开窗式甲活瓣手术治疗甲下良性肿瘤的临床效果

王斌，许丹丹，瞿伟

(河南大学淮河医院 皮肤科，河南 开封 475000)

甲肿瘤种类繁多、发病率低[1-2]，而甲下良性肿瘤的发病率更低，其中血管瘤最为常见[2-4]，可发生于身体各部位，常见于手指端。由于甲局部组织解剖和生理特征，甲肿瘤的发生、发展与身体其他部位肿瘤有所不同。根据发生部位不同，临床表现多样，可发生于甲皱襞、甲侧襞、甲板、甲母质、甲床等部位，临床表现可有不同程度的甲板肥厚，甲板上抬，甲分离，甲弯曲度改变，甲板表面可平整、粗糙，亦可有部分缺损及缺失，可出现甲下出血，亦可有不同程度的疼痛。目前治疗手段较多，如激光、手术等，其中以拔甲术应用最为广泛。但其缺点也十分明显，主要是疼痛，嵌甲，手术时间长，创伤大，护理困难，术后局部明显炎症反应，渗出多，愈合时间长，影响美观以及指(趾)运动。甲有一定的生物功能，包括保护指(趾)端，拿捏细小物体，同时具有美观性，在治疗甲肿瘤的同时要尽量保留甲的生物功能。因此，探索提高甲肿瘤的治愈方法，减小创伤性，降低并发症复发率，肿瘤彻底切除，痛苦小，美观的新术式一直是研究的方向与热点。开窗式甲活瓣手术治疗可以保留正常甲床，对甲板及甲床破坏小，创伤性小，术后渗出少，恢复快。本研究采用开窗式甲活瓣手术治疗 26例甲下良性肿瘤，探讨其临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究纳入2010年1月至2017年12月在河南大学淮河医院皮肤科就诊，经病理证实为甲下良性肿物的26例患者，均接受开窗式甲活瓣手术治疗。其中男4例，女22例；年龄为17～57岁，平均(35.2±10.6)岁；病程为2个月～3 a，平均(1.2±0.7)a；生长部位均为单部位发病，手部19例，足部7例，其中拇指甲下4例，其余四指甲下15例，足趾7例，发生于甲中部22例，甲弧影处4例；肿瘤大小为2～5.5 mm。既往治疗情况：理疗24例，服镇痛药18例，中药治疗5例。临床表现为甲下局部触痛，为间歇性、慢性、阵发性烧灼样或针扎样剧痛。7例为隐痛，但遇冷热刺激疼痛剧烈。24例患者甲板下可见局部深浅不等青蓝紫色或淡蓝色斑点，13例指甲局部有不同程度变形隆起改变。所有患者X线片表现未见骨密度改变。排除标准：(1)血管炎、糖尿病、肝肾衰竭及其他可导致肢端血供异常的疾病；(2)长期服用阿司匹林、氯吡格雷等；(3)长期使用激素；(4)感染性甲部疾病；(5)甲板已经明显破坏；(6)怀疑甲下恶性肿瘤。治疗前充分告知治疗风险及预后，患者签署知情同意书。

1.2 治疗方法术前完善相关基本检查，包括血常规、输血前四项及凝血功能检查，患指(趾)X线片，向患者介绍手术方法、手术时间及并发症。术前先评估肿瘤直径范围，后使用无菌记号笔或美兰准确标记肿瘤部位，采用20 g·L-1利多卡因进行指(趾)根神经阻滞麻醉，为减少及避免术中出血，保持术野清晰，麻醉起效后使用橡皮条止血带指(趾)根部环扎止血。以术前标记点为中心，采用甲开窗法，术前评估肿瘤大小，做“门”型切口。术中再次评估肿物周缘范围，在指(趾)根侧留甲瓣蒂部，若瘤体靠近侧缘，以同侧为近端，在同侧缘留甲瓣蒂部，在甲板远端与外侧距肿物周缘外2 mm做切口，占甲板的1/4～1/2，必要时可切开甲根或肿瘤同侧缘皮肤2～5 mm，在近侧端翻开甲瓣，形成甲开窗式活瓣。

充分暴露甲床，在显微镜下仔细分离，纵行切开、掀起甲床，暴露紫色、灰色或肤色瘤体组织，注意术中对正常甲床组织的保护，避免切入过深刺入瘤体，沿包膜外以刀片或显微剪仔细锐性分离瘤体及包膜，完整切除瘤体组织。术中注意操作轻柔，防止包膜破裂，瘤体去除不完整，生理盐水冲洗伤口创面。将甲床复位，不必缝合，复位掀开的甲活瓣，以5-0或6-0缝线缝合固定1～2针。术毕松止血带，凡士林纱布覆盖，无菌纱布弹力绷带加压包扎，注意指端血供情况。术后瘤体送组织病理检查。术后第3天随访换药，后根据伤口愈合情况隔日或隔数日换药，14 d拆线，拆除敷料。

