浅析中医药治疗糖尿病神经源性膀胱

代彩伶，胡素颖

(安徽中医药大学附属芜湖市中医医院专硕培养基地，安徽 芜湖241000)

糖尿病神经源性膀胱(diabetic neurogenic bladder，DNB)是由于支配膀胱的中枢神经或周围神经病变导致的膀胱排尿功能障碍。患者初期症状不明显，但随着病情发展会出现排尿频率改变、排尿不能自主等症状，最后危及肾脏。该病在糖尿病并发症中发病率为25%～85%，与糖尿病是否合并周围神经病变有密切关系，而与患者的性别及年龄无明显关系[1]。

1 现代医学对DNB的研究

目前该病发病机制尚不明确，与长期未控制的高糖状态、氧化应激、代谢紊乱、神经营养因子缺乏等多种原因有关[2]。中枢神经系统与周围神经系统通过神经控制逼尿肌的收缩与松弛，从而使膀胱正常储尿与排尿[3]；在长期高糖环境下，尿道上皮、膀胱黏膜、逼尿肌层、血管或自主神经发生病变，均可导致膀胱功能受损[4]。该病主要治疗措施是药物与非药物治疗，药物治疗有降糖降脂、营养神经等方法，非药物治疗有应用人脐带间充质干细胞、膀胱造瘘术、膀胱功能训练及电刺激相关神经等。

2 中医药对DNB的认识

《三消论》谓：“夫消渴者，多变聋盲疮癣痤痱之类……或热甚而膀胱怫郁，不能渗泄，水液妄行而面上肿也。”可知在古代即有消渴及其变症的记载，并诱发眼病、水肿、坏疽、膀胱病等。现代中医根据DNB症状将其归于“癃闭”，又称为“闭癃”“淋涩”，由消渴长期失治而成，正如《金匮要略》所载：“男子消渴……此下寒上热，下寒则善溲，上热则善饮。饮一溲一，是溺多而精少也，则犹可治。渴欲饮水，小便不利者，是消淋之兼病者也。”现代中医学家认为该病可分为早期(代偿阶段)、中期(失代偿期)、晚期(终末阶段)，代偿阶段可无尿路症状出现，失代偿期可有尿失禁、尿路感染和尿潴留，终末阶段可发生肾毒性损坏[5]。因此，应依据临床症状辨明分期和脏腑病变，进行辨证论治，以免疾病延怠。

《四圣心源》载：“水之能藏，赖戊土之降……木之能泄，赖己土之升……脾陷而木不能泄，是以闭癃。”所以该病与肝、脾、肺、肾等脏腑相关。肝为风木之脏，具有升发、疏通作用，可通调三焦气机，通过鼓动脾之运化水湿、肺之散布水津、肾之蒸化水液，使机体气机平衡协调。肾为壬水之脏，输布水精，分清泌浊，主司尿液开合，使水液下传膀胱。故对于DNB的治疗可从肝、肾论治。

3 中医药治疗DNB

3.1 中药内治法 吴深涛主任医师认为该病以肝郁气滞、寒凝血瘀为本，以湿热为标，予以四磨汤合少腹逐瘀汤加减，处方：乌药12g，沉香7g，炒槟榔10g，陈皮10g，白芍30g，甘草片10g，小茴香7g，肉桂5g，炮姜10g，赤芍25g，白花蛇舌草20g，重楼20g，淡竹叶10g，生薏苡仁20g，4剂，水煎服，患者尿频、尿急症状明显好转[6]。仝小林认为该病可因气而发，肝气郁滞，病久气郁及血，水瘀交结，壅遏于膀胱，予以自拟中药，处方：黄芪30g，桂枝9g，橘核15g，荔枝核15g，沉香粉3g，葶苈子30g，淡竹叶15g，生大黄3g，琥珀粉3g，14剂，水煎服，患者排尿感恢复正常[7]。邵长君[8]认为该病以肝肾虚寒为本，以寒凝气滞、水饮内停为标，予以加味暖肝煎，处方：肉桂15g，小茴香9g，乌药30g，威灵仙12g，当归9g，枸杞子15g，黄芪20g，白术15g，茯苓15g，升麻9g，泽泻20g，葶苈子9g，28剂，水煎服，患者症状较前好转。罗军辉等[9]认为该病病因为消渴日久，病久及肾，造成阴损及阳，肾阳衰惫，气化不及州都，给予滋肾通关丸合济生肾气丸，处方：熟地黄15g，山萸肉12g，山药15g，茯苓15g，牡丹皮10g，泽泻15g，车前子20g，牛膝10g，炮附片10g(先煎)，肉桂10g，黄柏10g，知母10g，7剂，水煎服，患者排尿通畅。

3.2 中医外治法

(1)穴位贴敷 李银娣等[10]将益气温阳方[熟地黄30g，黄芪30g，肉桂15g，山萸肉15g，怀牛膝15g，炮附片15g(先煎)，车前子15g，泽泻15g]贴敷于中极、气海、关元、肾俞及膀胱俞，3周后患者B超显示膀胱残余尿量减少。李贺赟[11]将益气温阳方(组成同上)贴敷于中极、关元、气海、肾俞、膀胱俞，30d后患者临床症状明显好转。

(2)针法 王尊状[12]应用针灸治疗DNB患者32例，主穴取石门、中极、委阳、委中，配以阴谷直刺，得气后留针30min，每10min行针1次，提插补泻，每日1次，10d为1个疗程，2个疗程后总有效率为84.4%。秦文[13]采用针刺配合温灸治疗DNB患者58例，针刺主穴取关元、中极、水道、阴陵泉、三阴交等，肝郁加太冲，血瘀加血海，肾虚加太溪，针刺后接电针，同时用艾炷温灸关元、中极、水道，总有效率为86.67%。

