中医“治未病”思想在肺癌防治中的应用策略探讨※

张潇潇 刘 浩 李 杰 朱广辉

(中国中医科学院广安门医院肿瘤科，北京 100053)

肺癌是一种临床常见的恶性肿瘤，其发病率与死亡率长期位于各类恶性肿瘤的前列，严重威胁着人们的生命健康。据统计，2015年我国肺癌的发病例数约78.7万例，死亡病例数超过60万例，肺癌已成为我国首位的恶性肿瘤死亡原因[1]。近年来，针对肺癌的治疗手段已大大丰富，一方面传统的手术、放化疗等治疗方法日趋成熟，另一方面靶向治疗及免疫治疗等方法也逐渐在临床得到广泛应用，患者的5年生存率仍不足20%，这也提示肺癌的预防与治疗仍是需要长期探索的临床难题[2]。中医学在我国已有数千年历史，形成了独具特色理论体系，“治未病”思想是其防治疾病的重要理论之一。现将中医“治未病”思想在肺癌防治中的应用策略探讨如下。

1 “治未病”思想的历史

“治未病”思想是中医理论的重要组成部分，最早可追溯至《内经》。《素问·四气调神大论》言“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎”，《素问·刺热》中也有“肝热病者，左颊先赤……病虽未发，见赤色者刺之，名曰治未病”的论述。说明早在先秦时代，人们就意识到在疾病形成之前对其进行干预，可达到避免疾病形成或防止其进一步恶化的目的。《难经·七十七难》则指出“见肝之病，则知肝当传之于脾，故先实其脾气”，《金匮要略·脏腑经络先后病脉证并治》中也有“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”这一类似阐述。这些观点在《伤寒论》中亦有所体现，如小柴胡汤为和解少阳的经典方剂，治疗邪郁少阳之半表半里证，虽为疏肝解郁所设，但方中亦有甘草、人参、生姜、大枣顾护脾胃中土之辈，可以看出张仲景借此方说明少阳之邪易传太阴，故而在疏肝之时不忘实脾[3]。《伤寒论》的六经辨证理论与《金匮要略》的脏腑经络辨证的建立，使中医学“治未病”思想更加趋于完善，这对于现代临床中很多疾病的预防及治疗都具有指导意义。如史丽伟等[4]认为，未病先防、已病知传、未盛防盛、已愈防复等“治未病”思想与糖尿病3级预防中防止糖尿病前期发展为糖尿病、延缓病情进展并防治靶器官损害、重视急性并发症先兆等不谋而合，能够指导临床医生在糖尿病的不同阶段选择恰当的防治方式。对于恶性肿瘤而言，“治未病”思想同样有重要的指导意义，通过审慎调摄防止肿瘤形成、早期诊断治疗防止进一步恶化、重视调养防止愈后复发，可以为延长肿瘤患者生存时间、改善其生活质量提供理论指导[5]。综上所述，古代先贤已经注意到疾病在不同的脏腑之间有某些特殊的传变规律，如果能够充分掌握并运用这些规律，势必会在肺癌的防治中获得更加令人满意的疗效。

2 应用“治未病”思想防治肺癌

2.1 未病先防，祛邪为首，不忘守其正气 2006年世界卫生组织(WHO)将恶性肿瘤定义为可控、可治的慢性疾病，因此肿瘤的3级预防也受到越来越多的关注，也开始逐渐认识到对于肺癌这种发病率不断升高的肿瘤，预防是对其进行控制的关键环节。目前，吸烟是公认与肺癌乃至多种恶性肿瘤相关的危险因素，吸入的烟草烟雾可导致炎症细胞向黏膜、黏膜下及腺组织浸润，引起基质破坏，血液供应不足，上皮细胞死亡，促进肺癌的发生[6]。美国的一项研究显示，生活在具有全面禁烟法律地区者较无禁烟地区者发生肺癌的可能性低7.9%，提示全面禁烟与减少肺癌新发病例有关，并且无论是对公众人群还是某些行业的工作人员都具有显著影响[7]。此外，空气污染、肺部非肿瘤疾病史等也与肺癌发生具有相关性，因此控烟戒烟、治理环境污染、控制肺部慢性疾病等已成为肺癌一级预防中的重要措施。

