急性中心性浆液性脉络膜视网膜病变FD-OCT影像特征及与最佳矫正视力的关系

于世伟

(中国人民解放军联勤保障部队第九八八医院 眼科，河南 郑州 450042)

中心性浆液性脉络膜视网膜病变(central serous chorioretinopathy，CSC)是一种脉络膜毛细血管通透性增加继发视网膜色素上皮功能受损引起视网膜神经上皮层脱离为特征的眼底病[1-2]，多见于20～45岁青壮年男性，男女比例为7～10∶1。CSC是一种自限性疾病，易复发，多次反复发作可导致不可逆性视功能损害[3]。眼底荧光血管造影检查(fundus fluorescein angiography，FFA)可见病变区内强荧光点随造影时间的延长而渗漏，呈墨渍样或炊烟状，FFA可以确定视网膜色素上皮(retinal pigment epithelium，RPE)层渗漏点的位置，为激光治疗定位。频域光学相干断层成像(frequency-domain optical coherence tomography，FD-OCT)显示黄斑区神经上皮层与色素上皮层之间出现液性暗区，能动态监测视网膜浅脱离的范围及病变进展情况[4]。目前有关急性CSC患者FFA渗漏点处RPE层FD-OCT影像特征及最佳矫正视力(best corrected visual acuity，BCVA)与黄斑区形态学改变的关系的综合研究比较有限。本研究对确诊为急性CSC的患者FFA荧光素渗漏点处RPE层FD-OCT影像特征进行观察，并对BCVA与黄斑中心凹神经上皮层脱离高度、宽度、黄斑中心凹厚度及神经上皮层脱离高度与宽度的相关性进行研究，以期为荧光素钠过敏或肝肾功能不全的急性CSC患者根据渗漏点处RPE层FD-OCT影像特征进行视网膜激光光凝治疗提供借鉴，根据黄斑区形态学改变判断预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究为回顾性病例分析，选取2017年1至2019年1月首次就诊于中国人民解放军联勤保障部队第九八八医院眼科并住院治疗的32例(33眼)急性CSC患者，其中男25例(26眼)，女7例(7眼)，年龄为29～61(42.3±8.2)岁，病程为1～59[15(7，30)]d，患眼BCVA为0.12～1.0(0.47±0.20)。纳入标准：(1)病程小于6个月，主诉有视物模糊，视物变形、变小、变暗，中心暗点等临床症状；(2)眼底检查黄斑区可见1～3个视盘直径大小圆形或椭圆形扁平盘状浆液性脱离区，边缘可见弧形光晕，中心凹反光消失，盘状脱离区可见细小黄白点；(3)FFA早期有1个或多个荧光素渗漏点。排除标准：既往曾接受眼底激光光凝、光动力治疗、玻璃体腔注药，有糖皮质激素用药史，屈光间质明显混浊，屈光不正，合并有脑梗死、哮喘、血液病及心肝肾功能不全等。所有相关检查均在患者住院当天完成。所有患者均知情且签署知情同意书。本研究经中国人民解放军联勤保障部队第九八八医院医学伦理委员会审核通过。

1.2 检查方法使用德国海德堡眼底血管造影仪对患者进行检查，选择FFA早期荧光素渗漏点及黄斑毛细血管显影最清晰的图像进行定位与分型。使用德国蔡司扫描仪对患眼FFA所见的渗漏点及黄斑区进行扫描，扫描范围为6 mm×6 mm，扫描深度为2 mm，采用仪器自带软件对黄斑中心凹神经上皮层脱离高度、宽度和黄斑中心凹厚度进行测量。以上检查由操作熟练的技师进行。采用国际标准视力表检测患者BCVA。

1.3 评价标准急性CSC患眼FFA荧光素渗漏点分为2种类型：(1)墨渍型，为以荧光素渗漏的一点为中心向四周扩散；(2)喷出型，静脉期出现小点状渗漏，渗漏点呈炊烟状向上逐渐扩大，到达顶部向一侧或两侧反折，形似蘑菇状或雨伞状。患眼FFA荧光素渗漏点处RPE层的FD-OCT表现归纳为3种类型：(1)色素上皮层脱离(pigment epithelium detachment，PED)，RPE层光带局部隆起，下方可见液性低反射暗区；(2)RPE层小隆起，RPE层光带局部轻微隆起，下方无液性低反射暗区；(3)RPE层粗糙紊乱，RPE层粗糙不规则，连续性紊乱。

2 结果

2.1 FFA检查结果在33只患眼中26眼FFA检查发现典型荧光素渗漏点32个，其中22个渗漏点表现为以荧光素渗漏的一点为中心向四周扩散的墨渍型，6个渗漏点表现为形似蘑菇状或雨伞状喷出型，4个渗漏点表现为PED荧光着染，即造影后期呈界限清楚、形态大小不变、染色均匀的荧光池，另外7眼未发现渗漏点。

