中医舌诊在冠状动脉粥样硬化性心脏病中的应用研究概述

张梦雪 陈伶利 张湘卓 曾雪芹 周俊鹏 李杰

舌诊是在中医理论指导下的一种独特的诊断方法[1]。《辨舌指南》云：“舌色鲜红，无苔点，舌体无津，舌面无液者，阴虚火炎也。”“绛，深红色也。心主营、主血，舌苔绛燥，邪已入营中”。 《诊家直决》云：“凡察舌须分舌苔、舌质，舌苔虽恶，舌质如常，胃气浊秽而已。”舌色深者，邪盛病深，舌色浅者，病浅邪轻。舌色主要分淡红、淡白、红、绛、青紫。苔色主要分白、黄、灰、黑。舌诊时，必须全面观察舌质和舌苔，综合分析，才能得出正确结论。中医舌诊能判断正气的盛衰、病邪的深浅、邪气的性质以及病情的进退，还能判断疾病的转归和预后[2]。

冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病)属于中医学“胸痹” “心痛”“真心痛”范畴，病机关键在于“心脉不通”[3]。《素问·阴阳应象大论篇》曰：“心主脉……在窍为舌。”《千金要方》载有：“舌者心之官，故心气通于舌。”心与舌关系密切，心血管的病变可以反映在舌象上。故早期正确的辨别舌象，可以了解冠心病病情的发生及其变化，可以提高疾病的治愈率，降低致死率，对于临床上治疗冠心病有一定的指导意义。故本文通过查阅大量文献资料，对近些年来中医舌诊在冠心病中的应用研究作一概述，以期更好地指导临床应用。

1 冠心病的舌象分类

心气通于舌，足厥阴肝经络舌本，足太阴脾经连舌本散舌下，“足少阴肾经挟舌本”。舌与脏腑、经络、气血、津液的变化关系密切，舌质和舌苔的变化可以反映出全身的病变，尤其是心的气血阴阳变化。正常人群的舌象大多为“淡红舌、薄白苔”，当受到疾病、体质、年龄等因素的影响时，其舌质、舌苔随之发生相应的变化。冠心病的临床表现以心、脾、肾诸脏之虚为本，血瘀、痰浊等为标，故而表现出不同的舌象。陈朝晖等[4]通过临床观察，发现冠心病患者的舌色大致可分为9 种：淡白舌、淡红舌、淡紫舌、淡暗舌、暗红舌、紫暗舌、红舌、紫红舌、绛紫舌。魏家涛[5]通过研究表明，冠心病气虚血瘀证多见红舌、红绛舌和紫舌；痰阻心脉证多见淡红舌、淡白舌、红舌、红绛舌；气阴两虚证多见淡白舌、淡红舌。陈燕等[6]认为察舌苔对于诊治疾病具有直观、客观且简便易行的特点，故而在辨证中的价值重大。李银昌[7]通过临床观察，认为冠心病患者的舌苔可大致分为5种：薄白苔、薄黄苔、白腻苔、黄腻苔、舌光无苔。陈群等[8]研究表明，冠心病气虚血瘀证以薄白苔为主；痰浊血瘀证以白腻苔或白滑苔为主；阴虚血瘀证以少苔或无苔为主。

2 冠心病舌诊的临床应用研究

冠心病的病机以心脉痹阻为主。舌与心在生理、病理上均密切相关，故临床上，冠心病的舌象变化具有一定的规律，观察冠心病患者的舌象变化，可以推断疾病的病因病机，判断临床证型，评估病情的变化以及指导临床用药。

