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新冠肺炎疫情下,对全科医学毕业后教育的思考

2020-01-11寿涓祝墡珠

中国毕业后医学教育 2020年2期
关键词:住院医师全科公共卫生

寿涓,祝墡珠

(复旦大学附属中山医院全科医学科,上海200032)

庚子年的冬天,一场突如其来的新型冠状病毒肺炎(以下简称“新冠肺炎”)疫情,给我国的公共卫生防控体系与医疗健康体系,乃至整个公共应急体系以及社会治理体系,均带来了前所未有的冲击与挑战。所幸在党和政府的领导下,各行各业为抗击疫情殚精竭虑,所采取的积极、有效的防控措施已然向世界卫生组织和国际社会交出了令人满意的答卷。

目前,全球疫情远未结束,我国的抗疫虽然取得阶段性胜利,但后续防控输入性病例及无症状感染者的任务依然艰巨。在此次疫情防控中,我们看到全国各地的医联体/县域医共体充分发挥了各级医疗卫生及社会资源的作用,通过三级或二级综合医院与社区卫生服务中心或乡镇卫生院以及下属的社区卫生服务站/村卫生室的有效协同合作,分区、分级做好新冠肺炎疫情的防控工作。在实战中构筑了“基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治、联合抗疫、各司其职”的疫情防控战略格局。其中,社区参与是抗疫斗争的第一道防线。在新冠肺炎暴发期间,从三级、二级医院的发热门诊到社区卫生服务中心的发热哨点诊室,处处可以看到全科医生的身影。第一阶段,他们在进入城市的各个路口上认真核对、确认每一位人员信息,仔细开展健康检测和流行病学调查,对有发热症状的人员进行初筛,并按规范流程转运至指定医院,帮助阻断病毒传播;第二阶段,全科医生通过提供诊疗服务和协助社区医学观察来减缓病例的增加;第三阶段,他们为康复期的患者提供临床及心理健康照护,并将这种照护延伸至家庭成员。与此同时,全科医生因为熟悉当地社区,又擅长基层卫生保健的沟通协调工作,与居委会及社区民警形成合力,协助市/区疾控中心进行流行病学调查,这种社区拉网式筛查对疾病的进一步防控具有重要意义[1]。正因上述原因,疫情来袭后全科医生方便、长期、持续的医疗照护再次聚焦于公众面前。

可以预见,这一次的疫情也终将成为历史,就如20世纪初东北肺鼠疫的大流行、新中国成立初期的血吸虫病,以及21世纪初的“非典型肺炎”,每一次疫情的暴发都是学习经验、汲取教训的宝贵机会。反观和反思不仅是医务工作者应有的职业精神,也是成熟的医疗卫生系统前行的重要过程。回顾疫情的防控过程,疫情初起时,始发地武汉的综合性大医院发热门诊/急诊人满为患,交叉感染无法避免,而本是分级诊疗第一道防线的社区卫生服务中心则未有明显异动。近几年,国家接连推动分级诊疗、家庭医生签约和医共体等政策,力图将患者下沉到社区,但患者习惯了发热就到大医院就诊。这充分说明,推进适宜转诊、分诊和维持有效的分级诊疗体系仍然挑战重重。笔者认为,新冠肺炎之役再次体现了全科医学在分级诊疗和公共卫生中的重要作用,之后应将更多资源投入到全科医学的毕业后教育,在全国范围内广泛培养合格的全科医生。

1 医学人文教育应与专业教育相结合,重视医学史的系统教育

1.1 医学人文教育要与临床专业教育相结合 医学起源于对人的关怀,英国科学史家史蒂芬曾指出,“医学是人道精神和人道思想最早产生的领域”。因此,临床医学应该是医学人文精神最丰满的学科[2]。此次疫情初起,数万名医护人员闻召而动,义无反顾地成为“最美逆行者”,用实际行动展示了医务工作者的职业素养。这与我们在医学教育中始终弘扬“救死扶伤,治病救人”的职业信仰密不可分。萨顿在《科学的生命》中提到,“对人的全面关怀是医学应有之意”。面对疫情下病患的忧惧忐忑,医护人员一个真诚的眼神,一个安慰的手势,无一不体现医者的人文情怀。透过疫情,我们看到医学人文教育的重要性和紧迫性。

