温州地区新型冠状病毒肺炎中医辨治探析*

程锦国 朱文宗叶 人刘 刚 朱小区 陈 捷杨 军姚 憬

朱雪琼6 程志文7 张美稀8 郑逢民9 张振雷10 袁拯忠1 欧阳钦2#

1 温州医科大学附属第一医院 浙江 温州 325000

2 温州市中医院 浙江 温州 325029

3 温州医科大学附属第二医院 浙江 温州 325027

4 温州市中心医院 浙江 温州 325000

5 温州市中西医结合医院 浙江 温州 325008

6 温州市人民医院 浙江 温州 325000

7 永嘉县中医院 浙江 永嘉 325000

8 平阳县中医院 浙江 平阳 325401

9 瑞安市中医院 浙江 瑞安 325200

10 乐清市中医院 浙江 乐清 325600

2019年底出现的新型冠状病毒肺炎（简称新冠肺炎），有其自身发生发展及演变规律，其治疗既要分阶段，又要分证型，辨病辨证相结合，因时因地因人制宜，分别采用不同的治法方药。结合岁气特点，运用五运六气理论推测，“伏燥”和“木疬”之气是贯穿始终的病机之本，所伤主要在肺（金），涉及肝脾（木土），可以逆传心包（心火）。目前解剖发现新冠肺炎疫情死亡患者不仅肺脏出现病变[1]，肝脏及心脏均可出现病理损伤[2]，我们临床上也发现不少患者表现有肝功能的异常。温州地区属中亚热带季风气候，总的气候特点是：温度适中，热量丰富，雨水充沛，空气湿润；故容易外湿为患。加之温州人的体质中湿重者不少[3]，正如叶天士《温热论》“且吾吴湿邪害人最广，如面色白者，需要顾其阳气，湿胜则阳微也……面色苍白者，需要顾其津液……在阳旺之躯，胃湿恒多；在阴盛之体，脾湿亦不少，然其化热则一”，阳旺之躯热重于湿，阴盛之体湿重于热。本病始发于冬季，内外感应，寒、热、湿相抟，随时变化的寒、热、湿等是本病病机之标。因此如何处理好寒邪化热、燥湿相搏的矛盾，是防治新冠疫情的关键。

1 温州地区新冠肺炎中医防治专家组共识

温州地区新冠肺炎中医防治专家组根据国家卫健委、中医药管理局《新型冠状病毒肺炎防控方案》（简称国家诊疗方案）和浙江省《新型冠状病毒感染的肺炎中医药防治推荐方案》，结合运气学说以及温州地区的气候、地域、人群体质等特点，认为本病属中医学“疫病”范畴，口鼻受邪，病位主要在肺金，涉及脾土和肝木；病因为“时行疫毒”，寒、热、湿、燥相抟；病机分为：轻证，疫毒侵肺，肺气郁闭；普通证，痰热内蕴，热毒伤津，甚者气血两燔，热极动血；危重证，内闭外脱，或痰热内闭，或气阴两脱；恢复期多为肺脾虚弱之候。治疗上，应在辨证基础上尽早使用化痰排毒、凉血散血、通腑泄热等治法以挽救气阴，截断疾病进展。病在初期使用金银花、连翘、大青叶、板蓝根、鱼腥草等清热透邪，或用藿香正气散、白虎加术汤清热化湿；中期选用麻杏石甘汤、清金化痰汤、小陷胸汤、苇茎汤、白虎汤或宣白承气汤，以清除病毒和减轻脓毒（菌）血症。由于患者早期即有肺部炎症渗出，且渗出程度与通气功能障碍有直接关联，因此认为早期即可使用化痰排毒活血散血药物，如桃仁、冬瓜仁、莪术、水牛角等；至于纤溶系统激活或弥散性血管内凝血（DIC）早期，应尽早使用桃仁承气汤或犀角地黄汤；鉴于肠道毒素和肠道菌群失调，主张早期使用苦温燥湿、通腑泄热药物，如大黄、厚朴、槟榔、草果仁等，一般大便每日2～3次为宜。

