芪归通络汤联合Ilizarov技术胫骨横向骨搬移术治疗糖尿病足的临床观察

王建波

(山西省榆社县中医院，山西 晋中031899)

糖尿病足是糖尿病慢性并发症之一，发病率也随着糖尿病发病率的升高而上升，若不及时治疗，糖尿病足可进一步加重，甚至导致截肢，严重影响患者的生活质量[1]。目前治疗糖尿病足的主要方法是局部清创、换药、植皮、皮瓣移植修复外科手术治疗，但远期保肢率不高。基于张力-应力法则理论的Ilizarov技术胫骨横向骨搬移术治疗糖尿病足效果显著，降低了截肢率[2]。近年来，中药研究和中药现代化不断深入，在糖尿病足的治疗中发挥着巨大优势。本研究旨在探讨芪归通络汤联合Ilizarov技术胫骨横向骨搬移术治疗糖尿病足的临床疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2016年1月至2019年11月榆社县中医院收治的糖尿病足患者70例，按照随机数字表法分为对照组和联合组，每组35例。对照组男21例，女14例；年龄42～73岁，平均(56.73±12.36)岁；病程9～16个月，平均(12.34±2.21)个月；Wagner分级：2级8例，3级22例，4级5例。联合组男19例，女16例；年龄43～74岁，平均(56.12±11.79)岁；病程8～15个月，平均(11.67±1.83)个月；Wagner分级：2级9例，3级20例，4级6例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 ①西医诊断标准。糖尿病下肢血管病变：临床表现为下肢缺血；诊断为糖尿病；辅助检查结果显示下肢血管病变。糖尿病周围神经病变(符合以下2项即可诊断)：尼龙丝检查显示足部感觉消失或减退，踝反射消失，振动觉异常，温度觉异常，神经传导速度至少2项减慢[3]。②中医脱疽气阴两虚、脉络痹阻证的辨证标准。主症：患肢麻木、疼痛，遇热加重，夜间加重；间歇性跛行，足部暗红或见紫斑，或静息痛；足背动脉波动消失。次症：舌质紫暗或有瘀斑，舌苔薄白，脉沉或细涩[4]。

1.3 纳入标准 符合上述诊断标准；患足均为单侧；年龄40～75岁；Wagner分级为2～4级；动脉B超显示腘动脉血流通畅；签署知情同意书。

1.4 排除标准 溃疡累及踝关节以上者；肝肾功能不全者；合并免疫或血液系统疾病者；严重药物过敏者；临床资料缺失者。

2 治疗方法

2.1 对照组 采用Ilizarov技术胫骨横向骨搬移术和常规基础治疗。①常规基础治疗：包括稳定血糖，应用抗生素抗感染、改善微循环等全身治疗，以及清创、切开引流等局部治疗。②Ilizarov技术胫骨横向骨搬移术。A.术前：行下肢血管造影检查，确认血管通畅无堵塞，经抗生素治疗后，术前溃疡疮面分泌物细菌培养呈阴性，必要时对疮面采取清创、植入VSD负压吸引。B.术中：麻醉方式选择硬腰联合麻醉，协助患者处于仰卧位，待麻醉生效后，在患者胫骨中部划一个长12～15cm的切口，分离皮下组织，切开、剥离胫骨内侧骨膜，于患者胫骨中1/3内侧做一个长10cm、宽2cm的窗口标记，作为胫骨搬移骨窗的移动范围。在骨窗内植入2枚搬移外固定针(直径2mm)移动骨块，为使骨瓣达到可移动的效果，利用摆锯和钻头分离骨搬移骨块。采用0.9%氯化钠注射液冲洗进行降温，注意操作过程中避免损伤骨髓，分别于骨窗近、末端胫骨内侧各植入2枚外固定克氏针(直径4mm)，按标准组装胫骨搬移架，保证其稳定性良好，再次确认骨搬移的方向，逐层关闭、缝合，手术切口采用敷料覆盖、包扎。C.术后：预防性应用抗生素，稳定血糖。术后第5日按计划进行胫骨横向骨搬移，先向外搬移，每日搬移1mm，分4次完成；14d后复查X线片，维持3d后按照上述相同方法每日向内搬移1mm，分4次完成，维持14d。6～8周后复查X线片，显示骨折线模糊、骨痂形成后，拆除外固定架，术后采用酒精纱布缠绕针眼缝合处，预防感染。

2.2 联合组 在对照组治疗基础上联合芪归通络汤治疗。方药组成：黄芪60g，姜黄、当归、葛根、玄参、天花粉各15g，怀牛膝、桂枝各12g，地龙、赤芍、甘草片各10g。每日1剂，术后1周开始服用，共治疗3个月。

3 疗效观察

3.1 观察指标 ①中医证候积分：治疗前后让患者填写本院自制糖尿病足中医证候积分表，主症(患肢麻木疼痛、间歇性跛行、足背动脉波动消失)由轻到重依次赋值0、2、4、6分，次症(舌质紫暗或有瘀斑，舌苔薄白，脉沉或细涩)由轻到重依次赋值0、1、2、3分，总分为主症积分和次症积分之和。②足背动脉内径、血流量：治疗前后采用彩色多普勒超声检测仪(徐州市凯尔医学仪器有限公司，C80)检测，探头频率设置为7.5～12.0mHz。

