史晓岚改良齐刺法为主治疗围绝经期抑郁症经验※

胡晓颖 杨秋红 张盛倢 杨 帅

(上海市虹口区江湾医院中医科，上海 200081)

围绝经期抑郁症(peri-menopausal depression，PD)又称更年期抑郁症，是女性生殖功能由盛转衰过程中卵巢功能衰退而引起的精神疾病，以紧张、情绪低落、焦虑不安等临床表现为主要症状[1-2]。有报道指出超过半数妇女围绝经期存在轻度抑郁症，1%～3%妇女有中度抑郁症，其中15%患者存在自杀行为[3-4]。PD不仅降低患者生活质量，也严重影响患者身体和心理健康，西医治疗以抗抑郁、雌激素代替治疗为主，虽在一定程度上能够改善患者症状，但也存在副作用大、安全性差、易复发等问题[5]。针灸治疗PD经验丰富，针刺、灸法、电针、穴位埋线等多种治疗方法对PD起到积极作用，具有疗效明显、副作用小、安全性高等优势[6-7]。研究发现，针刺关元穴可有效改善PD患者临床症状、内分泌功能和机体代偿等，有助于提高患者生活质量[8-9]。史晓岚，上海市虹口区江湾医院中医科主任，从事中医妇科临床工作20余年，经验丰富，擅长针灸、针药结合治疗PD及各类妇科疾病。现将其以改良齐刺关元穴为主治疗PD的临床经验总结如下。

1 中医病因病机认识

中医历代医籍中对PD无专题论述，也无此病名，但相关症状的描述散见于“绝经前后诸证”“百合病”“脏躁”“郁证”等。PD患者临床上多以月经不调、抑郁焦虑、潮热多汗、失眠等为主要表现。现代医学理论认为，妇女进入围绝经期后，最主要的生理变化是卵巢功能衰退，卵泡的数量随着年龄的增长而逐渐减少，尤其是绝经前 10 年的减少速度明显加快[10-11]。卵巢功能衰退、雌激素水平过低可造成PD[12]。中医学认为女性进入七七之年，肾气逐渐衰弱，天癸即将耗尽，冲任二脉虚衰，阴阳失衡，气血失和，各脏腑功能减弱，为病之本。情志刺激，导致肝气郁结，气机不畅，为病之标。故PD属本虚标实之，本即肾气亏虚，导致五脏俱虚，气血失和，标本互为影响，导致疾病发生。史晓岚主任认为PD形成的始动因素是围绝经期卵巢功能衰退、雌激素水平过度降低，导致下丘脑—垂体—卵巢生殖轴功能紊乱。PD除以肾气亏虚为本外，还与肝、心、脾功能失调密切相关，即脏腑气血功能失调，冲任失和，引起月经失调、精神抑郁、失眠烦躁等虚实夹杂症状。

1.1 肾气亏虚 PD以肾气亏虚、冲任虚衰为根本病机。肾为先天之本，以藏精为主，肾阴肾阳之基是人肾中精气，主生长发育和生殖。女子性功能及生殖功能的正常均以肾中精气所产生的天癸为物质基础，若肾虚精亏，冲任失调，天癸耗尽，不能濡养胞宫而致月经失调。肾为五脏之本，肾阴阳失衡导致其他脏腑功能失调，其他脏腑之疾亦会影响肾的功能。故PD的发生并不是单一与肾相关，同时也与肝、脾功能失调及痰湿等密切相关。

1.2 肝失疏泄 肝主疏泄，调节情志。肝脏喜条达而恶抑郁，具有调节卵子发育及排出、月经按期来潮的疏泄与条达的作用。围绝经期妇女情志不舒，肝气郁结，可致精神抑郁，闷闷不乐，多疑善虑，月经不能按期而至。故史晓岚主任医师治疗PD十分注重调节肝的疏泄功能，利用针刺的“疏调”作用达到疏肝理气、活血通络之效。

1.3 脾失运化 脾主升清，为后天之本，气血生化之源。肾脏依赖于脾脏运化水谷所生气血以得充养。若脾失健运，其一气血化生不足，不能濡养心、肾，使精神涣散，月经不调；其二水液运化失常，妨碍气血运行，导致卵巢功能低下。脾气不升，清阳不能上达头目，易致头晕目眩，神情恍惚。

1.4 心神失安 《素问·灵兰秘典论》曰：“心者，君主之官，神明出焉。”人的精神意志、思维活动均由心统帅。妇女以血为本，既能为神志活动提供物质基础，又可濡养胞脉，通过维持子宫功能保障月经正常。史晓岚主任治疗PD亦十分重视调养心神。调节患者下丘脑—垂体—卵巢功能有助于改善患者精神状态[13]。

