性AMI病人的前驱症状和急性症状，获得的多种症状群包括呼吸急促（91%），胸部疼痛/不适（78%）和12 种其他症状（40%～69%），并且指出在前驱期发生胸部疼痛/不适和呼吸急促症状，在急性期复发的概率很高。Rosenfeld 等[21]将胸部不适、疼痛和压力、呼吸急促构成的多种症状群命名为胸部症状和呼吸急促症状群。Hwang 等[25]对391 例AMI 病人进行研究，多种症状群中代表症状为胸部疼痛/不适和冷汗，该群病人最年轻，急性症状最多，危险因素也较多，如肥胖、吸烟、高血脂。因此，有危险因素的年轻冠心病病人应控制危险因素，降低AMI 的发生率。Hwang 等[26]在另一项针对522 例AMI 病人的调查中，确立的多种症状群包括胸痛（95%）、左肩（90%）或右肩（50%）疼痛、冷汗（61%）和恶心/呕吐（40%），年轻或女性病人更倾向于表现多种症状，可能会导致误诊。Devon 等[27]提取的重症症状负担组与多种症状群类似，包括经典的AMI胸痛、呼吸短促、出汗、恶心和头晕眼花，该群病人较年轻，出现多种症状，难以确定疾病的严重程度，导致决策延迟和治疗延迟。由此可见，多种症状同时存在容易干扰病人的判断，将心脏疾病归因于其他问题，从而导致治疗延迟。

1.3 非典型症状群 非典型症状群的特征为症状种类多但没有发生率高的代表性症状，胸部症状发生率较低或没有胸部症状。Hwang 等[25]在391 例AMI 病人中确立的非典型症状群包括胃肠道症状、胸痛、呼吸急促、虚弱或疲劳，这些症状可能使人困惑，并可能导致将症状归因于胃肠道原因。Hwang 等[26]在522例AMI 病人中探索的非典型症状群中一半病人有呼吸急促、虚弱或疲劳，该群病人年龄较大，女性和糖尿病病人较多，且12 个月内主要心血管事件(MACE)发生率最高。还有一些研究根据群内症状的特征进行命名。Wikman 等[28]对294 例急性冠脉综合征病人进行横断面研究，得到由出汗和呼吸短促等症状组成的呼吸困难症状群。Rosenfeld 等[21]对疑有急性冠脉综合征的病人进行纵向研究，得到由呼吸急促、异常疲乏、头晕眼花和其他低频率症状组成的疲乏症状群。Riegel 等[29]对331 例急性冠脉综合征病人的症状进行聚类分析，确立了由呼吸急促、出汗、恶心、消化不良、恐惧和焦虑构成的压力症状群。有学者进一步对非典型症状群和典型症状群的差异进行分析。Kim 等[23]研究表明，非典型症状群病人的决策时间和发病至球囊扩张时间显著短于典型症状群病人。但严家嫦等[30]研究证实，非典型症状群病人更易发生就诊延迟或被误诊，影响预后，1 年全因死亡率是典型症状群病人的3倍。Hwang 等[25]研究显示，非典型症状群的1 年死亡风险是典型症状群的3.3 倍，并且非典型症状群中老年人和糖尿病病人的比例更高，临床标志物的异常程度也更高。Riegel 等[29]指出，症状表现非典型的急性冠脉综合征病人的2 年死亡率也更高。因此，探索AMI 病人的非典型症状群，研究其内部群体的特征以及与相关指标的关系，提高病人和医护人员对AMI 非典型症状群的认识，有着至关重要的意义。

2 AMI 症状群的测评工具

合适的测评工具对症状群的提取、相关因素的分析以及干预方法的制定有重要意义。根据评估症状的数量可分为单一症状测评工具和多症状测评工具；根据测评工具侧重点不同，可分为针对性测评工具和普适性测评工具。