2.1.1 调肺气，健脾胃，改善烟草依赖 早在20世纪70年代便有报道针灸疗法在戒烟方面的应用[8]，1996年WHO提出的64种针灸适应证中，戒烟也被列入其中[9]。临床研究也证实，在戒烟方面采用针刺治疗后患者体内一氧化碳24 h清除率与尼古丁替代疗法接近，而Fagerstrom尼古丁依赖性测试量表及尼古丁戒断量表评分则较尼古丁替代治疗后更低，提示针刺是安全可靠的戒烟方法[10]。其作用机制可能与调节“脑岛—前扣带回”有关，针刺治疗以此为通路，改善前额叶皮质小脑、视觉皮层的神经活动，减轻患者对烟草的渴求[11]。王莹莹等[12]选取列缺、足三里等具有调理肺气、健运脾胃功效的穴位对戒烟者进行针刺干预治疗，证明其与尼古丁贴剂的干预效果相当，能够有效改善戒烟导致的的戒断症状，改善烟草依赖，降低肺癌的发生风险，使疾病消弭于无形，正是中医“治未病”思想的一种体现。

2.1.2 辨体质，祛痰瘀，治疗肺结节 中医学认为，肺为娇脏，不耐寒热，不容纤芥，最易受外邪侵袭，又因肺为华盖，下覆诸脏，肺气亏虚或宣降失常势必导致其失去对其他脏腑的保护作用。我国学者与美国国立卫生研究院癌症研究所学者共同开展的一项关于肺癌危险度与非肿瘤肺部疾病关系的研究报告显示，肺结核、慢性支气管炎、肺气肿等肺部疾病史可增加肺癌的发生几率[13]。高小荣等[14]对上海市区慢性肺部疾病史与男性肺癌的关系进行前瞻性分析也显示，慢性支气管炎使男性发生肺癌的可能性增大。研究表明，这些疾病可导致肺组织损伤，出现炎症及纤维化等病理改变，形成瘢痕组织，也会使患者免疫功能异常改变，进而显著增加肺癌患病的可能[15-16]。

肺结节是指肺部出现小圆形或者椭圆形的结节性肿块，大部分肺癌在早期都是以肺部结节的形式出现，因此近年来肺结节的诊治及防止其恶变越来越受到关注。现代医学对肺结节的处理多为随访观察，尚无有效干预手段，目前一些学者开始探索运用中医防治肺结节，尤其是对孤立性肺结节的治疗。夏逸飞等[17]从体质偏颇角度对肺结节展开探讨，认为肺结节的形成多归因于气郁、气虚或阴虚导致痰瘀胶结，因此治疗上应注重益气、理气、养阴，兼之消痰散结。陆王娟等[18]通过问卷调查发现，患有肺结节者普遍存在偏颇体质，其中以阳虚质、气虚质、气郁质为多见，并且在恶性结节中这3种体质的占比高达67.7%，运用中医药调节体质对于恶性肺结节乃至肺癌的预防可能会起到重要作用。张彦学[19]则研究发现，在孤立性肺结节患者中中医证候与结节恶变之间存在一定相关性，其中痰证、痰瘀证对结节恶变的影响较大，与其呈正相关，对孤立性肺结节的恶变具有评判预估的价值。田震西等[20]提出对肺结节的中医治疗应以行气活血为基本原则，使气畅血行则津液亦输布有常，并重视清热解毒，改善肺部炎症微环境以防止结节形成，延缓其进展，辅以软坚散结，使壅遏结聚之毒邪得以消散。朱丽娜等[21]认为，孤立性肺结节形成的基础在于正虚，因此不仅应注重解毒祛邪、化痰行瘀，同时还应当兼顾补虚扶正、健脾益气，这也可以防止药毒峻烈耗伤正气。综上可以看出，不同医家对于肺结节的认识和治疗虽不完全相同，但基本治则不无吻合，都提倡补虚培本与解毒散结相结合，通过清肺化痰、祛瘀散结、温阳化饮、宣肺平喘等治法，恢复肺内清轻之气，调整肺气宣降之机，使其能够周流全身，输布津液，布散精微，起到护卫机体、防御诸邪之功，于癌肿未成时便扼其萌芽，这也与元·朱丹溪《格致余论》中所论述的“与其求疗于有病之后，不若摄养于无疾之先”不谋而合。