2.2 FFA荧光素渗漏点处RPE层FD-OCT影像特征32个渗漏点在FD-OCT图像上，共19个(59.4%)出现RPE异常，其中PED有13个(40%)，RPE层小隆起4个(12%)，RPE层粗糙紊乱2个(6%)。

2.3 BCVA与神经上皮层脱离高度、宽度、黄斑中心凹厚度及神经上皮层脱离高度与宽度的相关性患者黄斑中心凹神经上皮层脱离高度为51～537 μm，平均(279.0±123.7)μm；黄斑中心凹神经上皮层脱离水平宽度为1 265～7 073 μm，中位2 985(2 574，4 403)μm；黄斑中心凹厚度为48～207 μm，平均(153.5±33.5)μm。BCVA与黄斑中心凹神经上皮层脱离高度差异有统计学意义(r=-0.449，P=0.009)；BCVA与黄斑中心凹神经上皮层脱离水平宽度差异有统计学意义(r=-0.354，P=0.043)；黄斑中心凹神经上皮层脱离高度与神经上皮层脱离水平宽度差异有统计学意义(r=0.539，P=0.001)；BCVA与黄斑中心凹厚度差异有统计学意义(r=0.470，P=0.006)。

3 讨论

FFA在急性CSC诊断中起重要作用，可敏感地观察渗漏范围和部位，患眼FFA静脉期可见1个或多个强荧光渗漏点，随造影时间延长，渗漏点逐渐扩大。但FFA是一种有创检查，可重复性差，过敏反应及胃肠道反应发生率较高，且有些CSC患者FFA检查未发现荧光素渗漏点。OCT是20世纪90年代初发展起来的应用于眼科的影像学技术，其轴向分辨率可达5 μm，能够精确显示视网膜活体病理形态学结构，清晰显示CSC患者浆液性脱离的性质、部位、高度、宽度等，对临床诊断、评估病情严重程度及治疗转归具有指导意义。急性CSC患眼FFA渗漏点处RPE层的FD-OCT影像表现为PED、小隆起及粗糙紊乱。Robert等[5]利用偏振光OCT研究显示CSC亚临床期即存在RPE层异常改变。Daruich等[6]在其综述中也阐述了FD-OCT影像PED与扩张的脉络膜血管及脉络膜增厚共同定位，提示PED可能是脉络膜的血流异常造成的。Fujimoto等[7]通过FD-OCT检查显示出详细的急性CSC形态学改变，包括渗漏点处PED内的RPE缺损，推测液体可能通过RPE缺损处由RPE下进入神经上皮层下。

本研究仅发现59.4%的FFA渗漏点存在RPE异常改变，分析原因可能与RPE病变范围太小，FD-OCT无法识别有关。与国内其他研究[8]相比，本研究发现的FFA渗漏点处PRE异常改变相对偏低，可能与本研究的扫描模式有关。本研究中有 7眼未发现明显FFA渗漏点，在Roisman等[4]的研究中也发现4眼CSC患者无荧光素渗漏，推测可能是RPE屏障功能尚未明显损害，不足以渗漏荧光素，或已是恢复期，渗漏点已封闭，视网膜下浆液尚未完全吸收。

通过测量黄斑中心凹神经上皮层脱离高度、黄斑中心凹神经上皮层脱离水平宽度及黄斑中心凹厚度，发现BCVA与黄斑中心凹神经上皮层脱离高度存在负相关，BCVA与黄斑中心凹神经上皮层脱离水平宽度呈负相关，黄斑中心凹神经上皮层脱离高度与黄斑中心凹神经上皮层脱离水平宽度呈正相关，由此可推断出急性CSC黄斑区神经上皮层脱离越高，相应脱离的范围越大，BCVA越差。脱离高度越大，视网膜离开营养的来源即脉络膜就越远，视功能损害就会越明显[9]。本研究结论与曲申等[10]的研究结果一致。Nair等[11]研究也显示黄斑中心凹处视网膜下液越高，视力越差。除此之外，BCVA与黄斑中心凹厚度呈正相关，即厚度越薄，BCVA越差，与吴红云等[12]的研究结果一致，可能与黄斑中心凹处的光感受器细胞特别是视锥细胞凋亡，数目减少有关。国外也有研究显示CSC患者视力与黄斑中心凹处光感受器外节形态有关，外节保存型患者的视力好于外节萎缩型，研究还显示视力与外核层厚度呈正相关[13-14]。Nair等[11]得出急性CSC患者视力与外核层厚薄有关，外核层越薄，视力越差的结论。Yalcibayir等[15]在其横断面研究中显示CSC患者总体上存在的光感受器IS/OS连接线中断，中心凹IS/OS完整性和ELM线完整性丧失与视力不良有关。但本研究中BCVA与黄斑中心凹厚度的相关性与曲申等[10]的研究结果不一致，其测量的黄斑中心凹视网膜厚度为黄斑中心凹1 mm直径范围平均视网膜厚度，与本研究测量的黄斑中心凹厚度存在一定偏差。

综上所述，急性CSC患者FFA荧光素渗漏点处多数存在RPE异常改变，BCVA与黄斑中心凹神经上皮层脱离高度、宽度呈负相关，BCVA与黄斑中心凹厚度及神经上皮层脱离高度与宽度呈正相关。FD-OCT能够在一定程度上显示急性CSC患者的病变形态及程度，提供定量检测信息，便于临床定量观察，对随访病情变化、辅助疗效评价及判断视力预后等有一定的临床指导意义。