2.1 针对性测评工具

2.1.1 麦克斯维尼心肌梗死急性和前驱症状调查问卷(McSweeney Acute and Prodromal Myocardial Infarction Symptom Survey，MAPMISS) 由Mc-Sweeney 等[31]学者针对女性AMI 病人设计的急性和前驱症状调查工具，为多症状测评工具，由3 部分构成：①一般资料，评估病人社会人口学资料、合并症、危险因素；②急性症状部分，包括33 个症状（是=1，否=0），每个症状在强度上分为轻度、中度、重度，分别对应1 分、2 分、3 分，急性症状评分是每种症状分数的总和；③前驱症状部分（prodromal symptom，PS），为之前3个月内的前驱症状，包括30 个症状条目（是=1，否=0），每个症状在强度上分为轻度、中度、重度，分别对应1 分、2 分、3 分，在频率上从每月～每天。总前驱症状分数为每个症状的强度和频率的乘积之和。MAPMISS 已被证明具有良好的信效度[31-33]，其中前驱症状评分适用于没有冠心病史且已进行心血管评估的女性，可用于筛查是否有发生心脏事件的风险[31]，也曾被用来预测女性短期内是否会发生心血管事件[34]。2014 年，该问卷由石红玲[35]翻译成中文版，经过跨文化调试，保证翻译后具有良好的信度和效度，并用于研究急性冠脉综合征病人症状的性别差异。2017 年窦金鑫[36]将该量表用于研究急性冠脉综合征病人的症状经历。

2.1.2 西雅图心绞痛量表（Seattle Angina Questionnaire，SAQ） 由Spertus 等[37]设计的针对冠心病病人特异性功能状态的多症状测评工具。SAQ 分为19 个条目，包括五大项，即躯体活动受限程度、心绞痛稳定状态、心绞痛发作频率、治疗满意度、疾病认识程度，评分越高，病人的机体功能状态越好。SAQ 于1996 年被翻译引入中国[38]，2003 年刘淑红[39]对其进行评价，结果显示其信效度、反应度均较好。目前该量表被广泛应用于冠心病病人症状的评估。

2.1.3 疾病感知问卷（Illness Perception Questiormaire Revised，IPQ-R） Moss Morris 在Weinman 等编制的IPQ 基础上修订形成。宋莉等[40]在心肌梗死病人的研究中进行了翻译并修正，形成中文版IPQ-R，并检验其信度和效度，结果显示信效度均较好，其内部一致性系数为0.66～0.92。颜君等[41]再次修订了IPQ-R。该问卷分为症状识别维度、病人对病情及自身的认知和病因估计3 部分。颜君[42]应用该量表测量AMI 病人出院前、出院后第6 周以及出院后第12 周的疾病感知，并进行对比，检验AMI 病人家庭康复干预的效果。

2.1.4 心脏症状调查表(Cardiac Symptom Survey,CSS) Barnason 等设计的用于测评心血管疾病病人心脏症状的多症状测评工具，共10 个症状、40 个条目，由心脏症状评估和心脏症状反应两部分组成，内容效度为0.90～1.00[43]，重测信度为0.92～1.00[44]。该量表较多被用于测评冠状动脉旁路移植术后病人的症状经 历[43，45]。

2.2 普适性测评工具

2.2.1 埃德蒙顿症状评估量表（Edmonton Symptom Assessment Scale，ESAS） 由Bruera 等[46]设计的用于评估病人症状负担的多症状测评工具，有学者将其应用于心血管疾病的症状评估[47]。量表包括9 个条目，每个条目从“无症状”到“非常严重”依次计0～10 分。ESAS 于2015 年被翻译成中文（C-ESAS），其内部一致性系数为0.66～0.72，重测信度系数为0.47～0.92，适合测量中国病人的多维症状[48]。Selina 等用该量表评价心脏病病人的症状负担[49]。

2.2.2 症状记忆评估量表-简表（Memorial Symptom Assessment Scale Short Form，MSAS-SF） 由Chang等[50]对MASA 修订而来，是评价癌症病人症状的多症状测评工具，从症状的有无、困扰程度两个方面评估28 个生理症状，从症状的有无、频率两个方面评估4 个心 理 症 状。MSAS-SF 的Cronbach's α 系 数 为0.76～0.87，重测信度为0.86～0.94[51]。Lokker 等[52]用该量表测量晚期心力衰竭病人。症状患病率和症状负荷的相关性针对性测评工具有利于发现疾病的特有症状特征，普适性测评工具普遍适用于同类疾病，有利于及时发现可能被忽视的症状。目前，没有证据表明哪种量表更优，应根据研究目的不同选择合适的测评工具。

3 AMI 症状群的确定方法

症状群的确定方法取决于是否对症状群结构进行预先设定，常用的方法有预设法和统计法[53]。

3.1 预设法 预设法是研究者根据临床经验或病人症状体验，预先设定几种常见症状组成一个症状集群，再采用症状评估工具或质性访谈方法确立症状群。预设法的优点是可以用来分析症状群纵向的变化，缺点是得到的症状群数量较少，容易漏掉某些可能对病人有重要意义的症状。刘忠淼等[54]通过德尔菲专家函询法，构建AMI 核心症状群，最终筛选出14 个有关AMI核心症状条目，各个条目按照重要程度从高到低依次为胸痛、疲乏、烦躁、心悸、呼吸困难、恐惧、左肩放射痛、焦虑、恶心、呕吐、上腹痛、右肩放射痛、出冷汗、腰背痛。