2 温州地区新冠肺炎中医治疗方案

根据温州地区的具体情况，制定治疗方案，供温州各医疗机构参考使用。

2.1 初期：证属湿毒蕴肺；国家诊疗方案中属轻型和普通型可参考本方案。肺部CT表现散在的毛玻璃样变或尚无明显异常。主症：发病初期，临床症状轻微，发热或未发热，或有轻度恶寒，轻度乏力，咽干咽痛，轻咳少痰，无汗，倦怠乏力，胸闷，脘痞，或呕恶，便溏，舌淡红、苔薄腻，脉濡。推荐方药：藿香正气散合银翘散加减。藿香、厚朴、金银花、连翘各15g，苏梗10g，姜半夏、陈皮各12g，茯苓、炒白术、大青叶、板蓝根各30g，大腹皮20g，桔梗6g，草果仁9g，甘草5g。煎服法：常规水煎服，日1剂，分2次服。

2.2 中期：证属疫毒闭肺或气血（营）两燔；国家诊疗方案中属普通型或重型可参考本方案。

2.2.1 疫毒闭肺：国家诊疗方案中属普通型或重型。主症：身热不退或往来寒热，咳嗽痰少，或有黄痰，或痰中夹血，腹胀便秘，胸闷气促，咳嗽喘憋，动则气喘，舌质红或红绛、苔黄腻或黄燥，脉滑数。肺部CT表现多发或大片的毛玻璃样高密度影。推荐方药：麻杏石甘汤合小陷胸汤和苇茎汤加减。炙麻黄、杏仁各10g，生石膏45g，芦根、全瓜蒌、葶苈子、冬瓜仁各30g，桃仁20g，姜半夏、陈皮、竹茹各12g，菖蒲 15g，莪术10g，甘草5g。煎服法：常规水煎服，日1剂，分2次服。

2.2.2 气血（营）两燔：国家诊疗方案中属重型。主症：壮热，口干口渴，烦躁不安，或神志不清、谵妄失语，斑疹透露，甚或吐血、衄血。舌绛、苔黄，脉数。CT表现多发或大片的毛玻璃样、肺实变或纤维化表现。推荐方药：清瘟败毒散加减。生石膏（先煎）、水牛角（先煎）各60g，知母、赤芍各30g，黄连、桔梗各10g，黄芩、炒栀子、生地、麦冬、连翘、竹叶各15g，制军6g，玄参、丹皮各20g，甘草5g。煎服法：常规水煎服，日1剂，分2次服。

2.3 危重症期：证属内闭外脱；国家诊疗方案中属危重型可参考本方案。该期转归即中医所谓坏病，病情进展快，可迅速死亡，需专家会诊后辨证施治。主症：呼吸困难，动辄气喘或需要辅助通气，伴神昏，烦躁，唇甲紫黯，汗出肢冷，舌质紫黯、苔厚腻或燥，脉浮大无根。推荐方药：参附汤或生脉散加减。参附汤加减：人参、山茱萸各15g，黑顺片（先煎）10g，送服苏合香丸或安宫牛黄丸。生脉散加减：人参、麦冬各15g，五味子6g，送服苏合香丸或安宫牛黄丸。

2.4 恢复期：证属肺脾气虚，国家诊疗方案中各型恢复期可参考本方案。主症：气短，倦怠乏力，纳差呕恶，或痞满，或口干，大便无力，便溏不爽，舌淡胖、苔薄白或白腻，脉细无力。推荐方药：参苓白术散合补肺汤加减。党参、茯苓、炒白术、怀山药各15g，生黄芪20g，法半夏、陈皮各12g，桑白皮、蜜紫菀、焙鸡内金各10g，砂仁（后下）6g，炙甘草5g。煎服法：常规水煎服，日1剂，分2次服。