2.1 判断临床证型

李晓东等[9]通过临床观察发现，舌质黯红多见于阳虚或气虚血瘀证患者；舌红、少苔或剥苔多见阴虚证患者，兼舌体胖大边有齿痕者为气阴两虚证；舌质紫黯，舌下络脉有瘀点、瘀斑者，大多为气滞血瘀证。王金平等[10]通过对150例稳定性冠心病患者研究，发现稳定性冠心病患者为淡红舌、白苔，多无明显临床症状；淡白舌多见于虚证；红舌、少苔多见于气阴两虚证；黄苔多见于心肾阴虚、痰浊内阻证；紫舌、厚腻苔多见于心血瘀阻及痰浊内阻证。李雪平等[11]通过观察306例冠心病患者，发现患者的舌象以青紫舌、淡红色、红舌为主。青紫舌多见于心血瘀阻证、气虚血瘀证；淡红色多见于痰阻心脉证、阴寒凝滞证、气阴两虚证。林雪娟[12]通过研究大量冠心病患者的舌象，认为气虚血瘀证以白厚苔、薄白苔为主；气滞血瘀证以黄厚苔为主；阳虚血瘀证以白厚苔为主；阴虚血瘀证以黄厚苔为主；痰瘀阻痹证以白厚苔为主。史埼等[13]通过临床观察发现，冠心病不同证型的患者的舌下络脉具有不同的表现。通过观察患者的舌下络脉，可以判断其临床证型。若舌下络脉以短、细、色淡紫、轻中度迂曲为主，多为痰阻心脉证、寒凝心脉证；若舌下络脉以中长、粗、色青紫紫黑、中重度迂曲为主，多为心血瘀阻证、痰瘀互阻证、气虚血瘀证；若舌下络脉以短、中细、色淡紫、轻度迂曲为主，多为心气亏虚证、心阴亏虚证、气阴两虚证、心阳气虚证。“有诸于内，必形于外”，患者表现出的临床症状是其内在病机的反映。

由上可知，通过观察冠心病患者的舌象，可以了解患者的内在病理变化。冠心病患者早期的舌象大多正常，后期或重症的患者舌象大多与“血瘀”有关。轻症者，多见于虚证、气阴两虚证，大多无明显临床症状，多表现为淡红舌，白苔，舌下络脉轻迂曲；重症者，多见于心血瘀阻证、痰瘀阻痹证、气虚血瘀证等，多表现为舌紫暗，苔厚腻，舌下络脉中重度迂曲。因此，通过舌象的变化，可以判断其临床证型，对于指导临床用药，具有重要的意义。

2.2 评估病情变化

《舌鉴总论》言：“舌为心之外候，苔为胃之明证，察舌可占正之盛衰，验苔以识邪之出入。”通过观察舌象的变化，医者可以及时辨别疾病的轻重缓急，从而早期干预治疗，以降低疾病的病残率，改善患者的远期预后。

谷万里等[14]认为舌的色泽反映了舌浅表血液的流量，从而反映出心血管的不同内在状态。杨红等[15]通过临床观察，发现舌质的变化与心脏的变化密切相关，舌质紫黯的深浅程度反映心脏瘀血的严重程度。池黯等[16]认为，冠心病患者的舌形变化可以反映病情的进退，若舌形发生正常—歪斜—卷缩—萎软的改变，提示病情进展，预后较差；反之病情好转，预后较好。陈岩等[17]通过观察136例不稳定型心绞痛患者的舌苔变化，发现患者在治疗后，正常舌体的数量、润苔的数量较前明显升高，燥苔、腻苔的数量较前减少，且厚苔舌体变薄，治疗前后有明显差异，表明冠心病患者随着病情好转，气阴回复，舌苔逐渐生长出来。赵地[18]通过观察冠心病(急性冠脉综合征)患者的舌苔发现，舌苔的厚薄与心肌梗死的恢复快慢之间存在一定的相关性。若患者的舌苔由薄—厚—薄发生转变，提示患者预后较好；若患者的厚苔持续不退，提示患者病情多较重，临床上应密切关注患者病情变化。高秀娟等[19]通过观察110例冠心病心绞痛患者的舌下脉络，发现冠心病患者的舌下络脉均有不同程度的改变，即长度、宽度超过正常范围，出现瘀血丝或瘀血点，其程度依病情的轻重及合并症不同而异，病情越重程度越重。研究结果表明，舌下脉络扩张的人数占总调查人数的100%，舌下脉络扭曲的占86.40%。谢晓柳等[20]观察了80例冠心病患者的舌下络脉，发现冠心病患者舌下络脉的长短、粗细、颜色、迂曲程度等均与健康者有异，且冠状动脉粥样硬化性改变是舌底脉络异常改变的主要影响因素，并且随着冠状动脉粥样硬化程度的加重和受累血管的增多，舌底脉络病变程度也相应加重。