3.2 统计法 统计法是采用多症状测评工具了解病人的症状，再用统计学方法提取症状群，常用的统计学方法有聚类分析法、因子分析法和主成分分析法等。统计法的优点是提示群内的症状之间可能有相似的病理、生理基础，缺点是不同的统计方法可能导致研究结果的差异。

3.2.1 聚类分析法 聚类分析是探索AMI 症状群较常用的统计学方法，优点是可以用于小样本研究，缺点为分析结果时易受主观因素影响。为了识别AMI 的症状群，Hwang 等[25]在问卷调查的基础上采用潜类聚类分析法确定了AMI 病人3 个症状群，即典型胸部症状群、多种症状群、非典型症状群。McSweeney 等[22]对AMI 女性病人的症状进行聚类分析得出3 个症状群，即疲乏症状群、睡眠障碍症状群和其他多症状群。

3.2.2 因子分析法 因子分析是将联系密切的几个症状归在同一集群的统计方法，可分为验证性因子分析和探索性因子分析。相对于聚类分析，因子分析更适用于指导症状群的管理。Ryan 等[55]在访谈的基础上采用因子分析法确定了AMI 病人4 个症状群，分别为传统症状群、胃肠道症状群、非特异性症状群、传统症状变异群。

3.2.3 主成分分析法 主成分分析是探索性因子分析中经典的提取方法，在症状群的研究中常被单独使用。Martens 等[56]采用主成分分析法提取了AMI 病人的4 个心理症状群，即抑郁情绪、焦虑恐惧、积极情绪和疲惫情绪。

4 AMI 症状群的影响因素

4.1 前因变量 对AMI 症状群前因变量的研究主要涉及年龄、性别、种族等。Ryan 等[20]研究发现，随着年龄的增长，AMI 病人手臂疼痛、出汗、胸痛和恶心呕吐的发生率下降，但晕厥、精神错乱和呼吸困难的发生率升高。Lichtman 等[57]发现，AMI 病人的症状群具有性别差异，女性除了出现胸部症状群，还伴有更多的非胸痛症状，如消化不良、恶心、胃痛等上腹部症状群。McSweeney 等[22]比较了不同种族的女性AMI 病人的症状，发现黑人女性的前驱症状发生更频繁、更强烈，而白人女性症状较少。

4.2 结局变量 与AMI 症状群的结局相关的研究多聚焦于就诊延迟、死亡率、精神健康状况等。Kim 等[23]探索了AMI 症状群和就诊延迟的关系，发现具有压力和多症状的症状群的病人就诊延迟时间会缩短。Hwang 等[25]的研究显示，具有非典型症状群病人的年化死亡率风险较高。Martens 等[56]研究了AMI 病人心理症状群与精神病合并症和健康状况的关系，结果显示，除了抑郁症状外，其他情感成分有助于了解AMI病人的情绪调节。这些症状群与AMI 病人的精神病合并症和健康状况不佳密切相关。

5 总结与展望

国外在研究AMI 症状群的构建、症状的测评及对健康的影响等方面已有一定成果[23-57]，我国研究人员可以借鉴国外的研究经验，引进国外的研究工具，同时应考虑文化差异，尽量减轻由此造成的研究结果的差异。国内关于症状群的研究主要聚焦于癌症和慢性病领域，但是存在研究数量少、研究类型比较局限等问题。关于心血管疾病症状群的研究还处于起步阶段，目前主要集中在心力衰竭症状群的构建、管理、相关因素及干预等方面，AMI 症状群的研究较少[54]。有研究显示，一半AMI 病人不能及时识别早期症状，造成就诊延迟，病死率高[58]；经历症状与预期症状不相符也与更长的就诊延迟时间相关[59]。因此，病人对AMI 症状的早期识别尤其重要。

探索科学的AMI 症状群，设计合理的健康宣教方案，改善公众教育活动，提高公众对AMI 症状的警觉性，增强高危人群自我评估和症状识别的能力，从而促使病人及时就医，缩短AMI 病人就医延迟时间，将是未来研究的发展方向。