2.1.3 养精气，解热毒，防治放射性肺炎 由于传统抗肿瘤治疗方法靶向性较差，往往容易引起正常组织也发生损伤，因此在肺癌治疗过程中也应当注意针对不良反应及并发症的未病先防。如放射性肺炎是肺癌放射治疗过程中最常出现的一种并发症，不仅加重了患者的临床症状，还可能导致照射剂量被迫减少，无法完成全部疗程，对疗效造成严重影响，但临床上尚缺乏对放射性肺炎行之有效的治疗方法，多对症给予激素治疗[22]。放射性损伤在中医学中多归为热毒耗伤气阴所致，肺本为娇脏，不耐邪毒侵扰，加之癌瘤蕴结，正气本已亏虚，再遇火热燔灼，自然更易壅遏肺气，炼液成痰，发为咳嗽、气急、胸痛等症。郭毅峻等[23]认为，放射性肺炎是由于火热毒邪久踞肺内，气阴渐亏所致，又肺与肾母子相及、金水相生，因此肾精亦受耗损，治疗应以益气养精为法，补气养精，滋养肺肾，清热解毒，能够显著减少放射性肺炎发生，减轻疾病程度。刘方雷等[24]则认为，放射性肺炎为燥热伤津，可兼有瘀血内结、痰阻肺络、气阴两虚等情况，与肺痿、肺痈相类似，治疗上应以清热解毒为主，对于肺癌患者在放疗期间同步给予复方苦参注射液治疗，可使放射性肺炎发生的几率显著下降，也减少了急性肺损伤的出现。针对放射性肺炎，许多医家提出了不同的观点，归结起来不外乎扶正气、养阴液、解热毒，对于肺癌放疗所致的放射性肺炎具有明显预防作用，这也符合中医“治未病”中未病先防的观点。

2.1.4 祛瘀毒，健脾肾，防治化疗不良反应 除了放疗以外，化疗也是肺癌重要的治疗方式之一。由于化疗属于全身性治疗，随之出现的不良反应可能更为繁杂，因此针对化疗不良反应进行防治对于确保后续治疗顺利进行具有重要意义。癌瘤内结，导致正气耗伤，瘀血内结，化疗药物又属大毒之品，更易损中焦运化之机，脾胃不得健运，水谷不能化生气血，进一步加重正虚之势，形成恶性循环，加重临床症状。中医药可全程参与肺癌化疗，化疗前予以扶正培本，化疗时佐以和胃健脾，化疗后助以祛瘀浊、解药毒、养气血，均能起到很好的减毒增效作用。郑艺等[25]在对肺癌患者进行化疗治疗的同时配合益气养血中药联合雷火灸干预治疗，结果显示能够有效降低骨髓抑制的发生率，缓解化疗后中性粒细胞、血红蛋白、血小板等水平的降低。苗耀东等[26]总结中医药防治化疗后骨髓抑制方面的进展中发现，医家多将其病机归为本虚标实，本虚者为脏腑、气血、阴阳之虚衰，标实者则为气滞、痰凝、瘀血、癌毒等邪实，在治疗上多以健脾补肾、补气生血，配合祛瘀解毒，以改善骨髓造血功能。此外，化疗药物的神经毒性以及辅助应用的止呕药物，都可能抑制胃肠道蠕动，导致便秘。肿瘤患者本已正气亏虚，再受药毒攻伐，则脾胃气机不畅，正虚无力斡旋，而引起化疗相关性便秘，预防性给予以健脾和胃、疏利气机为主的中医干预措施，可减少便秘发生[27]。张莹等[28]则对肺癌化疗患者采用经皮穴位电刺激进行干预，发现经皮穴位电刺激能够有效减少患者化疗后便秘的发生。总之，在肺癌化疗阶段，应当注重辨证运用祛瘀化痰、消积导滞等攻散毒邪的方法，同时也要守其正气，使气血生化有源，脏腑阴阳调和，自然能够做到阻病于外。

2.2 既病防变，培本为主，寓攻毒于补益之中 临床中部分肺癌患者在确诊时已是疾病晚期，对于此类病患控制疾病进展、改善生活质量是其治疗的首要目标，相应的中医防治原则应以培本为主，辅以攻邪。早在《素问·六元正纪大论》中就有“大积大聚,其可犯也,衰其大半而止,过者死”的论述，证明古人已经意识到此类疾病的治疗需要慎用攻伐，当正虚为主要矛盾时，更应注意顾护正气。