舌诊具有检查方便、准确、无创性等特点。通过观察患者舌象的变化，可以对患者的病情进行评估，随时调整治疗方案。同时，对于临床上的危重患者，可以及时了解病情的进退，从而推测疾病的的预后，并予以正确的治疗，可以降低疾病的致死率。

2.3 指导临床用药

“有诸于内，必形于外”，通过患者的舌象变化可以反映其内在的病机特征。辨证论治是中医治疗疾病最基本的原则：“虚则补之，实则泻之”，“急则治其标，缓则治其本”。冠心病的病机不外乎虚实两端，虚证以气虚、阳虚、阴虚为主，实证以痰浊、血瘀、热邪为主，临床多虚实夹杂。由上可知，通过患者的舌象，可以判断临床证型，评估病情变化，因而可进一步指导临床用药。叶天士《外感温热篇》中也多次强调用药“要验之于舌”。

李晓东等[9]通过观察151例冠心病患者，发现冠心病心绞痛及隐匿型冠心病患者的舌象以本虚标实、虚实互见为主，治疗上应以祛邪为主，兼以扶正。方用瓜蒌薤白半夏汤、小陷胸汤、血府逐瘀汤为主，临床随舌象及症状的改变进行加减。舌质黯红为阳虚或气虚血瘀，治疗上应以活血化瘀为主，佐以温阳益气，常用桃仁、红花、丹参、川芎、乳香、没药等药物以活血通络止痛，辅以附子、细辛、人参、炙黄芪、党参等补气、通阳。若舌苔薄白腻者加瓜蒌、薤白、茯苓等；若苔白厚腻者加胆南星、石菖蒲等；若苔黄腻者加黄连、竹茹、陈皮。舌红，少苔或剥苔为阴虚，常选用生地黄、沙参、麦门冬、玄参、桑寄生、枸杞子等药物养其阴。

中药治疗疾病，是由于各种药物本身具有的四气五味、升降浮沉、归经等药性和功能。如何将药物合理的运用于疾病中，使其发挥最大疗效，有赖于正确的辨证，而中医舌诊是辨证的重要环节。通过舌诊辨别疾病的病机特征，选择合适的药物，合理地将药物配伍使用，同时根据舌象及症状的变化，适当加减，可以使中药的疗效最大化。

3 冠心病舌诊与现代化指标的相关性研究

3.1 冠心病舌象与冠脉病变程度的相关性研究

“冠状动脉造影”是诊断冠心病的金标准，是一种较为安全可靠的现代化有创诊断技术，使冠心病的诊断和治疗更为及时、准确。舌诊是中医的传统诊法之一，具有无创、简单易行、可重复性等优点。通过把舌象的变化与冠脉造影结果联系起来，可以更为全面、深入地对病情进行研究，同时使中医辨证更加客观化、精准化、科学化。

