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潘树和应用焦膜及表证理论治疗喉痹经验※

2020-01-11王庆武陈会茹潘树和

河北中医 2020年11期
关键词:少阳三焦咽部

王庆武 陈会茹 潘树和

(广西壮族自治区皮肤病医院康复理疗科,广西 南宁 530007)

潘树和,河北省首届名中医,第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,师从江西省名中医、伤寒名家姚梅龄教授,系统学习了姚教授“三焦焦膜病辨证理论”及“六经皆有表证理论”。笔者有幸随潘老师学习,兹将其运用焦膜及表证理论治疗喉痹经验介绍如下。

1 对焦膜及表证的认识

三焦乃六腑中的一腑,是人体中的大网膜,其遍布于腹腔和胸腔中,有腹膜、膈膜、肋膜、胸膜等,所有脏腑均可得到其包裹和保卫,心包络与三焦互为表里,而这些三焦之腑的膜组织称之为焦膜[1],为水火升降之道路,在运行水液的历程中产生“上焦如雾”“中焦如沤”下焦如渎”的生理现象。咽喉表面的膜属于焦膜的一部分,焦膜与膜原最相近,关于膜厡的描述最为精准的是明代医家张景岳,描述“膜,犹幕也,凡肉理脏腑之间,其成片联络薄筋,皆谓之膜,所以屏障血气者也。凡筋膜所在之处,脉络必分,血气必聚,故又谓之膜厡,亦谓之脂膜”。可见膜原是分布于人体内外各个组织中一种膜状组织系统。潘老师认为,“焦膜”与“膜原”表述一致,而“焦膜”一词将膜与三焦的关系描述的更准确清晰。现代医学研究亦证明该脏腑真实存在,2018年Petros首次提出,将人体内所有的间质组织归总为一个完整器官,执行特殊任务,其具有自己的解剖结构和生理作用,其内部有高速流动的液体。姚梅龄教授据多年的临床实践提升了焦膜理论,形成了比较完整的焦膜病的辨证体系[2-3],《素问·六微旨大论》云“少阳之上,火气治之”,可见少阳三焦,主宣通津液气血,故其病理变化绝大部分出现水饮不循常道停聚或水饮动力下降,形成肿胀[1]。

所谓“表证”,是归属脏腑外的五官、五体、腠理、毫毛、十二经脉及其分支的病变[4]。潘老师认为,少阳病在《伤寒论》里,少阳半表半里是相对于太阳病和阳明病而言,而这里的表证是相对于十二经脉中的脏腑病变之外的,都可归到十二经表证里,这是从不同角度阐释疾病。《灵枢·经脉》指出“三焦手少阳之脉……其支者,从膻中上出缺盆,上项,系耳后”。《伤寒论》少阳病提纲“少阳之为病,口苦咽干目眩也”。从其经脉循行和少阳病提纲来看,咽喉与三焦关系密切。《素问·灵兰秘典论》指出“三焦者,决渎之官,水道出焉”,可见三焦是水液代谢和生成的通路。咽喉为气机升降的通道,三焦亦依赖该通道升降气机[5],咽喉为外邪如风寒湿等所累,就会出现咽喉红肿疼痛等症状。故三焦表证的病所之一为咽部,在临床上治疗咽喉病变须重视三焦的焦膜变化。

2 对喉痹及焦膜的认识

喉痹,即现代医学的急慢性咽炎,是以咽部痒、干燥不适,或有异物感,咽部红肿、疼痛为主要表现的一种咽部疾病。黏膜下的结缔组织病变,是咽部的黏膜、黏膜下及淋巴组织的炎症[6],累及到病变部位结缔组织的黏膜,说明喉痹与上焦焦膜的病理关系密切。《素问·缪刺论》曰“夫邪之客于……邪客于手少阳之络,令人喉痹舌卷,口干心烦,臂外廉痛,手不及头”。《灵枢·经脉》曰“三焦手少阳之脉……是动则病耳聋浑浑焞焞,嗌肿,喉痹”。这些论述都说明喉痹与三焦关系密切。痹者,闭也,指阻塞不畅之意[7]。机体在受到外邪侵袭时,其外在腠理会起到保护作用,腠理是三焦的一部分,三焦是气津流通的通道[8]。《素问·阴阳应象大论》曰“清阳发腠理”,清阳之气从腠理中升发,腠理虽有保护作用,但其本身亦易受邪,其清阳之气为风寒、湿热及痰浊等所阻,就会波及到上焦焦膜的重要部位咽部,从而形成喉痹。

