王晖四君四草汤加味辨治“胃疡”经验

（指导）

1 宁波市海曙区高桥镇卫生院 浙江 宁波 317175

2 宁波市中医院 浙江 宁波 315010

王晖主任中医师系第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，浙江省国医名师。王师从事中医临床工作五十余载，守正创新，学验俱丰，尤精内科，善于结合现代医学的诊疗技术，不断丰富中医临床学内涵。笔者在跟随王师期间，深受启发，获益匪浅。现将王师运用四君四草汤加味辨治“胃疡”经验总结如下，以飨同道。

1 结合现代技术

传统中医内科学中没有“胃疡”称谓，多冠以“胃痛”“吐酸”“嘈杂”“痞满”“呕吐”等病名。王师认为，随着现代科学的不断进步，中医在传承古代医学精华的同时，也要不断汲取现代科技的精髓，为我所用。临证中，王师常告诉学生，中医望诊不应再局限于观头面五官、四肢肤色等传统诊断手段，还需积极应用现代医学检查如内窥镜、支气管镜、B超、CT等，这些技术犹如人之慧眼，大大拓宽了望诊范围。王师在诊治脾胃病中，既重视传统的望闻问切，又重视胃镜检查，胃镜所见已成为王师诊治脾胃病的主要望诊内容之一。

临床上，王师将胃镜所见的胃黏膜糜烂、溃疡等表现，类比中医外科之“疮疡”，他认为胃之黏膜犹如外之肤皮，内窥镜检查结果所指的糜烂性胃炎、消化性溃疡可以理解为内生“疮疡”，结合病位取名“胃疡”。

2 阐发脾胃盛衰

《素问·痹论》云“饮食自倍，肠胃乃伤”。当今社会，人们的饮食结构和饮食习惯发生了巨大的变化，嗜啖生冷、辛辣炙煿、海腥酒肉成了一大部分人的习惯。《脾胃论·脾胃盛衰论》中云：“胃中元气盛，则能食而不伤，过时而不饥。脾胃俱旺，则能食而肥；脾胃俱虚，则不能食而瘦……脾实而邪气盛。”[1]胃中元气盛，脾胃之气健，脾胃不易被饮食所伤；反之，脾虚胃弱，饮食失节，脾胃之疾由此而生。《素问·遗篇·刺法论》“正气存内，邪不可干”，王师认为，胃者，五脏六腑之海也，水谷皆入于胃，若脾胃素虚，适逢饮食不节，寒温失调，饮食伤胃，高粱厚味壅滞不行，湿热火毒内生，瘀阻胃膜，血蒸肉腐形成糜烂、溃疡，内生“疮疡”应运而生。因此，本在虚，标在毒，“脾胃虚弱、热毒伤中”成为现代“胃疡”的基本病机。

3 “四君四草”验方

王师认为,多数“胃疡”病人原先使用过质子泵抑制剂、抗生素等西药，临床表现变化多端，然而基本病机总是体现为正虚邪实，单纯解毒恐伤脾胃之气，一味补养亦恐邪留不除。故自拟四君四草汤加味辨治“胃疡”，扶正与祛邪并重。其中“四草”指半枝莲、白花蛇舌草、藤梨根、冬凌草，味或微苦、或甘，性或寒、或微寒、或凉，均有清热解毒消痈之功，主治疮痈肿毒。清代医家吴师机在《理瀹骈文》中云：“外治之理即内治之理，外治之药亦即内治之药。”糜烂性胃炎、消化性溃疡属“胃疡”范畴，为内生的“疮疡”，运用“四草”清热解毒消痈之理，相须为用，祛“胃疡”之邪毒。“四君”即四君子：人参（党参）、白术、茯苓、甘草四味，出自《太平惠民和剂局方》，为补益脾胃的基础方，是治疗脾胃气虚证的常用方，后世众多补脾益气的方剂均从此方衍化而来[2]。《医方集解》如是说：“此手足太阴、足阳明药也。人参甘温，大补元气，为君。白术苦温，燥脾补气，为臣。茯苓甘淡，渗湿泻热，为佐。甘草甘平，和中益土，为使也。气足脾运，饮食倍进，则余脏受荫，而色泽身强矣。”《灵枢·五癃津液别第三十六》中曰“五藏六府，心为之主，……脾为之卫”。脾主运化水谷精微，有保护诸脏腑的功能，脾与胃互为表里，由此就有医家认为脾主胃之黏膜[3]，故脾有护胃膜的作用。四君合四草，健脾益胃、清热解毒消痈，既扶正可促进疡面愈合，又祛邪可清除损伤胃膜因子。四君四草汤为王师治疗“胃疡”（糜烂性胃炎、消化性溃疡）的基本方，并在此基础上加味辨证治疗。如兼寒热错杂型，合用辛开苦降之半夏泻心汤；如兼脾胃虚寒型，合用温中补虚之小建中汤；如兼邪郁少阳型，合用和解少阳之小柴胡汤；如兼肝火犯胃型，合用清降肝火之左金丸；如兼饮食积滞型，合用消食导滞之保和丸等等。王师应用此方治疗“胃疡”多年，临床疗效甚佳。