2 辨证施治，精简取穴

史晓岚主任根据PD患者肾虚及多脏腑功能失调的病机，在治疗中将补肝肾、调冲任及解郁作为基本治则，根据烘热汗出、抑郁寡欢、心悸怔忡、腰膝痠软等虚实夹杂的临床表现，将PD分为肾虚肝郁、心肾不交、阴虚火旺及气阴两虚4种证型。考虑PD患者多有情绪不稳、多疑善虑等症状，建议治疗时选穴宜少而精，以督脉、任脉及脾经经穴为主，主穴选取关元、三阴交、百会。《灵枢·寒热》中描述关元是任脉与足三阴经之交会穴，任脉主一身之阴气，且关元穴又为“女子蓄血之处”，是人身阴阳元气交会之处所，取之能补元阴元阳。脾经是足三阴经之交会穴，可肝、脾、肾三阴并补，调节三阴经的功能。两穴相合，可调和阴阳，调补冲任，养肝益肾。两穴相配，既补益先天，又充实后天，治疗PD效果理想。加之督脉百会穴，因督脉归属于脑，脑为“髓海” “元神之府”，刺之能醒脑开窍，镇静安神，益气升阳，调畅情志。与关元穴合用，最能发挥益气宽胸、调冲任、解郁的功效。诸穴合用，共奏补肾阴、调气血、解肝郁之功效，促进PD患者阴阳平衡的恢复。

3 妙用齐刺，增强疗效

3.1 齐刺溯源，古法新用 齐刺法，源于《内经· 灵枢》，为“十二节刺”之一。《灵枢 · 官针》曰：“凡刺有十二节，以应十二经……齐刺者，直入一，傍入二，以治寒气小深者。或曰三刺，三刺者，治痹气小深者也。”其法当病处直下一针，左右两旁各下一针，三针齐下，故名齐刺，或三刺。古人讲齐刺法多用来治疗寒气侵袭经络所致的范围较小、病位较深的痹证，这为后世医家对此针法的认识奠定了基础。齐刺法不仅能够治疗疼痛性疾病，也可用于内外妇儿多科疾病，尤其在治疗某些妇科疾病方面，临床疗效比普通针刺更为显著[14-15]。史晓岚主任结合多年临诊经验指出，齐刺法不仅局限于寒、痹证的治疗，将其运用于妇科疾病中，还具有补益肝肾、健脾益气、稳固冲任及疏经通络、活血化瘀、行气止痛的双向调节作用。

3.2 改良齐刺，辐射三经 关元穴为临床治疗PD常用穴位之一，通常采取直刺1～1.5寸。史晓岚主任认为使用关元穴向左右外下方斜刺3寸的改良齐刺法较传统针刺更能发挥关元穴的功效，方法如下：1根1.5寸毫针直刺正中，2根3寸毫针斜刺同侧卵巢方向，当患者少腹部出现强烈针感并放射至会阴部时，连接电子脉冲治疗仪，应用连续波、频率1 Hz电流行电刺激，强度根据患者耐受能力调节，每次治疗留针30 min。单刺关元穴即可疏通经络，培元固本，补益肝肾，改良齐刺法不仅增强了关元穴本身作用，其旁2针向左右外下方斜刺，更可辐射到足三阴经在下腹部循行之处，在增强关元穴疗效的同时也发挥了肝经行气通络、疏肝解郁，脾经补气升阳、化痰祛湿，肾经补益肾精、养阴清热的作用。同时，还可辐射到经外奇穴子宫或卵巢穴，此穴为治疗各类妇科疾病的经验效穴，可发挥调理冲任、滋养胞宫、延缓衰老的功效。根据现代神经反射理论，关元穴位于支配女性内生殖器(子宫及卵巢等附件)的脊神经网络邻近节段。由此可见，改良齐刺法能有效提高针刺治疗PD的效果。

3.3 寓补于泻，双向调节 齐刺法源于《内经》，因其多用于治疗寒气侵袭经络所致的小范围、深层次痹证，不仅具有一般针刺治疗的作用，还具有增强疏通经络、活血化瘀、行气止痛的功效[9]，故临床施针手法多以泻法为主。在治疗PD的过程中，史晓岚主任认为PD以肾虚为基本病机，不仅将齐刺法的进针方向及深度进行改良，还选择在进针时采用以拇指前进为主的捻转补法。盖因关元穴交会足三阴经及任脉的特殊位置，补之可补益肾气，升阳健脾，滋阴养肝，濡养胞宫，使肾气充，脾气升，肝血旺，胞宫暖，则虚热可清，瘀血可除，痰湿可化，肝气得舒，冲任得固。整个治疗过程寓补于泻，充分发挥了齐刺法的双向调节作用。