3 医案举例

卢某，男性，49岁。中年男性，既往有高血压病史，有武汉人员接触史；因“咳嗽、发热10余天”于2020年2月4日入院；2020年2月10月生命体征：T37.4℃，HR105次/分，R20次/分，BP127/85mmHg。2020年1月28日胸部CT提示两肺感染性病变。2020年2月3月胸部CT：两肺病毒性肺炎复查，对比上片病灶明显增多。2020年1月29日新型冠状病毒核酸检测阳性。2020年2月9日动脉血气分析：血液酸碱度7.454，碳酸氢根 26.6mmol/L，氧分压 63.7mmHg，二氧化碳分压38.8mmHg，氧饱和度93.3%；血常规：白细胞7.30×109/L，中性粒百分数0.666，淋巴绝对值1.55×109/L；CRP(比浊法)：9.90mg/L。刻诊：神疲乏力，偶有咳嗽，少痰，低热，体温今日最高37.4℃，汗出则热退，纳可，大便溏软、黏，无腹胀腹痛，小便可，睡眠可；舌质偏红、苔黄厚腻。中医专家组2020年2月10日首次会诊意见：结合患者病例特点，考虑疾病发展仍在气分，痰热郁肺或是疫毒闭肺表现，可根据《温州市新型冠状病毒感染的肺炎中医药防治方案（试行）》中疫毒闭肺证，建议予麻杏石甘汤合小陷胸汤和苇茎汤加减。同时可适当加用鱼腥草、板蓝根等抗病毒药物，辨证辨病相结合治疗。证型：痰热蕴肺。治法：清热化痰。处方：麻杏石甘汤、小陷胸汤合苇茎汤化裁。炙麻黄、杏仁、黄芩各10g，生石膏45g，芦根、冬瓜仁、全瓜蒌、葶苈子、鱼腥草、荞麦各30g，桃仁、板蓝根各20g，姜半夏、金陈皮、竹茹各12g，甘草、黄连各5g，滑石15g。煎服法：常规水煎服，日1剂，分2次服。2020年2月13日二诊：T37.1℃，HR115次/分，R20次/分，BP122/85mmHg。2020年2月12日血常规：白细胞5.82×109/L，淋巴绝对值2.04×109/L，中性粒百分数0.538；动脉血气分析：氧分压128.5mmHg；二氧化碳分压37.3mmHg；碳酸氢根23.9mmol/L；氧饱和度99.0%；血液酸碱度7.424；C-反应蛋白：6.30mg/L；2020年2月13日肺部CT：两肺多发磨玻璃渗出影。患者仍有发热，最高37.4℃，干咳无痰，大便溏软，无腹泻，食纳较前好转，口不干，不苦，睡眠可，无汗出；舌质偏红、苔黄腻。守方。3剂。2020年2月16日三诊：T36.3℃，HR115次/分，R20次/分，BP125/91mmHg。2020年2月15日血常规：白细胞5.58×109/L，中性粒百分数0.590，淋巴绝对值1.70×109/L。患者已无发热，仍有干咳，痰少而黏，不易咳出，遇冷加剧，大便1日1次，成型，纳可，口不干，不苦，睡眠可；舌质偏红、苔薄黄。查核酸转阴，当日出院，出院带中药继续调治。证型：肺炎后期，余邪未净。治法：清热化痰，佐以健脾和胃。处方：清金化痰汤合涤痰汤化裁。陈皮、制半夏、莱菔子各12g，黄芩、桃仁、杏仁、枳壳各10g，瓜蒌皮18g，茯苓、芦根、薏苡仁各30g，胆南星9g，炒谷芽、炒麦芽、桑白皮各15g，黄连5g，甘草6g。