潘老师认为,喉痹病所在上焦焦膜,多在感受外邪后起病,属外感时病的表证范畴,且以实证多见,据其近10年的病例统计显示,喉痹证型以风湿热痹阻上焦焦膜的表证居多,该证型分为以风热为主和夹湿为主,其次为寒风郁热上焦焦膜。潘老师总结焦膜病特点:三焦焦膜为水液出入的道路,若被痰饮水湿等邪郁滞于里,津液停聚,有形之邪增加,焦膜没有与外界直接相通的孔道。临床表现为胀、痛、闷、堵,胀、闷、堵均为患者自觉症状,自内向外的膨出为胀,自外向内的挤压为闷,上下不通为堵;病情持续,迁延不愈;因“少阳之上,火气治之”,生理性相火变为病理性相火,少火变为壮火,出现咽干、口苦、头眩。

3 喉痹的病因病机

临床发现喉痹患者多见于以下情况:①久处湿热环境,加之吹风贪凉;②因误治失治,经抗生素或辛凉解表、苦寒泻火药物治疗后,咽痛虽减,然未除尽;③过食煎炙或辛热食品,或误进温补中药。

3.1 从焦膜理论认识 潘老师认为,患者感寒化热,成为热证的原因在于,少阳本火标阳,从本,少阳三焦是相火之腑,少阳无寒证,即标本从化的结果,使任何一种外邪作用于三焦时,从火化而成热邪;同时人体通过焦膜将水谷精微和津液敷布周身,当此功能下降时,在上焦所敷布的物质会停聚而成湿邪;湿郁化热,与原来的风邪合而为害,故可导致上焦气机持续性郁阻不通,咽痛、咽阻,咽中如有异物。潘老师认为,病邪在上焦焦膜之内,即咽部的咽后壁膜内,并不在直接通于体外的喉头及气道,故患者虽自觉咽中为物所阻,又难以咳咯排出。

3.2 从外感六淫角度认识 潘老师认为,热邪燔灼咽部之营分,则咽部红肿热痛,或有脓点;风热犯营,可出现舌边、舌尖红;风热之邪与卫气交争,可有发热、自汗、脉浮数;风湿之邪干扰卫气之卫外温煦功能,可有恶风或恶寒;湿痹于咽及郁阻上焦气机,则咽有异物感或咽阻感,胸闷太息;若热邪煎熬津液,湿热相聚,向下波及手太阴肺脏,而成热痰,咯黄痰。潘老师对湿热合邪患者,治疗切忌反复用辛凉苦寒中药及抗生素,虽热势可折,但助长湿邪,造成病势缠绵。寒邪也参与喉痹发病,上焦焦膜为水液通路,寒邪可伤人阳气,亦能郁阳,可使水湿内停,同时三焦为相火游行之路,寒邪往往夹风邪客于焦膜,郁遏气机,郁而化火,从而聚湿化热而成病。综上所述,本病主要为风寒湿热犯咽,郁阻上焦气机,兼有干扰营卫之机。

4 喉痹的主要临床表现与鉴别诊断

喉痹主症:咽痛,咽中异物感或阻塞感(二症中必有一症或两症均俱),但吞咽食物无阻碍;咽后壁红而肥厚,或咽后壁红且有淋巴滤泡增生凸起。伴见症:咽痒、咽干,口渴,饮不多,偶可胸闷,刷牙时易干呕,扁桃体亦红肿,舌边尖红,脉浮数。或然症:或咽痛甚,自汗盗汗,或恶寒,或骨节痠痛,或小儿发热、烦哭,或伴微呕,或咯黄痰或灰黄色痰,或伴耳闭耳鸣,或舌苔浮黄厚腻,或脉寸关弦。潘老师强调,喉痹之风湿热表证的主要临床症状与梅核气、足少阴风热表证、手太阴风热表证等症状均有相似之处,容易混淆,需进行鉴别排除疑似证候,以获得准确的辨证结果。