2.2.1 益气阴，生津液，延缓肿瘤进展 尽管大多数中晚期肺癌患者已是邪毒深陷，癌瘤痼结，但仍不可妄用攻伐，须知此时气血已呈虚衰之势，急攻猛攻都会耗散气血，使机体更加无力抗邪，应当以补虚扶正为根本，配合理气解郁、化痰散结、活血祛瘀等方法，使气旺而磨积[29]。刘苓霜等[30]观察中医综合疗法对晚期非小细胞肺癌患者生存期的影响，在化疗治疗的同时，加用益气养阴、清热化痰中药及穴位贴敷(命门、关元、足三里及肾俞)综合治疗，结果显示可以明显延缓疾病进展，防止肿瘤转移，延长患者生存期。

2.2.2 健脾土，祛痰瘀，防治肿瘤转移 肿瘤转移是临床中肺癌治疗失败的主要原因。有学者调查研究发现，晚期肺癌患者其中医证型与骨转移的发生存在一定关联，脾虚痰湿证、气滞血瘀证患者出现骨转移的几率更大，这或可成为中医药预防肺癌骨转移的切入点[31]。晚期肺癌肿瘤转移的防治当扶正祛邪并举，使养正积自消，邪去正自安，一则使患者正气健旺，足以荡寇逐邪，二则截断癌毒流窜，使其不致复萌。另外，发生脑转移也是导致肺癌治疗失败乃至引起患者死亡的一个重要原因，预防性脑部放疗是目前防止脑转移发生的有效手段，不仅可使局限期小细胞肺癌患者获益，对于非小细胞肺癌患者也可降低脑转移的发生率，改善患者生活质量[32-33]。虽然放疗属于现代医疗手段，但其通过提前干预降低肺癌脑转移发生的用意与“治未病”中既病防变的思想实为殊途同归。

2.3 病后防复，养正消积，攻补并重以防复 扶正气，清余毒，减少术后复发研究发现，肺癌患者在围手术期可由于肿瘤细胞脱落、生长因子水平升高、抗血管生成因子水平降低及术后的旁分泌、神经内分泌反应等因素而导致抗肿瘤免疫功能受到抑制，最终促进肿瘤复发和转移的发生[34]。中医学认为，“正气存内，邪不可干”，手术治疗易导致患者正气损伤，由实证转为虚实夹杂证，正气受损，无法温养周身、卫外御邪，既可导致术后恢复较慢，也有可能出现癌瘤转移[35]。《灵枢·百病始生》云“留而不去，传舍于肠胃之外，募原之间，留著于脉，稽留而不去，息而成积”，此处所说的“传舍”与肿瘤的转移不无相似之处。周仲瑛的癌毒病机理论认为，肿瘤转移病机核心在于正气亏虚、癌毒流注，因“至虚之地，便是留邪之地”，所以肺癌术后应及时进行中医药干预，培补正气，清未尽之毒，以安未受邪之地[36]。也有学者认为，导致肺癌患者术后出现复发、转移的关键在于伏毒，因其伏于血道之内，藏于脏腑之中，可以流窜全身，待机体正虚之时发而为患，而肺癌患者外周血中存在大量的循环肿瘤细胞，这可能是伏毒的具体体现之一，针对循环肿瘤细胞进行治疗或可成为肺癌术后防治复发转移的潜在靶点[37]。陈顺泰[38]观察补阴益气中药对气阴两虚型Ⅱ～Ⅲa期非小细胞肺癌术后复发的干预效果，结果显示与单纯化疗相比，可使患者平均生存期由19.18个月延长至23.64个月，术后复发转移发生率也由43.59%降为26.87%。

3 小 结

中医“治未病”思想理论有着悠久的历史，将其应用于肺癌的防治工作对临床医者具有重要的指导意义。因此，在肺癌防治的全程都应当贯彻“治未病”思想，做到未病时解毒攻邪，以防癌毒凝聚，使其不致形成有形之积块；既病时培本为主，辅之祛邪，一方面解毒散邪，阻其流窜之势，另一方面扶正培本，以安未受邪之地，防癌毒蔓延；瘥后攻补兼施，使气血化生有源，既恢复正气，毒邪不致肆虐，又可防癌毒死灰复燃，不致犯“渴而穿井，斗而铸锥”之弊。