全科医学开展“以人为本”的医学照顾,全科医生不但要了解患者所患的疾病,更要了解患病的患者。在健康服务的过程中,全科医师是作为与患者处于平等地位的医患互动的一部分而发挥作用,是维护人的整体健康和提高人的生命质量的艺术家[3]。因此,全科医学的毕业后教育必须强调医学人文教育与专业教育的结合,将医学人文课程的通识教育贯穿整个临床专业教育。

1.2 重视和重塑医学史教育 医学史是一门与社会科学有着密切关系的综合性学科,通过研究社会政治、经济、哲学、科学、文化和医学的相互关系来揭示医学发展的过程和规律。医学史是从历史的角度阐述人们在认识生命现象、战胜疾病、增进健康的实践过程中取得的成就、经历的挫折以及需要汲取的经验。系统学习医学史,可以帮助医学生了解医学对人类社会发展产生的影响;前车之鉴,后车之师,通过了解医学发展轨迹,思考现代医学所面临的问题。萨顿曾经说过,“医生应该了解医学史,树立起医学人文思想,不然就是一个‘没有教养的医生’。”为了进一步提高医生的人文素质,全科医学的毕业后教育必须重视和重塑医学史的施教,并贯穿于各科各专业讲座的学习。其目的是帮助全科住院医师形成医学的整体观,树立科学及理性的思维方法,从容应对现实挑战。

2 大健康理念下加强全科医生基层医疗服务能力的培养

2.1 打破学科壁垒,重视全科住院医师基本公共卫生服务能力的培养 我国人口老龄化严重,慢性病种类增多、患病率升高,人们越来越多地受到环境卫生、食品和药品安全、职业安全等的威胁;此次新冠肺炎疫情更是让我们清楚地意识到,在全球化背景下,各种重大突发公共卫生事件随时可能再发生。长期以来,公共卫生被称为“看不见的战线”,而在实际工作中,防控和治疗、公共卫生和临床医学的关系已经越来越紧密,本次举国上下抗击疫情的过程便充分诠释了两者的密切合作关系。

目前,全科医学的毕业后教育已经涵盖了公共卫生和传染病的专科知识及轮转安排,但一直以来理论知识重于实践,尤其公共科目的考试以知识型选择题为主,理论和实践的脱节使得部分全科医生缺乏学习的主观能动性。然而,全科医生工作于基层一线,除了面对日益增长的慢性非传染性疾病的诊疗和管理,对于突发的新的传染病,必须具有职业敏感性,掌握病例收集的基本流程和上报制度。一旦疫情发生,全科医生还需要不断学习新的疾病防控知识,并付诸于规范实施。因此,我们要避免陷入“公共卫生主导还是临床治疗主导”的认识误区,坚持以问题为导向、理论联系实践的培训方式,培养既有良好的临床技能又有宽广的公共卫生视野及基本服务能力的全科医生。上海4月8日发布《关于完善重大疫情防控体制机制健全公共卫生应急管理体系的若干意见》[4],第三项任务是加强能力建设,其中一条即指出,加强学科人才队伍建设,重点是加强公共卫生与临床学科融合。

2.2 加强医学整体观念的培养,推动基层医疗服务能力从“治疗为主”向“生命健康全周期预防、治疗、康养”转变 从2011年国务院发布《关于建立全科医生制度的指导意见》,明确指出全科医生是基层卫生服务持续发展的保障,也是新一轮医改是否成功的关键;2015年《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》出台,明确到2020年要逐步形成“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式;直至2016年中共中央、国务院印发《“健康中国2030”规划纲要》,首次把“健康中国”定性为国家战略,指出要从疾病的预防和治疗两个层面采取措施,为群众提供更优质的健康服务;2019年国务院又重磅发布《关于实施健康中国行动的意见》,内容涵盖全方位干预健康影响因素、维护全生命周期健康、防控重大疾病三个方面共15 个专项行动计划,明确新时期医学的发展将从“以治病为中心” 转向“以健康为中心”,全方位、全周期维护和保障人民健康。国家每一个重大卫生政策的出台均与全科医学的发展及全科医生的培养息息相关。