4.1 与“梅核气”鉴别 二者均有咽中异物感和阻塞感,咯之不出、咽之不下。潘老师认为,梅核气患者咽中异物感和阻塞感多为阵发性,无咽部疼痛,咽部不见实质性肿块;喉痹患者咽部异物感和阻塞感为持续性,往往伴随咽痛,咽常红肿,或咽后壁肥厚,咽后壁淋巴滤泡增生。

4.2 与足少阴风热表证鉴别 足少阴风热表证,潘老师认为,肾足少阴之脉循行是循喉咙挟舌本,其素体常有肾阴不足,阴不制阳,阴虚火旺,同时风热之邪于少阴经之表,循经累及咽喉,故足少阴表证亦有咽部症状。因少阴风热表证存在肾阴不足,咽部干红而肿不明显,咽后壁无淋巴滤泡增生,其脉不浮,甚至脉略沉细数;患者常伴腰痠,两足痿弱、口干、颧红等肾阴不足症状,阴虚火旺者,可有潮热、盗汗或颧红等症。

4.3 与手太阴风热表证相鉴别 本病与手太阴风热表证均有咽部红肿热痛,以及出现恶风、自汗、脉浮数等症。潘老师认为,手太阴风热表证,多有鼻痒、喷嚏、流涕、咳嗽,热重者可流出黄浓涕,扁桃体红肿疼痛而非咽后壁漫肿和淋巴滤泡增生,咽喉部痒并出现咳嗽,可有痰排出,邪气郁闭肺气,严重者可有气喘,而无胸闷症状,无因咯之不出而造成的频频喜咯之症。

5 从焦膜辨证论治

5.1 风湿热痹阻上焦焦膜(以风热为主) 辨证要点:咽部有阻塞感或异物感,喜咯,却无物排出,进食水无障碍,咽部疼痛,咽痒,咽干,稍发热,热势不高,微恶风,口渴但饮水不多,胃口尚可,小便黄,扁桃体红肿,咽部色红稍肿,或咽后壁红而肥厚,或咽后壁红而且有较多淋巴滤泡增生凸起,舌尖边红,脉浮数,或右手寸脉和关脉浮。治宜利咽清热,燥湿疏风。予银翘马勃散。药物组成:连翘、金银花、牛蒡子、射干、马勃。银翘马勃散来源于清代名医吴鞠通《温病条辨》:“湿温喉阻咽痛,银翘马勃散主之。”银翘马勃散以连翘、金银花为主药,辛凉入营分,疏透风热,同时连翘还可散结;牛蒡子消肿利咽,散热疏风;射干消肿散结,利咽祛痰;马勃(包煎)苦燥清宣,燥湿清热。此5味药使风热得以疏散,咽利湿去,全方契合本证病机,故为主方。潘老师认为,临床中患者病情相对复杂,本方常须酌情加味,疗效更佳。若咽喉疼痛剧烈,热化火毒,燔灼营血,加黄芩、栀子、山豆根、僵蚕等,《神农本草经》记载黄芩味苦性平,而非苦寒,具有泻少阳上焦之火毒兼燥湿而不伤胃气,可适当加大剂量;若咽痒耳鸣明显,为风胜夹火上扰清窍,可加薄荷、菊花、蝉蜕、防风以增加疏散风热之力,并加黄芩疏泄少阳之火;若咽阻明显而兼胸闷,湿邪偏重,上焦气郁,可加走上焦透湿理气的瓜蒌皮、通草、郁金、白豆蔻等;咽部痛不明显,但梗阻感较甚者,加滑石、桔梗、芦根加强化湿利咽作用。若滑石和芦根于温热夹湿之证中同用,芦根尚有防滑石利水过多伤阴之弊的作用;若湿邪痹阻手少阳经脉,出现耳聋、头部昏朦等清窍蒙蔽,可加佩兰、蔓荆子散湿;若脉滑而咯黄痰者,宜加川贝母、枇杷叶、瓜蒌皮助焦膜之痰排出;若恶风明显,汗出不彻,甚至有恶寒,可加桂枝、藿香、防风散风寒。潘老师指出,可直接到达上焦焦膜的常用药物有马勃、射干、郁金、淡豆豉及瓜蒌皮等,这些药物为治疗上焦焦膜病的专用药物。