按语：新冠肺炎始发于武汉，又届寒冬，湿邪易与寒合，初期多以寒湿疫毒，郁闭于肺，吴鞠通《温病条辨·寒疫论》云：“世多言寒疫者，究其病状，则憎寒壮热，头痛骨节烦疼，虽发热而不甚渴，时行则里巷之中，病俱相类。”观其新冠肺炎发病，受众之广，当为疫毒也。但疫疠之邪，多具火热特性，余师愚《疫疹一得》提出“疫既曰毒，其为火亦明矣”，更加之温州地区，湿热盛行之地，湿与热结，凝灼成痰，湿热痰毒郁蒸之象明显；或因寒湿渐次化热，表现为湿热疫毒内闭之象为多。温邪上受，首先犯肺，故多表现为咳嗽，胸闷等，邪正相争，发热多见；其次在脾，湿邪困脾，脾失健运，湿盛阳微，出现神疲乏力、便溏等症。肺脾同病后，因肺虚可耗夺脾气以自养，所谓子盗母气；脾虚不能滋肺，则为土不生金，以致肺脾两虚。此病患经中医专家组会诊后认为，病患一二诊属痰热蕴肺，肺失宣降，治疗当以清热化痰肃肺为重，故以麻杏石甘汤清宣肺热，佐以清热解毒，透热转气之方。2月16日三诊专家组认为，热邪已退，但余邪未净，肺脾受损，故以清热化痰，佐以健脾和胃，以清金化痰汤、涤痰汤加减治疗。

4 体会

截至2020年2月21日24时，温州地区确诊新冠肺炎504例（已出院268例），累计重症和危重症70例，重危症转轻35例（已出院22例）。从发病到重症时间多在一周以内，说明进展十分迅速。多数病人表现为发热、呼吸窘迫、低氧血症、脓毒（菌）血症、凝血功能障碍、呼吸衰竭、肝功能损害，特别严重者有中毒性休克。这些表现非常符合中医温热病的传变，即瘟邪外受，由表入里，由肺卫传入，迅速化热。见肺胃热甚，炼津成痰，痰热内盛；或痰热郁闭、阳明热盛，兼夹燥矢；或逆传心包，入营动血，迫血妄行；或伤阴耗气，阴阳离决。总之，无论瘟邪性质如何，化热伤津，是其本质。因此，早期即可用大剂清热解毒，截断热势，不令其传变，是为大要。

初期重视截断，即国家《新型冠状病毒肺炎防控方案》中轻型、普通型阶段，在辨证基础上，尽早使用金银花、连翘、大青叶、板蓝根、炒栀子、黄芩、黄连等清热解毒之品。发展至国家《新型冠状病毒肺炎防控方案》中重症和危重症阶段，联合中医药治疗，定能提高疗效，但必须辨证论治。如见肺胃热盛，高热或脓毒（菌）血症，使用白虎汤、黄连解毒汤之类，石膏可重用至60克，知母30克。若兼有大便改变，需要高度重视，一般新冠肺炎患者多见大便溏或不爽，此时即可少量使用大黄，若见大便不通或腹部胀气，则加大大黄用量，或配合枳实、厚朴、槟榔、莱菔子、葶苈子等。如见痰热郁闭，呼吸急促，氧饱和度和/或氧合指数下降，发热甚，与麻杏石甘汤，若痰喘甚而大便结联合宣白承气汤，重用桃仁、冬瓜子，亦取千金苇茎汤之意。其临床症状与目前病理解剖所见肺部弥漫性肺泡损伤和肺透明膜形成相符。如见D-二聚体明显升高，或凝血酶原时间明显延长，即可视为耗血动血，用犀角地黄汤加紫草、桃仁、水牛角之类，不必等到明显的出血症状，如有大便结或大便不畅，可加用大黄，釜底抽薪，荡涤实热积滞。

因早期使用激素，可掩盖发热的症状，临床表现很少见“身大热、口大渴、汗大出、脉洪大”的四大症，但并不意味没有阳明经证或腑证，我们认为，若出现血白细胞计数超过10×109/L、中性粒细胞超过80%，即可视为阳明热证，使用白虎或承气类方。

至于发展至休克和多脏器功能衰竭，必须现代医学综合抢救，可以辨证使用参附汤、生脉饮之类。

病情缓解后，多数患者为痰热留恋肺脏不去，表现为咳嗽，少痰或干咳，用清金化痰汤、麦门冬汤；部分患者表现为热盛伤阴（津），用竹叶石膏汤、沙参麦门冬汤；另有部分患者表现为“湿胜阳微”，可用柴芍六君子汤、参苓白术散。另外，考虑到患者均可出现肺实质纤维化，常配合使用活血化瘀、清热解毒和软坚散结之品。