隔二隔三之治溯源及应用探讨*

浙江中医药大学附属温州中医院 浙江 温州 325000

“隔二隔三之治”最早见于《医宗金鉴·订正仲景全书金匮要略注》[1]，用于注解著名的“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾王不受邪，即勿补之”一句。其注文述：“用酸入肝，以补已病之肝，用焦苦入心，以助不病之心，用甘入脾，以益不实之脾……此亢则害，承乃制，制则生化，化生不病之理，隔二、隔三之治，故曰：此治肝补脾之要妙也。”总结注文提到的具体治法可知，脏病治其脏乃正治法（文中之治肝法），治所生之脏属隔二之治（文中之治心法），治所克之脏属隔三之治（文中之治脾法）。不难看出，隔二隔三之治即是由“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的具体治疗总结而来的治法规律，是根据五行生克规律而确定的，体现了中医先进的“治未病”理念，因而理解与运用隔二隔三之治在临床上具有切实的意义。

1 理论溯源

《医宗金鉴》注文“此亢则害，承乃制”提示隔二隔三之治的理论源头就在《内经》之中。《素问·六微旨大论》曰：“相火之下，水气承之；水位之下，土气承之……亢则害，承乃制，制则生化，外列盛衰，害则败乱，生化大病。”[2]此句原意论述天之六气承制而生化，若六气无所承制，亢而为害，则天道败乱而化生大病。然《素问·举痛论》有言“善言天者，必有验于人”，故此段论述还可用于理解人身五脏五行的生理状态及疾病的发生：在人身五脏之中、五行之间同样存在着生克制化，故生理状态下心火为亢必有肾水制之，肾水为亢必有脾土制之，若无承制而为亢害则五行败乱，平衡打破而化生疾病。此“亢则害，承乃制”的五行生克制化理论及其体现出的平衡与健康的关系，笔者认为即是隔二隔三之治针对某脏病提出多脏共治整体思想的理念源头。《素问·玉机真脏论》则具体描述了五行败乱而为病、五脏之气逆传而疾病加重的过程，其曰“五脏受气于其所生，传之于其所胜，气舍于其所生，死于其所不胜；病之且死，必先传行，至其所不胜，病乃死；此言气之逆行也，故死”[2]，此句提示疾病的进展必定始于五行偏盛而“传行”，此传行即“传之于其所胜”，如肝病传脾、脾病传肾之意；同时，五行偏盛，病气传行还会导致五脏之气逆行，是疾病加重的重要原因，最终逆行之气“至其所不胜，病乃死”。参考《伤寒论·平脉法第二》“水行乘金，火行乘木，名曰逆；金行乘水，木行乘火，名曰顺也”[3]可知，所谓气之逆行即是五行之气逆着相生的顺序流行。正如《玉机真脏论》下一句曰：“肝受气于心，传之于脾，气舍于肾，至肺而死。”肝木本由肾水所生，此处却见肝木受气于心火，乃气之逆行；肝木本应生心火，此处却见肝舍气于肾，亦是气之逆行。故综《玉机真脏论》所言，疾病始于五脏偏盛，因病气传行而进展，由脏气逆行而加重。而隔二隔三之治正源于此，是根据这一疾病发生发展的过程提出的具有针对性的治疗方法，其正治法针对五脏本身之偏，隔三之治针对所克之脏以防病气传行，隔二之治针对所生之脏以防脏气逆行，其理法与《内经》所述环环相扣，相当周全。

2 应用举隅

中医“治未病”内容十分丰富，大致有“未病先防”“既病防变”两大方面[4]，仲景对“治未病”理解深刻，并不仅仅体现在“见肝之病，知肝传脾”一处，也不仅仅将“治未病”停留在理念上，这在其书中多处都有体现。如《金匮要略·脏腑经络先后病》第十七条曰“夫诸病在脏欲攻之，当随其所得而攻之，如渴者，与猪苓汤，余皆仿此”[5]，此条即言“余皆仿此”，必定存在一个具体处方背后的治疗法则供人学习效仿，而这个治法笔者认为就是隔二隔三之治的雏形。分析如下：猪苓汤证最主要的症状是渴欲饮水，小便不利，发热；其病机属水邪停聚，格君相之火上烁肺津，故上有发热渴饮，下有小便不利。此病机与《证治汇补·癃闭篇》所描述的小便不通者的病机极为相符，原文曰：“若肺燥不能生水，当滋肾涤热。夫滋肾涤热，名为正治；清金润燥，名为隔二之治；燥脾健胃，名为隔三之治。”[6]文中小便不通与《金匮要略》小便不利相似，都属水邪停聚下焦，肺燥不能生水与火烁肺津也都表现为口渴。从而《金匮要略》提出具体处方猪苓汤治疗，《证治汇补·癃闭篇》提出以隔二隔三之治来治疗，通过分析猪苓汤的具体药味功效，发现其恰恰体现的就是隔二隔三之治的理念：猪苓入肾、膀胱经利水渗湿，泽泻入肾、膀胱经利水渗湿泄热，阿胶归肺、肝、肾三经滋阴润燥，此三药滋肾涤热，是为正治；滑石除利水之外，尚能清解暑热，功在上焦，配合阿胶入肺滋润，二药功在清金润燥，是为隔二之治；茯苓淡渗，又能健脾，是为隔三之治。如此看来，猪苓汤正可谓是隔二隔三之治具体应用之典范，仲景谓“余皆仿此”的用意也恰合隔二隔三之治的思想内核：推崇“治未病”的思想；强调诊病要贯彻五行五脏一体观；要求治某脏病用药需要多脏共治、周全考虑。后世名方左金丸也取法于斯。高金亮教授认为本方虽名左金，但其意并非佐助肺金以制肝木，而是以黄连之苦入心，盖木能生火，用黄连意在母实则泻其子，从而使肺金无所畏，属隔二隔三之治[7]。笔者认为，此方肝病治心，心肝属相生关系，更具体来讲属隔二之治。