3.2 疗效评定标准 显效：患足相关症状消失，溃疡疮面愈合＞50%，皮肤颜色恢复正常；好转：患足相关症状基本缓解，溃疡疮面愈合20%～50%，分泌物减少，有部分肉芽组织显露，皮肤颜色红润；无效：患足相关症状未好转，坏疽面积扩大，或患足溃疡疮面愈合＜20%[5]。总有效率＝(显效例数＋好转例数)/总例数×100%。

3.3 统计学方法 采用SPSS22.0统计软件处理数据。计数资料以例(%)表示，采用χ2检验；计量资料以均数±标准差(±s)表示，采用t检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

3.4 结果

(1)中医证候积分比较 治疗前，两组患者中医证候积分比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗后，两组患者中医证候积分均下降(P＜0.05)，且联合组下降幅度大于对照组(P＜0.05)。见表1。

表1 两组糖尿病足患者治疗前后中医证候积分比较(分，±s)

表1 两组糖尿病足患者治疗前后中医证候积分比较(分，±s)

注：与本组治疗前比较，△P＜0.05；与对照组治疗后比较，▲P＜0.05。

组别 例数 治疗前 治疗后联合组 35 17.13±3.46 6.67±0.49△▲对照组 35 16.84±3.62 10.47±2.36△

(2)足背动脉内径与血流量比较 治疗前，两组患者足背动脉内径与血流量比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)；治疗后，两组患者足背动脉内径与血流量均较治疗前改善(P＜0.05)，且联合组改善程度优于对照组(P＜0.05)。见表2。

表2 两组糖尿病足患者治疗前后足背动脉内径与血流量比较(±s)

表2 两组糖尿病足患者治疗前后足背动脉内径与血流量比较(±s)

注：与本组治疗前比较，△P＜0.05；与对照组治疗后比较，▲P＜0.05。

足背动脉内径(cm)血流量(mL)组别 例数治疗前 治疗后 治疗前 治疗后联合组 35 0.17±0.050.23±0.03△▲ 42.32±6.7349.48±8.62△▲对照组 35 0.16±0.040.19±0.02△ 42.06±7.1245.65±9.56△

(3)临床疗效比较 联合组总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组糖尿病足患者临床疗效比较(例)

4 讨论

糖尿病足是由糖代谢紊乱合并周围神经病变引起的下肢感染、溃疡或伴随深部组织的破坏。目前临床采用内外综合方法治疗糖尿病足，但普遍截肢率越高，预后较差，显著降低了患者的生活质量[6]。本文采用芪归通络汤联合Ilizarov技术胫骨横向骨搬移术治疗糖尿病足，获得良好效果。

Ilizarov技术是骨科专家ILIZAROV基于张力-应力法则提出的，该法则指出缓慢的牵拉可使生物组织产生一定的张力，刺激组织的再生和新陈代谢的活跃。将这一理论应用于胫骨横向骨搬移术，在缓慢持续的张力性牵拉作用下，可使新生血管与微循环得到重建，从而达到改善患肢缺血、缺氧状态，促进疮面愈合的作用[7]。

糖尿病足归于中医“脱疽”范畴，基本病因病机为本虚标实，虚实夹杂。消渴久病，气阴两虚，脏腑气机失调，从而气血不畅、脉络瘀滞、筋骨失养。本研究中患者皆处于脱疽初期，以气血亏虚为主，夹杂血瘀，治疗以行气活血、温经通络、化瘀止痛为原则[8]，选择芪归通络汤方治疗。方中黄芪主扶正益气、利尿消肿，当归补血活血，怀牛膝补肝肾、强筋骨，赤芍、玄参清热凉血、散瘀止痛，姜黄、桂枝温通经脉，天花粉、葛根清热润燥、改善血液循环，地龙逐瘀通络，甘草调和诸药。全方具有益气活血、活血通络、散瘀止痛的效果。现代药理学研究表明，黄芪可通过下调血管内皮细胞表面黏附分子的表达，在白细胞与内皮细胞之间发挥抗黏附作用，同时黄芪还具有抗炎作用，能促进糖尿病足溃疡的愈合，一定程度上避免了截肢的可能[9]。当归中的阿魏酸成分可抑制血小板凝聚，降低红细胞凝血功能，也可保护血管内膜，多糖成分可促进造血祖细胞和造血干细胞分化，促进红细胞造血[10]。安宁等[11]研究结果表明，芪归通络汤内服结合中药熏洗可提升糖尿病足患者生活质量。吴静华[12]研究发现，采用芪归通络汤联合糖尿病足外洗方治疗糖尿病足，在改善足背动脉血流动力学方面疗效优于常规治疗。本研究结果显示，联合组总有效率明显高于对照组(P＜0.05)，治疗后联合组中医证候积分下降幅度大于对照组(P＜0.05)，足背动脉内径与血流量改善程度优于对照组(P＜0.05)。

综上所述，芪归通络汤联合Ilizarov技术胫骨横向骨搬移术治疗糖尿病足效果明显，能促进患者足背动脉血液循环，改善临床症状，值得临床推广。