PD-1抑制剂相关性皮疹辨治体会*

赖 祎 周河燃 郭俊华 黄 挺

浙江中医药大学附属广兴医院 浙江 杭州 310007

接受程序性细胞死亡蛋白-1（PD-1）抑制剂治疗的患者大多是经过多种治疗后病情仍进展、不能耐受放化疗或无靶向药物应用指征的晚期肿瘤患者。此类患者本已正气亏虚，PD-1抑制剂在于通过调动机体残存之正气与癌毒相争斗，势必导致正气亏虚更甚，卫表不固，风湿热毒之外邪趁虚而入，侵袭肌肤，发生皮疹。

1 风、热、湿、瘀为关键

风邪为本病的主要致病因素，如《金匮要略》所言“风气相搏，风强则为隐疹，身体为痒，痒为泄风”。风为阳邪，其性开泄，风善行而数变，故临床可见瘙痒为主要症状，且以反复发作、发病急骤、发无定处、游走不定为特征。风为百病之长，常挟湿、热邪为病。如风与湿合，湿性黏滞，使风邪有所附，不能速去，是以缠绵难愈；热邪遇风则动，迫血妄行，灼伤血络，血溢脉外，渗于肌肤，则见疹色鲜红。所谓“久病入络，久病必瘀”，外邪久久壅滞于肌表，使气血之行艰涩而成瘀；瘀则进一步阻碍气血运行，导致皮疹经久难愈。

2 治法方药解析

基于正虚邪侵的基本病机，治宜扶正祛邪，黄挺主任中医师自拟“祛风解毒方”合玉屏风散化裁应用。祛风解毒方组成：荆芥、防风、地肤子、黄柏、大黄、苦参、金银花、紫草、桃仁。方中防风祛风胜湿，长于祛一身之风，治上下之湿；荆芥长于发表散风，且微温不烈，药性缓和，避免过度升散而耗伤气血；防风、荆芥共为君药，以疏风止痒，透邪外达。黄柏清热燥湿，泻火解毒，专能降火以逐皮肤结热；大黄药效迅利，使湿热之邪从肠而走；金银花苦寒为解毒上品，三者俱为臣药。地肤子、苦参清热燥湿，祛风止痒，既可助君药祛风透邪，又可扫遍身痒疹，直接缓解瘙痒之症，共为佐药。加用紫草、桃仁为使以活血祛瘀，与君药相配，可搜血中之风，各种斑疹尽可消，体现“治风先治血，血行风自灭”理论。本方诸药相互为用，共奏祛风燥湿、活血解毒之功。又合玉屏风散黄芪、白术益气固表，与风药相配，相辅相成，补中寓散，散中寓补，使表固而不留邪，祛邪而不伤正。

临证当结合皮肤病变所属不同特点，辨证加减：皮肤斑疹隐隐，瘙痒明显，伴脱屑、褪色者，以风邪为主，可加蝉蜕、地龙、露蜂房等；皮疹出现渗液，或伴有水疱者，以湿毒为主，可加黄连、地榆、茵陈等；皮肤疹色鲜红，触痛明显，破溃蜕皮者，以热毒为主，可加紫花地丁、连翘、冰片等；疹色紫黯，皮质粗糙，干燥无华者，以瘀毒为主，可加丹参、当归、红花等。同时嘱患者饮食清淡；避免日晒等外界理化刺激；选择柔软舒适的衣物及床上用品；注意皮肤的保湿护理。

3 典型医案举例

患者，男，78岁。2019年9月29日初诊。2017年12月患者体检时发现血前列腺特异抗原（PSA）水平升高，伴排尿不畅，遂行前列腺穿刺，病理提示：前列腺癌（Gleason评分9分）。后因一线内分泌治疗出现耐药进展，二线内分泌治疗抵抗，2019年2月起行姑息性化学治疗4个周期（具体用药不详），疾病依旧进展。遂终止化疗，2019年7月改予前列腺癌靶向药恩杂鲁胺治疗1月，复查血PSA未下降，盆腔肿块较前增大。2019年8月血NGS检测结果：存在128项肿瘤特有突变，其中BCRA1突变，MSH2、MLH1等错配修复基因突变阳性，肿瘤突变符合达到139.1个突变/Mb；经讨论后认为适合接受PD-1抑制剂免疫治疗，于9月21日开始予信迪利单抗注射液200mg+安罗替尼10mg qd d1～d14 q4w方案治疗，1周后出现全身散发皮疹伴瘙痒来就诊。诊见：全身散发黯红色扁平红丘疹，表面鳞屑，瘙痒明显，有搔抓及破损痕迹，双侧手背及大腿内侧明显，呈对称分布，未见渗液，未见脓包，舌质红、苔薄黄，脉浮数。诊断为PD-1抑制剂相关性苔藓样皮炎，予自拟“祛风解毒方”加减，方药：黄芪、白术、防风、地肤子、黄柏、金银花各15g，苦参、荆芥、大黄、地龙各10g，露蜂房、蝉蜕各5g。上药7剂，水煎服，日1剂，分2次温服。二诊见双手背及大腿内侧皮疹较前明显消退，呈黯褐色，仍伴脱屑，略感瘙痒。前方去露蜂房、地龙，加丹参15g，当归20g。7剂。三诊皮疹及瘙痒基本消失，拟前方续用1周即停。