1.3 观察指标术后1、2周创面红肿、疼痛、甲血供、渗液量以及有无感染，术后伤口愈合时间，术后3、6个月以及更长时间疼痛、甲板生长及复发情况，术后患者对甲恢复的满意度。

2 结果

术后病理结果显示26例患者切除肿物中血管球瘤23例，纤维血管瘤3例，血管球瘤占88.46%。所有患者术后2 d指(趾)端疼痛消失，前3 d有少量渗出液，1周切口稍有红肿，无感染发生，甲供血良好，未见指端苍白，甲床与切口愈合良好，切口Ⅰ期愈合。术后2周切口红肿消失，无疼痛，无渗出液，无感染发生。术后伤口愈合时间为7～15 d，患者术后获得3～24个月电话随访，原瘤体部位未诱发疼痛，无复发或新发肿瘤，新生甲板光滑，无纵沟及变形。患者对术后恢复情况满意。

3 讨论

甲下肿瘤发生率较低[1]，由于发生和发展要依托、受限于甲局部解剖和生理特点，形成了其特征性，以区别发生于身体其他部位的肿瘤。甲下肿瘤发病率低，种类繁多，临床表现存在差异，通常诊断困难，误诊率高，表现有持续炎症、出血及甲分离，需要尽快做活体组织病理检查，以明确诊断。本文涉及到的患者临床上有青紫色斑点，部分局部隆起，且有疼痛或压痛，考虑甲下血管球瘤。严重时疼痛会影响运动，故需手术治疗。目前公认的有效治疗方法是手术彻底切除肿瘤及其包膜[5-7]。以往手术将指(趾)甲拔除，但由于拔甲术后的疼痛剧烈，且持续时间长；甲床裸露不易愈合，新甲不规则生长；拔甲后由于局部炎症较明显，甲生长速度慢；甲床缺失导致部分指 (趾)骨外露，感染发生率高；拔甲后甲板对甲床的压力缺失，可能会形成远端嵌甲[7-10]。拔甲术后出现远端嵌甲，疼痛明显，反复感染，甲修复不良，最终仍需手术解除。开窗式甲活瓣手术切除甲下肿瘤可减少甚至避免上述并发症。

本研究采用开窗式甲活瓣手术切除甲下肿瘤，术野暴露良好，同时应用显微技术能完整切除肿瘤与包膜，减少复发。术中甲床复位，甲活瓣原位缝合，既能减少创面暴露，减少感染概率，又能保护甲床，促进甲床快速愈合，并能引导新甲良好地生长。术中创面小、暴露小、渗出液少、创面干燥均可降低感染发生率。本研究病例均未发生感染，说明开窗式甲活瓣手术能降低感染率。同时由于术中甲板复位，保护了创面，避免了创面与辅料的直接接触及辅料与切口的粘连。本研究中患者术后2 d疼痛均消失，与术中对甲床以及甲下皮破坏小，恢复快有关，同时术中减少了辅料对切口的摩擦，亦可以减轻疼痛。术后病理结果显示88.5%为血管球瘤，11.5%为纤维血管瘤，且患者均有疼痛和压痛，其中24例患者甲板下可见青紫色斑点，13例指甲局部稍有隆起改变，提示临床上疼痛甲下肿瘤不仅仅是血管球瘤，应考虑其他疾病的可能。本研究仅对良性甲下肿瘤且甲床没有明显损害的患者采用开窗式甲活瓣手术切除，与文献上报道的甲下肿物手术的方式不同。韩立民等[11]采用显微镜下手术切除联合液氮冷冻治疗甲下血管球瘤，疗效良好。Asmar等[12]报道24例甲下血管球瘤患者经“鲨鱼嘴”皮瓣切除肿瘤术后恢复良好，较其他术式省时省力，术后仅有1例复发。Huang等[13]报道22例甲下血管球瘤患者接受显微手术切除，预后良好，甲形态美观，无肿瘤复发及甲畸形，患者满意度高，仅有1例术后因瘢痕组织引起轻微疼痛。这主要与肿瘤的大小、部位、甲床或甲损害程度等有关[8-10]。血管球瘤手术切除后有复发病例，早期复发可能与术中未彻底切除有关，而延迟复发多考虑与周边卫星病灶生长有关[14]。手术注意事项：术前应准确进行肿瘤定位标记；术中应用止血带减少术中出血；应用显微镜操作彻底切除瘤体，仔细剥除包膜，避免包膜及瘤体破裂；术中尽量减少对甲板、甲床的损伤。甲开窗可充分暴露病变甲床组织，使用显微镜可准确分离，彻底切除肿瘤组织，最大程度减少对甲板及甲床的损伤，利于术后恢复。

综上所述，开窗式甲活瓣手术治疗甲下肿瘤效果良好，能彻底切除肿瘤，解除患者疼痛，引导新甲良好生长，提高甲外形的美观度。临床上此手术方式操作容易掌握，值得应用推广。