肝脏囊实性肿瘤囊性成分磁共振成像的影像学表现

田国良，秦艳强

(1.鹤壁京立医院 放疗科，河南 鹤壁 458030；2.鹤壁职业技术学院医学院，河南 鹤壁 458030)

肝脏囊性病变是指以囊性液体成分为主的肝占位性病变，依据发病原因可将肝脏囊性病变分为先天发育异常、感染性病变、囊性肿瘤病变等，临床少见[1]。肝脏囊实性肿瘤主要分为原发性和转移性两种，其囊性成分因肿瘤分泌囊液、内部出血坏死而形成，如原发性肝细胞癌发生坏死、囊变等可导致磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)信号不均匀等。肝脏囊性病变与肝脏囊实性肿瘤病因不同，影像学表现也不同，且各种征象间存在重叠情况，导致鉴别及诊断难度增加。超声、CT以及MRI均是临床鉴别诊断肝脏病变的重要方法，尤其是MRI，对囊性病变显示较清晰，针对肝内胆管细胞癌、肝脏转移瘤、原发性肝细胞癌等病例，可为临床诊断提供较多参考。本研究以鹤壁京立医院收治的肝脏囊实性肿瘤患者为对象，通过回顾性分析，探讨肝脏囊实性肿瘤囊性成分MRI检查的影像学表现。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析鹤壁京立医院2018年8月至2019年8月经手术或穿刺活检病理证实的36例肝脏肿瘤患者的临床资料，纳入的病例均是囊实性患者。其中，男16例，女20例；年龄为20～76岁，平均(42.4±8.5)岁；肝内胆管细胞癌5例，肝脏转移瘤6例，原发性肝细胞癌25例。本研究经鹤壁京立医院医学伦理委员会审核通过，患者签署知情同意书。

1.2 方法采用荷兰飞利浦 1.5 T超导磁共振成像系统进行MRI增强及弥散加权成像 (diffusion-weighted imaging，DWI)检查。T1WI序列：TR/TE为30/2.47 ms，层厚7 mm，层间距2.1 mm。T2WI序列：TR/TE 为2 000/70 ms，层厚7 mm，层间距2.1 mm。VIBE序列：TR/TE为4.9/2.4 ms，层厚4 mm，经肘静脉推注对比剂钆喷酸葡胺，剂量为0.1 mmol·kg-1，行动脉期、门静脉期、延迟期扫描。各序列视野为33 cm×33 cm～38 cm×38 cm。DWI采用SE/EPI序列，扫描参数：TR/TE为1 200 ms，层厚7 mm，层间距1 mm，矩阵128 ×128。

1.3 图像分析组织2位工作经验丰富的放射科医生共同阅片，对病变位置、形态、大小、密度、囊壁结节、信号特征等情况进行仔细观察，经协商讨论后做出一致性诊断。

2 结果

5例肝内胆管细胞癌MRI图像可见囊变区有比较混杂的不规则长T1长T2信号，实性部分为稍长T1稍长T2信号，病灶实性部分显示明显延时强化。DWI图像上，病灶实性部分为高信号，中心囊变区为低信号。

6例肝脏转移瘤MRI图像显示中心囊变区呈不规则的长T1长T2信号，1例囊壁厚、不规则，5例囊壁薄、较光滑，增强扫描可见环形强化。DWI图像可见环形高信号，病灶实性部分为高信号，中心囊变区为低信号。

25例原发性肝细胞癌中，单发病灶21例，多结节型病灶4例。MRI增强扫描23例囊变区呈不规则长T1长T2混杂信号，2例囊变区内可见条片状短T1长T2信号。25例病灶实性部分呈稍长T1稍长T2信号，23例实质部分具有“快进快出”的典型强化特征。DWI图像上，20例病灶实性部分呈高信号，囊变区呈低信号。