最后，笔者还要就隔二隔三之治的具体内容稍作探讨。目前多数学者认同《隔二隔三之治的方法》[8-10]（简称《方法》）一文对隔二隔三之治的理解，认为治疗我脏所胜之脏的方法名为隔二之治，以肝为例即治脾；治疗我脏所不胜之脏的方法名为隔三之治，以肝为例即治肺。笔者认为这一理解有待商榷，原因如下：其一，《医宗金鉴》描述的肝病具体治法中涉及肝、心、脾三脏，同时包含有肝心相生关系与肝脾相克关系，而按《方法》的理解，肝病需治肝、肺、脾三脏，仅包含了肝肺、肝脾的相克关系，两者内容不相符。其二，《证治汇补·癃闭篇》明确指出水脏病治金脏为隔二之治，治土脏为隔三之治，金水属相生关系而水土属相克关系，若按《方法》的理解则水脏隔二之治当治心火，这与《证治汇补·癃闭篇》“清金润燥，名为隔二之治”不相符。综上，笔者认为隔二隔三之治的具体内容参本文所述似较为妥帖。

3 临床医案

董飞侠主任中医师临证善用隔二隔三之治的思路配伍中药处方，且临床上常取得良好的疗效。笔者有幸侍诊左右，兹举其临床医案一例，以飨同道。

患者朱某，男，31岁。2019年10月9日初诊：自诉手心、脚心、腋下多汗，昼夜皆汗出而白天更甚，抚其手心不温且皮肤较湿，诉胃纳可，平素大便质烂，日解3～4次，每到秋冬季四肢冰冷，舌红、苔薄白，脉有力按之稍软。董师处方以乌梅丸加减，具体药味如下：乌梅9g，黄连5g，黄柏、党参、炒白芍各10g，当归、附子各6g，细辛、肉桂、花椒、甘草各3g。7剂。2019年10月16日二诊：患者诉汗出较前缓解，大便质稍烂，解大便次数明显减少，日解1次，偶有2次，舌偏红、苔薄。效不更方，继以原方7剂。2019年10月23日三诊：患者诉汗出已有明显好转，晚间已无汗，白天活动时仍有少许出汗，抚其手心不湿，四肢温，大便稍成形，日解1次。仍予原方7剂。后患者未再来门诊就诊，度其汗证已愈。

按：患者初诊以多汗、舌红、脉有力为主要见症，理当属心肝火旺证；然其手不温，平素大便质烂，日解数次，每到秋冬四肢冰冷则又不似热证而当属脾阳虚之见证。董师指出患者多汗必有损于阴，综合来看是肝阴亏虚，心肝火旺同时伴有脾阳亏虚的三证杂合，故其症状与舌脉似有矛盾之处，此时若仅予以清泻火热或滋阴清热，则犯见肝之病不知肝病传脾之误，病必不除；故首诊董师取法隔二隔三之治，以乌梅、白芍之酸入肝，补肝虚之病，用黄连、黄柏焦苦入心，清虚旺之火以助心，用小剂量肉桂、附子温脾，更以党参益气健脾，以益不实之脾，最终拟方乌梅丸加减取得良效。此后董师进一步指出，患者二诊时最明显改善的症状是解大便次数减少的脾系症状，待三诊时汗出才有明显缓解，可见只有脾气实而不虚，肝病才能更好更快向愈，而隔二隔三之治不仅能治疗脏病、防止传行，同时也能通过多脏共治使患者更好更全面地恢复人身五行五脏的平衡，此即所谓五行生克制化、五脏一体的中医整体观念。