健康在当前已然成为社会公众的重大需求,大健康包含了躯体、精神、心理、社会、环境、道德等全方位整合发展理念。大健康不仅关注患病的人群,还关注健康、亚健康、有高危因素和出现早期症状的人群;不仅关注疾病诊断治疗,也关注疾病预防、康复,以及老龄化社会的健康问题。“大医治未病”,将预防关口前移,让民众在健康时,可以获得预防保健、定期体检和健康教育;生病时,可以获得诊断、治疗或转诊,以及后期康复服务。故而全科医学的毕业后教育必须加强医学培养的整体观念,将大健康的内涵切实整合到全科住院医师培养的各个环节。由于全科医生在社区或乡镇基层工作,环境设施较为简陋,缺乏先进的仪器设备,而且常常面对未分化疾病,所遇到的健康问题涉及各个年龄段、涵盖各科疾病。因此,全科医生往往需要通过详细的病史询问、细致的体格检查、简要的辅助检查,并运用流行病学方法,实施临床推理,建立诊断假设;同时,充分利用与患者密切接触的优势,对临床问题进行追踪观测。故而全科医生的基层医疗服务能力培养绝不是各个专科技能的简单叠加,而是应该结合全科医生的实际工作环境,培养全科医生掌握简便、适宜的社区常用临床技能,并因地制宜,着重培训与当地疾病谱相关的临床实用技能。全科医学的服务目标也相应转向满足人对身心健康、生命质量的需求,努力为患者提供最优化的“生命健康全周期预防、治疗和康养”服务。

3 优化培训方式,适当延长毕业后教育的社区实践时间

提高实践能力才能更好地培养符合社会需求的全科医生。反观此次基层抗击新冠肺炎疫情的过程,发现规范化培训的住院医师自身及各基地对其的认知局限于学生身份,而非住院医师,受到过度“保护”,此认知是阻碍住院医师临床思维形成的重要因素,也是阻碍住院医师亲历实践的最大缺陷。大多数住院医师在培训基地规范化培训期间由带教老师手把手地教学,进入基层实践基地,可以应对普通的常规诊疗,但是碰到相对复杂的情况,例如急症危症,此次突发的公共卫生事件,就显得力不从心、无所适从。实则此次疫情期间基层公共卫生的流行病学调查非常重要,全科住院医师应该积极参与到相应的调查实践中,只有亲身参与才能更深刻地理解书本上的公共卫生和传染病知识,更好地做到理论联系实践。

以上海为例,长期以来有较强的传染病防控体系,各大医院长期设有发热门诊,部分郊区医院还设有24 小时发热门诊,部分社区卫生服务中心的全科医生每月至少有一次的发热门诊值班,由此加大对甲乙类传染病防控意识和实践经验。新冠肺炎疫情以来,社区基层在发热门诊外更是增设“前哨”门诊,预检关口前移,设置发热患者就诊流程细则、明确分层分类岗位职责要求、落实院内防控感染的每一个细节举措。让发热患者由专人护送经专用通道进入流程,挂号、诊疗、检验、检查、取药全部在发热门诊完成,有效避免交叉感染的风险。这是因势利导培养全科住院医师诊疗能力和公共卫生服务能力的最佳契机,因此,全科医学的毕业后教育需要优化培训方式,尤其在基层实践中,要由“带和教”转向“实践为主,亲历亲为”;同时,建议规范化培训从大医院轮转为主逐步过渡,适当增加住院医师的社区实践时间,使其通过有效的门诊轮转增加对未分化疾病和危重疾病的早期识别能力,

疫情下,全科医生值守在流调防控一线,值守在医疗发热哨点,签约履约、诊疗防控从未间断。通过疫情透视、反思,找准毕业后教育的薄弱之处,加以改革和完善,最终坚固疫情防控、日常诊疗和慢病管理的基层网底,确保城乡居民及时、就近获得基本卫生服务。

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