基于六气运转辨证论治缺血型脑卒中

张子逸，雷思敏

(陕西中医药大学，陕西 咸阳712046)

脑卒中是以脑部缺血及出血性损伤症状为主要表现的疾病，具有较高的致残率及致死率，主要分为出血性脑卒中和缺血性脑卒中两大类[1]。六气运转辨证取法于《黄帝内经》，天有六气，人秉六气而生，故六气的运转规律即为人体阴阳的运行规律，通过恢复六气运转以治疗各种疾病，是合“道”而行。

1 六气运转辨证

详读《黄帝内经》，可悟人的形成及生老病死规律。夫道生人，道不离人，道以六气运转的形式存在于人体中，维持着人的生命活动。六气者，即厥阴风木之气、少阳相火之气、太阴湿土之气、阳明燥金之气、太阳寒水之气、少阴君火之气[2]。各气因其拥有的能级不同，运行在各自的空间层面里，此空间层面称为经，故有六经。每气又分手足两气，故有十二经气，各气因其拥有的能级不同，运行在各自的空间层里，故又有十二经之说。《道德经》曰：“道之动，反也。”意为道永远处在运动之中，且运动的轨迹是圆周。六气运转就是人体中的“道”，因此，六气也以圆周轨迹循环往复、生生不息地处于运动之中。运动的形式是阴升化阳、阳降化阴，具体叙述如下：足少阴癸水之气生足厥阴乙木之气，足厥阴乙木之气生手厥阴心包之气，手厥阴心包之气生手少阴君火之气，手少阴君火之气生手少阳相火之气，手少阳相火之气生足少阳甲木之气，足少阳甲木之气受手太阴辛金之气的压迫而下降，足少阳甲木之气又生手阳明庚金之气，手阳明庚金之气生足阳明戊土之气，足阳明戊土之气生手太阳丙火之气，手太阳丙火之气生足太阳壬水之气，足太阳壬水之气生足少阴癸水之气[3]。此一周为阴升化阳、阳降化阴，需时六日。在这一周内，后天足太阴己土之气生手太阴辛金之气，对六气运转起着推动和补充能量的作用。交点在足少阴癸水之气，故脾为后天，肾为先天。

六气运转辨证，非六经辨证之形而上学，更非八纲辨证、卫气营血辨证之泛而不深、狭而不全，也非金元四家之偏而执拗。笔者认为，六气运转直透生命实质，直析疾病本源，祛其病因，复其运转，实为治病之真法也。

2 脑卒中的中医病名

脑卒中即中医学之中风，最早载于《素问·生气通天论》，名为“煎厥”。《素问·生气通天论》曰：“阳气者，烦劳则张，精绝，辟积于夏，使人煎厥。目盲不可以视，耳闭不可以听，溃溃乎若坏都，汩汩乎不可止。”人体如果过度烦劳，阳气就会亢奋外越，阴精就会逐渐衰弱。久而久之，阳气就会更加旺盛，阴精会更加衰竭。若到了夏季，内外相合，就会加剧阳气上冲，最终发生煎厥，导致眼睛不可视，耳朵不可听，使病情急剧加重。

煎厥的六气运转状态为：烦者，生活窘迫，境遇不顺，故而忧思烦恼，此伤脾也，脾伤则足太阴己土之气不及也，因己土之气生辛金之气，故己土之气不及则辛金之气不及也。辛金不及，则处从革状态而不降，不降之虞有二，其一为金不化水，此则癸水失去源泉也；其二为不能压制相火下降，此相火上郁之由来也。而窘迫之人必劳，劳则伤气，气之源在脾，此则太阴己土之气更虚也，劳则汗，汗出伤精，使癸水之气更虚也。足少阴癸水之气不及，必致足厥阴乙木之气因阴虚而自焚，焚则肝火旺盛，上火旺而下水竭，此则上阳不降、下阴不升，六气运转滞而不行。若遇火热之夏天，内外相合，血液在只升不降之气的推动下，必致煎厥。煎厥者，犹如水沸，升而不降，如此则脑内出血，中风病成也。

3 缺血性脑卒中的病机分类

3.1 气虚 虽血可生气，但毕竟气为血帅。血的运行必须依靠气的推动。脑在上部，能将血液推向头部的气是六气运转中阴升化阳之气。在六气中，运行方向向上的气，就是阴升化阳之气，具体有足少阴癸水之气(原始动力之气，又称元气)、足厥阴乙木之气、手厥阴心包之气、手少阴君火之气、手少阳相火之气及足太阴己土之气，其中足太阴己土之气为后天之气，足少阴癸水之气为先天之气。当诸多上行之气中的任意一气不及时，均会造成推动力下降，形成脑部缺血。由此可知，临床上可见的缺血性脑卒中证型有元气不及型(又分为元阴不及和元阳不及)、肝气不升型、心包之气虚弱型、相火不足型及脾气虚衰型。