汪涛等[21-22]观察了160例冠心病患者的舌象特征及中医证型，并将其与冠脉造影结果进行对比，发现冠心病患者的舌象及证型改变与冠状动脉的病变程度具有一定的相关性。吕洋等[23-24]研究发现，患者的舌象与冠状动脉支数及冠脉狭窄程度具有相关性。其中，淡红舌患者的冠脉病变程度较轻，紫舌患者冠脉血管病变程度最重，厚苔患者冠脉病变程度相对最重、薄苔患者冠脉病变程度较轻；腻苔冠脉狭窄程度最重，与冠脉病变指数呈正相关；润苔冠脉狭窄最轻，与冠脉病变指数呈负相关。邓东等[25]通过临床流行病学调查了解冠心病不稳定性心绞痛患者的中医证候要素分布规律，发现随着患者冠脉病变支数增多，其舌象呈现相应变化：紫舌逐渐增多，红舌逐渐减少，苔黄、黄厚、厚逐渐减少，提示冠心病患者随着病情的加重，瘀血程度愈重。戚璐等[26]通过观察冠心病患者的冠状动脉CT成像检查结果发现，舌下络脉变化与冠状动脉狭窄程度呈正相关。随着患者病变的冠状动脉支数增加，其舌下络脉迂曲程度逐渐加重以及出现增粗、瘀斑、隆起等改变。刘悦[27]通过探讨冠心病患者的舌底脉络与冠脉病变程度的相关性，发现冠心病患者的舌底络脉分级与病程长短、冠状动脉病变支数均呈现正相关关系。由上可知，冠心病患者的舌象变化与冠状动脉的病变程度存在正相关性。患者的舌象为淡红舌，舌下络脉迂曲较轻，提示病情较轻，冠状动脉的病变支数较少及冠脉狭窄的程度较轻；随着病情的加重，患者的舌下络脉迂曲程度逐渐加重，其冠脉病变的程度愈高。

3.2 冠心病舌象与临床生化指标的相关性研究

王金平[28]通过研究发现，慢性稳定性冠心病患者血浆的总胆固醇(cholesterol、CHO)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol、LDLC)、载脂蛋白-B(apologetic-B，Apo-B)水平与舌象的变化具有相关性。其中，淡白舌、厚腻苔与CHO、LDLC、Apo-B水平呈低度或微弱正相关，紫舌与CHO、LDLC、Apo-B水平呈正相关，提示慢性稳定性冠心病患者舌象出现紫舌或厚腻苔时，其血脂代谢可能更严重。王东生等[29]也认为，冠心病痰浊证患者血清总胆固醇、低密度脂蛋白等均明显增高，表明痰浊证患者多出现脂质代谢紊乱。曹蕊[30]通过研究发现，冠心病患者的舌象和血液生化指标具有一定的相关性：(1)根据舌色不同，患者的血小板、血小板分布宽度、钾离子、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、载脂蛋白-B、纤维蛋白原指标均有差异；(2)根据舌苔不同，患者的血红蛋白、平均血小板体积、血小板分布宽度、总胆固醇、甘油三酯、载脂蛋白-B、纤维蛋白原指标均有差异；(3)根据舌体不同，患者的血小板、平均血小板体积、血小板分布宽度、甘油三酯、载脂蛋白-A、磷离子指标均有差异。

由上可知，患者体内的病理变化，通过现代化检测技术，以具体的数据呈现在大众面前。通过观察患者的舌象变化与其病理指标的变化，发现它们具有一定的相关性，从另一方面也验证了舌诊的理论性和科学性。

4 结语与展望

中医舌诊在冠状动脉粥样硬化性心脏病中的诊治中扮演着重要的角色，具有重大的意义。舌诊具有直观性，通过观察患者的舌象变化，能早期判断其临床证型、评估病情变化，从而正确地指导临床用药，使中药疗效最大化。且随着中医药现代化进程的发展，中医的舌诊手段与现代化技术逐渐形成有利的结合，通过观察患者的舌象，可以了解其内在的生理、病理变化，反之，通过分析患者的相关检测指标，可以验证舌诊的准确性，在一定程度上反映了中医舌诊的科学性和理论性，进而推动了中医传统诊法的现代化发展，使中医舌诊更好地应用于临床。由上可知，舌诊能揭示疾病的本质变化，在临床上的应用意义重大，但是还有待于进一步挖掘整理和论证。