(3)灸法 徐元芳[14]采用温灸(关元、气海、中极、肾俞、膀胱俞)联合西医治疗DNB患者32例，每日1次，每次治疗30min，疗程4周，临床疗效明显优于单纯应用西医治疗的对照组。王文学等[15]采用艾灸(秩边、气海、关元、肾俞、脾俞、三焦俞)联合西医治疗DNB患者36例，早晚各1次，第1次取仰卧位，第2次取俯卧位，每次30min，疗程为2周，疗效显著优于单纯应用西医治疗的对照组。

(4)其他治法 常名空等[16]应用揿针(肾俞、太溪、关元、气海、中极)联合督脉灸治疗DNB患者30例，隔日1次，每次治疗30min，治疗2周后，疗效优于应用甲钴胺治疗的对照组。李育静[17]应用穴位贴敷(气海、八髎、关元)联合间接性导尿治疗DNB患者46例，每次4～6h，每日1次，治疗2周后，疗效优于采用导尿治疗的对照组。

4 讨论

4.1 从肝论治

(1)肝与五行相关 《金匮悬解》载：“厥阴风木之气，性主疏泄，泄而不藏，津液失亡，则为消渴，泄而不通，川渎瘀塞，则为癃淋。”表明肝气疏泄不通，则气机升降失调，水津循行障碍，致脾失于运化，脾病则水湿不化；肺为娇脏，他脏病变，常波及肺，导致水道不能下疏，尿液不能排出。故肝和能调畅脏腑，肝病则欺凌他脏，易犯脾、肾、心、肺，导致水津不能灌溉周身，水路闭塞不通。即《四圣心源》中云：“风木者，五脏之贼，百病之长。凡病之起，无不因于木气之郁。”

(2)肝与情志相关 肝疏泄功能与情志关系密切，情志不调易生郁病。气能行津载津，久郁引发气滞津停，津不畅亦加重郁气，病久则会生瘀，瘀血阻滞膀胱。血为气之母，肝气条达，血液才能通畅，气滞则血行不畅，不能濡润膀胱。除情志失调外，肝气虚弱所致气虚无力，因虚而滞，或因久卧及活动较少导致的气滞，均可引起上述病证。

(3)肝与经络相关 足厥阴肝经起始于足，行至膝内侧，进入阴毛，环绕阴器，后络于膀胱。若感受寒邪，则为阴邪，易凝滞伤阳，侵袭人体肝脉，下注于膀胱，导致气血阻塞，州府失于滋养，发为癃闭。若气郁而化火，又外感湿邪，或内蕴湿热，致湿邪循经下移膀胱，从而引起尿道不利，最后发为癃闭。

从肝脏发病看，外感风寒湿邪、内伤情志皆可发病，治疗时主要以理气解郁为主，兼顾化瘀、祛湿等。

4.2 从肾论治

(1)肾与膀胱相表里 《四圣心源》曰：“膀胱为太阳寒水之府，少阳相火随太阳而下行，络膀胱而约下焦，实则闭癃，虚则遗溺。”尿液的排泄需要肾气与膀胱之气的相互协调。气由肾精所化，有推动、温煦的作用，能促进机体正常运转，气虚则膀胱排尿无力。消渴病晚期可累及命门，在命门火衰的基础上感受外邪、内伤饮食、情志不遂，可引起他脏功能失调，又会累及州府，致水路不通。消渴病日久延及肾，使阴阳俱虚。各脏腑的阴阳平衡，赖于肾气、肾阴及肾阳的资助作用。肾阳为阳气之本，阳盛则机体功能活动得以进行，阳虚则脏腑功能减退。肾阴为阴气之源，滋养全身形体官窍，阴亏则津液不得化，膀胱不得滋养。

(2)肾与经络相关 足少阴肾经属肾络膀胱主里，足太阳膀胱经属膀胱络肾主表。肾为作强之官，主藏精气；膀胱为州都之官，负责尿液的储存与排出，因此尿液的排出由肾的气化和膀胱的固摄共同作用。肾与膀胱相表里，一方病变时会影响另一方。因此，肾脏病变可引起膀胱排尿次数的变化。而膀胱经统领人体阳气，是一身之表，外邪侵袭，膀胱经先受，再循经传入肾经，所以膀胱经受损也会加重肾经损害，肾经受损又会影响膀胱功能。

(3)肾与肝相关 《医宗必读》载：“东方之木，无虚不可补，补肾即所以补肝；北方之水，无实不可泻，泻肝即所以泻肾。”肝肾相生同源，相互滋养制约。肾阴滋养肝阴，共同制约肝阳，肾阳资生肝阳，共同温煦肝脉。若肾阴虚则肝阴虚，阴不制阳，阳气亢奋，则肝气过逆，表现为排尿时间的改变。若肾阳虚则肝阳虚，阳不制阴，阴寒内盛，则肝脉凝滞，表现为排尿次数变化。

从肾脏论治，主要责之肾阴、肾阳，以补益为主，治以温肾阳、滋肾阴，兼除瘀、化湿、祛邪。

综上所述，肝、肾病变均会导致膀胱疾病，并累及其他脏腑病变，也会合并血瘀、湿热、气滞等致病因素，治疗需辨别标本，明确兼治，兼顾祛瘀、化湿、理气等。