4 验案举隅

张某，女，52岁。2019-06-16初诊。主诉：烦躁、失眠3年6个月。现病史：患者4年前出现月经紊乱，2年前绝经，3年6个月前出现烦躁、失眠等围绝经期症状，情绪差，易怒，不愿外出，自诉周身不适，遂来我院针灸科更年期专科就诊。Kupperman指数(MI)：25。汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评分为25分。舌脉：舌质红，苔少，脉细数。检测：雌二醇(E2)29.36 pmol/L，卵泡刺激素(FSH) 68.67 mIU/mL，黄体生成激素(LH) 14.14 mIU/mL，孕激素(P)0.95 nmol/L，泌乳素(PRL) 130.38 mIU/L，睾酮(T) 1.91 nmol/L。中医诊断：绝经前后诸证，证属阴虚火旺型；西医诊断：围绝经期抑郁症。治则：滋阴清热，解郁除烦。予针刺治疗。取穴：关元、三阴交(双)、百会、内关(双)、风池(双)。操作方法：关元穴，改良齐刺法；三阴交、风池、内关均直刺1.0寸；百会穴沿头皮平刺1.0寸。以上穴位均采用拇指前进为主的捻转补法。留针期间采用G9805-Ⅱ型电针仪给予关元和三阴交穴电刺激。具体方法：关元穴上的3根针中，向左右斜刺的2根针分别作为2路电路与同侧三阴交穴联接。电针采用连续波，频率1 Hz，以患者能耐受为度。每次留针30 min。每周治疗2次，1个月为1个疗程。患者2019-06-30二诊，诉烦躁、失眠稍有好转。舌质红，苔薄，脉细。MI仍为25。HAMD评分为17分。处理：诊治同前。2019-07-07日三诊，患者自诉焦虑、失眠明显好转，稍有潮热汗出，时有头晕、乏力。舌质红，苔薄，脉细。处理：续予针刺治疗以观察疗效。2019-07-14四诊，患者诸症均消，无潮热出汗、失眠焦虑等症状，舌质淡红，苔薄，脉细。血清内分泌激素检测：E291.75 pmol/L，FSH 73.72 mIU/mL，LH 18.91 mIU/mL，P 3.18 nmol/L，PRL 94.98 mIU/L，T 2.08 nmol/L。处理：续予1周巩固治疗。随访1个月患者未见复发。

按语：史晓岚主任根据“肾为先天之本”“肝主疏泄”的理论，同时结合患者潮热烦躁、失眠、易怒等症状，舌红，苔薄，脉细，诊断为绝经前后诸证，证属阴虚火旺型。PD是由于患者长期情志不舒、思虑过度及心肝阴血不足等原因，导致脾肺肾等五脏出现阴液俱亏、虚火躁动等情况，进而导致脏不藏神，最终引起精神失常、无故悲伤、神疲乏力等多种临床表现。治应标本兼治，当以补肾益精、疏肝解郁、养阴清热、调养心神为主。选取关元、三阴交、百会穴，并在关元穴行改良齐刺法，通过针刺使少腹部有强烈的针感并放射至会阴部，最大程度发挥关元穴补肾培元、调理冲任的作用，以滋养胞宫，促进性激素分泌。配以足三阴经交会之三阴交，以发挥调理肝、脾、肾三经之效。关元穴联络三焦，通于阴维，具有宁心安神之效。再加百会醒脑开窍，风池平肝熄风，诸穴相合，则肾精得养，虚热得清，痰郁得化，心神得安。

5 小 结

综上所述，史晓岚主任认为PD以肾气亏虚为本，并与肝、心、脾功能失调有关。采用改良齐刺关元穴为主的针刺方法，一组主方再按照辨证分型加减，不仅最大限度地发挥了关元穴的治疗功效，还通过放射的针感刺激到两侧的足三阴经及经外奇穴子宫或卵巢穴，起到通胞络、化瘀滞及调节气血循环的作用，以延缓胞宫功能的衰退。同时，因PD患者精神上较为敏感，部分患者情绪波动明显，严重影响日常生活及社会交往，故还应注重患者生活及情志的调摄，在针灸治疗基础上需增加人文关怀，给予正确的起居及饮食指导，引导患者回归正常工作生活状态。提倡医患相互配合，针灸治疗与心理疏导并用的综合治疗方式。