4 病案举例

戴某某，女，45岁。2019年5月3日初诊。主诉：反复泛酸1年。患者1年来出现反复泛酸，平素喜食辛辣烤炙、生冷之品，经西药质子泵抑制剂、促胃动力药治疗后，症状反复，而来王师处求诊。刻下：泛酸口苦，纳食不多，多则脘痞嗳气，神疲乏力，体重减轻，夜寐多梦，大便尚调。查体：面色欠华，形体消瘦，腹软，无压痛，舌质红、舌苔薄微黄，脉细虚。辅助检查：2019年4月30日当地人民医院胃镜检查：胃角见片状糜烂，蠕动可见；胃窦黏膜充血水肿，见多发片状糜烂，蠕动尚可，色泽潮红。内镜诊断：糜烂性胃炎；病理切片诊断：（胃角）移行区黏膜中度慢性炎症，HP+,（胃窦）幽门腺黏膜中度慢性炎症伴轻度肠上皮化生，HP+。西医诊断：糜烂性胃炎。中医诊断：胃疡（中焦气虚，热毒瘀滞）。治法：健脾补虚，解毒化瘀，降逆和胃。处方：自拟四君四草汤加味。药用：党参、冬凌草各20g，炒白术、茯苓各15g，生甘草5g，姜半夏、莪术、川芎、浙贝各10g，白花蛇舌草、半枝莲、藤梨根、海螵蛸各30g，黄连4g，吴茱萸2g。14剂。水煎分服。另嘱其饮食有节，寒温适中。

2019年5月17日二诊：投前法泛酸减，余症如前，脉仍细虚。中焦郁热得泄，药显初效，治拟原方加黄芪15g、陈皮10g加强健脾益气之效。14剂。

2019年5月31日三诊：药后，神稍振，口苦罢，泛酸显减，纳谷已动，但觉双乳刺痛，舌质红、舌苔薄，脉细弦。治拟原方加蒲公英30g，八月札12g，去川芎、浙贝。14剂。

2019年6月14日四诊：药后患者泛酸瘥，胃纳增，寐已安，乏力改善。药证合拍，考虑本病病程较长且胃镜及病理结果复杂，不可操之过急，宜徐图收功。治拟原法追踪，前后运用四君四草汤加味调治4个多月。

2019年11月8日患者再次来访，谢词不绝。自诉泛酸口苦未作，精神振作，体重有所增加，甚是欣喜。随带2019年10月16日当地人民医院胃镜复查报告，其中描述：胃角弧度存在黏膜光滑柔软，蠕动可见。胃窦黏膜充血，未见出血及溃疡，蠕动尚可，色泽潮红。胃镜诊断：慢性浅表性胃炎。病理切片诊断：（胃窦）幽门黏膜轻度慢性炎症，HP-。

按：本案患者平素喜食生冷、辛辣烤炙，以往均不觉泛酸口苦，只是近1年来出现泛酸口苦症状，多次治疗均不显效，甚至体重减轻，夜寐不安。王师说，阴之所生，本在五味；阴之五官，伤在五味，患者以往因脾胃强而无症状，直至出现脾胃虚后，则再食性寒收敛的生冷之品，阻碍气血运行，辛辣烤炙及酒肉之品易助湿生热，热壅郁血滞气，脾胃升降功能失调，久之湿热火毒内生，灼伤胃膜，损伤胃络，促发水肿、渗出、糜烂，从胃镜中可以发现患者胃黏膜出现糜烂，“热毒伤中”成为必然。虽接受质子泵抑制剂及抗生素治疗后会短期好转，但因治标不治本而病程反复发作。且观患者神疲乏力，形体消瘦，面色欠华，脉虚细，脾虚气弱之征象无疑。本病以脾胃虚弱为本，热毒瘀滞为标，故王师应用四君四草汤辨证加味，标本兼顾，终获良效。