3 讨论

肝脏囊性肿瘤主要分为原发性和转移性两种，其囊性成分因肿瘤分泌囊液，内部出血坏死而形成。胆管癌等原发性胆管来源的囊性区形成原因为肿瘤组织自身分泌黏液，肝细胞癌等生长快、血供丰富的原发性肝脏肿瘤的囊腔形成原因为内部出现坏死液化，肝转移肿瘤的囊性成分则根据原发肿瘤性质的差异而有所不同。超声是临床上检查肝脏的重要影像检查手段，但如果肝脏囊性肿瘤继发感染伴有脓肿，与原发肝脓肿声像图无法区别；粟粒样弥漫性肝脏囊性肿瘤，超声诊断时仅提示肝大小、形态、病灶回声，但不能作出明确诊断；当有巨大的外生性肝囊肿由肝包膜向外生长，压迫正常部分的肝脏、肾或相邻器官时，超声诊断时容易误认为肝外病变，延误病情[2-3]。CT扫描可以显示肝脏囊性肿瘤病变本身的特征，并能了解与邻近器官的解剖关系、病变进展范围、有无淋巴结转移等，但是在显示肿瘤的多房结构、房间隔壁、腔内结节状实质及囊液等方面，尤其对囊液性状的判断方面，还有待加强[4]。MRI作为重要的影像学手段，其对囊变、囊壁、出血等病灶特征的显示敏感而又可靠。MRI的组织分辨率高，容易鉴别不同的囊性成分，尤其是在T2WI序列上，可以清晰显示出与囊液相比略低信号的实质性壁结节和囊壁[5-6]。因此，MRI检查对肝脏囊性肿瘤的诊断具有重要的临床意义。

本研究结果显示，原发性肝细胞癌MRI表现为混杂的不规则长T1长T2信号，增强扫描可见实性区具有“快进快出”的强化特征。肝细胞癌中囊性肝细胞癌这一类型比较少见，其囊性部分主要是肿瘤坏死所致。MRI表现为多房囊实性肿瘤，肿瘤中心部分可见裂隙样、大片状低密度区或长T1长T2信号区，囊壁厚薄不均，壁结节突入囊内。肝动脉为肝细胞癌的主要供血，增强扫描显示病灶实性部分呈“快进快出”的强化方式，中央坏死区无强化。在肿瘤组织排列密集、水分子扩散受限的影响下，DWI图像上实性区域信号较正常肝组织高，而囊变区水分子扩散性强，故呈现为低信号。有研究指出，伴有发热的囊性肝细胞癌患者与肝脓肿患者在影像征象上具有相似之处，诊断容易出现误诊、漏诊，明确门静脉内是否出现癌栓可提升确诊率[7-8]。

本研究显示，肝脏转移瘤MRI可见中心囊变区呈不规则长T1长T2信号，具有边缘环形强化特征。肝脏转移瘤为肝实质内或肝周发生的囊实性病变，具有大小不等、多发性等特点，可见环形强化和“牛眼征”[9]。其原发恶性肿瘤类型多样，不同类型肿瘤囊性肝转移瘤形成的机制略有不同。根据原发肿瘤性质的不同，可知囊性区形成的原因主要包括肿瘤内部出血，肿瘤分泌囊液，肿瘤自发液化坏死。如鼻咽癌为来源于上皮的肿瘤，肿瘤组织分泌是其肝内转移瘤囊性变的原因；神经内分泌肿瘤等血供丰富的肿瘤肝转移后，缺血发生囊性变和坏死也可表现为囊性病变；卵巢黏液性囊腺瘤破裂种植时，位于膈肌壁腹膜及肝周脏腹膜的肿瘤可表现为肝被膜下并非肝实质内的囊性肿块。MRI无需对比增强，结合T2WI序列与FLAIR序列即可对囊性肝转移瘤和单纯性肝囊肿进行鉴别，前者T2WI和FLAIR序列呈高信号，后者T2WI序列高信号，FLAIR序列低信号[10-11]。DWI图像上，肝脏转移瘤表现为环形高信号，这与病灶周边癌细胞多、增殖活跃有一定关联。

本研究显示，肝内胆管细胞癌MRI表现为囊变区混杂的不规则长T1长T2信号，实性部分呈明显延时强化。起源于肝内胆管上皮的肝内胆管细胞癌一般好发于肝左叶，其发生与长期炎症刺激、肝内胆管结石有关。肝内胆管细胞癌的囊变区呈不规则形态，囊壁厚薄不均，病灶周围的小胆管迂曲扩张。胆管细胞癌缺乏血供，肿瘤内纤维间质结缔组织较多，对比剂从纤维间质清除的过程较慢，增强扫描表现为“慢进慢出”的强化方式，延时强化特征十分明显。在DWI图像上，病灶实性部分为高信号，中心囊变区为低信号，这主要是因胆管细胞癌中心部位纤维间质成分丰富密集而外周癌细胞多且增殖活跃所致。

综上所述，肝脏囊性肿瘤的类型多样，MRI检查用于肝内胆管细胞癌、肝脏转移瘤、原发性肝细胞癌等病例的诊断可为临床提供准确依据及相关的影像学信息，掌握肝脏囊性肿瘤病变的影像学征象，即可提高肝脏囊性肿瘤诊断的准确性。