5.2 湿热痹阻上焦焦膜(以湿为主) 辨证要点:咽部有持续阻塞感,喜咯却无物咯出,无吞咽障碍,咽部不痛或轻微疼痛,咽干,不喜饮水;病程较长,常反复发作,睡眠和胃口尚可,胸闷,或干呕(刷牙时明显),小便正常或偏黄;咽后壁或咽之侧面有淋巴滤泡的增生,或咽后壁充血肥厚,舌质微红,舌苔厚腻,脉滑数。治宜轻清宣透,化湿除邪。予上焦宣痹汤加味。药物组成:枇杷叶、郁金、射干、通草、淡豆豉、川贝母、山慈姑、牡蛎。上焦宣痹汤来源于《温病条辨·上焦》:“太阴湿温,气分痹郁而哕者,宣痹汤主之。”该方适用于因上焦之气失于宣化,出现胸闷、呃逆等症状的相关疾病,有化湿解郁泄热、轻清宣透之功。枇杷叶质轻而润味苦,轻浮入上焦,清热降气,助肺通调水道;射干味苦性寒,化痰利咽,散水湿;郁金味苦辛性寒,活血行气,解郁透湿,其气可升可降,开上焦郁滞;通草性味甘淡,导湿热下行;淡豆豉清香性温味苦,解郁开胃以利运湿。潘老师认为,此方以湿为主的湿热郁痹上焦焦膜为病机,上焦宣痹汤之5药配合以开上焦之痹,加川贝母、牡蛎、山慈姑以散上焦咽部焦膜之所结有形之邪。

5.3 风寒郁热上焦焦膜 辨证要点:咽部有持续梗阻感,喜咯但无物咯出,食物下咽无障碍,轻微咽痛,咽部微红,咽干;微发热恶风,或微发热恶寒,或往来寒热、口苦、干呕、纳差;小便色黄,或咽后壁或其侧面淋巴滤泡增生,或咽后壁黏膜充血,舌质微红,舌苔薄白,脉弦略数。治宜祛风散寒,透热利咽。予小柴胡汤加味。药物组成:柴胡、黄芩、半夏、人参、生姜、大枣、甘草、郁金、桔梗、防风、羌活。小柴胡汤出自汉代张仲景《伤寒论》,《神农本草经》指出“柴胡味苦平,治寒热邪气,推陈出新”,其入少阳经,气质清轻,升发少阳之气,疏达焦膜气机;黄芩味苦,可泻焦膜郁火。潘老师认为,风寒之邪,犯表传至少阳三焦,三焦为津液运行通道,津液停聚,化为湿邪,少阳之上,火气治之,少阳相火,郁于三焦之腠理,正邪相争,则生寒热,二者为和解少阳之邪的重要药对;羌活、防风、生姜之辛配合大枣之甘,辛甘发散为阳,以助柴胡升散阳气,风寒自除;人参、甘草、大枣益气扶正,顾护正气,正气复,邪自除;半夏降逆和中,针对少阳之呕吐不欲饮食,生姜助半夏降逆止呕;桔梗载药上行,散结滞,消肿硬,化凝郁,疗咽痛,还可下冲逆[9];郁金、射干为上焦焦膜之要药,化湿解郁利咽,祛除咽部持续异物感。此方透表清里,祛风散寒化湿,透热利咽理气,使焦膜开达,上焦通利,喉痹自然缓解。

6 结 语

喉痹之病所在上焦焦膜,以焦膜出现阻塞不畅为病机,潘老师从焦膜及六经皆有表证理论出发,多年临床观察认为,风湿热痹阻上焦焦膜的表证居多,可分为风热为主、湿为主2种证型,其次为风寒郁热上焦焦膜,分别采用银翘马勃散、上焦宣痹汤及小柴胡汤为主方,重在疏通少阳之上焦焦膜,治宜辛凉开宣,透营化湿。潘老师认为,除辨证用药外,护理亦很重要,本病证病因多为风、湿、热邪,慎用性偏温燥之药,服之可助热化火,加重病情;禁滋阴养阴药物治疗;发热时忌用冷敷、湿敷;禁忌电烙、激光、冷冻等方法,否则转变成更为顽固的“湿痰郁热,痹阻胸咽”;避免过度用嗓,以使咽部得到休息;饮食忌辛辣及肥腻食物,忌食性热之物,忌酒,忌食过多牛奶及水果。

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