3.2 肝失疏泄 肝藏血，主疏泄。肝疏泄失司后，其促进血液与津液运行输布的功能下降，久之则肝血瘀滞，流动不畅。再者，肝失疏泄导致气机不畅，气为血帅，气机运行失常则对血液的推动力减弱，血不能上供于脑，导致大脑缺氧、缺血。这是脑卒中的主要原因。那么，何以肝失疏泄?缘其肝气郁结；何以肝气郁结?缘其后天脾气不足或先天元气不足。

后天脾气不足。土虚则木乘，一方面克制脾脏，削弱太阴脾气的产生，阻碍太阴脾气运化，导致未彻底消化分解的水谷精微物质被吸收进入血液，形成最初的血液垃圾；另一方面导致肝气郁结，肝的疏泄功能不仅表现在血液的运行及情志的调畅等方面，还表现在促进胆汁的分泌排泄上。肝气郁结，疏泄功能下降，导致胆汁分泌减少，从而影响对饮食水谷的消化与吸收，可能会导致一部分未分解的膏脂进入血液中，引起血脂升高。因此，降脂的根本方法是解除土虚木乘的脏腑关系，只要脾气健旺，肝气条达，肝对血液的过滤功能增强，便不会有高脂血症出现，中风的发生率也会降低。

先天元气不足。元气即肾气，分元阴和元阳两种，两者相辅相成，相互依存。在六气运转中，元气的强弱直接决定足厥阴乙木之气(肝气)的强弱和性质，肾气不足则肝气不足，有时还会导致肝气下陷，这些均会影响肝脏的疏泄功能。而且，先天元气和后天己土之气之间的关系直接影响着人体的水液代谢，当水液代谢超量时，就会出现高黏血症，血液黏稠度升高会减缓血液流动，从而出现高血压和脑缺血症状。

3.3 外邪闭阻 主要为寒邪、燥邪、湿邪闭阻经络。寒邪能使血脉凝涩、收缩，湿邪黏腻可减缓血液运行，燥邪会加剧血液黏稠度高的情况。

(1)寒邪 内伤阳虚，外不抗寒，寒邪则入里。内伤何以会阳虚?其一，先天肾阳不足，多因先天发育不良、消瘦、畏寒，寒邪入侵，经脉收缩，血流不畅，久之会出现缺血性脑卒中。其二，后天保养不慎，房事频繁，直接损耗肾阳，导致外寒入侵；或忧思过多，饮食不规律，损伤脾胃，由于太阴脾气不足，处在卑监状态，引起太阴肺气不足，处在从革状态，导致相火不降，不能入于少阴癸水之中，使少阴癸水处在涸流状态，形成元阳不足，导致寒邪入侵。

(2)燥邪 当人体津亏阴虚时，抗燥能力减弱。此时，燥邪必然侵犯人体，加剧津亏和阴虚的程度。津亏阴虚必然导致高黏血症出现，《黄帝内经》称其为血枯。可是，人体何以会津亏阴虚?首先，人体中的真水就是癸水，癸水靠太阴辛金之气下行化生，此为金化水，当辛金之气处于从革状态而不能下行时，癸水就会乏源，则真阴不足，也就是阴虚状态；其次，辛金之气何以不能下行?缘其不足，何以不足?缘其太阴己土之气不足，土虚必不治水，排尿过多，自然津亏。

(3)湿邪 《黄帝内经》曰：“诸湿肿满，皆属于脾。”说明无论是内湿还是外湿，在身体中的存留均取决于太阴己土之气的运化。因为，太阴己土之气和少阴癸水之气的关系决定水液的代谢情况。两者之间平衡，则水液代谢正常；两者之间偏颇，或土强水弱，或水强土弱，都不利于水液代谢。水液代谢失常，湿邪就会侵入机体，并存留于经络之中，阻碍气血运行，影响血液流动，出现肿胀、疼痛症状，久之会发生中风。

4 病案举例

患者，女，55岁，2018年5月15日初诊。主诉：左侧肢体活动不灵半年余。半年前，患者突然出现口眼斜，偏身麻木，行走不便。于外院诊断为脑梗死、高脂血症。血液流变学检查示血液黏稠。住院时行活血化瘀法治疗(具体不详)，效果不佳，后又行针灸、口服汤药治疗，疗效甚微。刻诊见：口眼斜，左半身麻木，行走不灵，头昏胀，眠差，纳差，腹胀，大便黏腻，小便可，舌质淡，舌尖红，苔白腻，脾脉浮大，肾脉虚，肝脉弦数，肺脉浮虚。血压：140/90 mm Hg(1 mm Hg＝0.133 kPa)。治法：健脾疏肝，平肝降火，益气利水，活血化瘀。方药：四君子汤、小柴胡汤、六味地黄汤联合大黄虫汤加减。处方：党参片、白术、茯苓、姜半夏、姜黄、玄参、川芎、丹参、白芍各15 g，太子参、柴胡、黄芩片、红花、僵蚕、地龙各10 g，白豆蔻8 g，血竭5 g，水蛭3 g，牡蛎30 g(先煎)。5剂，水煎取400 mL，分早晚温服，每日1剂。服药5剂见效，继服月余，口眼恢复正常，血压正常，行动基本正常，肢体不再麻木，睡眠安然，基本痊愈。