内科住院医师规范化培训临床病例讨论探讨与实践

闵璐琳,谢可炜,倪兆慧,陈虹如,张敏芳

(上海交通大学医学院附属仁济医院内科,上海200127)

住院医师规范化培训(以下简称“住培”)是医学生毕业后教育的重要组成部分,对培训临床高层次医师,提高医疗质量极为重要,是医学临床专家形成的必由之路。

2010年上海率先在全国范围内建立与国际接轨的住培制度,上海交通大学医学院附属仁济医院作为上海市国家级培训基地,在住培方面取得了一定的成效。本院一直非常注重未来医师的培养,帮助住院医师更好地应对未来工作面临的各种挑战。其中,每月一次的内科病例讨论——“砥‘例’前行”是本院住培的一大亮点,开展以来受到了广大住院医师的青睐与好评。

1 临床病例讨论活动的目的与方法及流程

1.1 活动目的 临床病例讨论是培养青年医师临床诊断、治疗、预后估计等决策思维的重要教学活动之一。不同于常规开展的小讲课或教学查房,形式上是两者的结合,而难度也高于一般的教学病例,旨在拓宽住院医师的知识面,学习医学前辈的知识经验,锻炼自学与口头表达能力,形成缜密的临床思维,培养优秀的内科人才[1-2]。本教学活动由内科专业基地主办,会议一般选择在午间12 ∶00～13 ∶00,以住院医师主动报名的形式开展。

1.2 临床病例的选择方法与原则 选择的病例必须诊断已明确,可以是临床易误诊的常见疾病或是较疑难的罕见病,或是诊疗过程复杂曲折的常见病,重在引导住院医师进行鉴别诊断并建立规范化的诊疗思路。

1.3 临床病例讨论流程与结构 每次病例讨论均由相应科室教学主任选择有代表性的典型病例或临床罕见病例。骨干教师提前写好病历摘要,要求既简明扼要又能说明问题,内容要系统充实,文字要简洁明快,并对病例提出分析讨论点。病例讨论1 周前,内科教学秘书在微信平台将教师撰写的带有病历摘要和分析讨论问题的PPT 提前推送给内科住院医师,使住院医师有充分的时间查阅资料[3]。病例讨论过程中由亚专业教学骨干老师介绍病例,在各环节提问住院医师,包括:(1)补充问诊。(2)针对该病例的体格检查。(3)还需完善哪些实验室及特殊检查。(4)目前诊断及鉴别诊断。(5)诊疗计划,逐步展开深入分析。病例讨论结束后由教学主任对住院医师的发言进行点评并总结病例,病例讨论时间40 min,之后针对该病种的诊疗进展进行讲座,时间20 min。活动流程见图1。

图1 上海市仁济医院内科专业基地临床病例讨论流程Figure 1 Flow chart for discussion of clinical cases in residency training base of Shanghai Renji Hospital

1.4 临床病例讨论的效果 2018年,本院共开展“砥‘例’前行”病例讨论8 次,内容丰富、形式多样。病例讨论范围覆盖呼吸、血液、肾脏、风湿、心内、内分泌、消化、肿瘤8 个亚专业,各位主讲教师通过PPT 与演讲引导住院医师展开讨论,并在讨论结束后由教学主任针对该疾病进行诊疗进展的讲座,向住院医师生动阐述“急性感染后肾小球肾炎”的病理特征、感染性心内膜炎的外科手术指征、隐源性机化性肺炎的诊断与治疗、恶性疟合并噬血细胞综合征、肾上腺偶发瘤的诊疗、朗格汉斯细胞组织细胞增生症发病机制与诊断等,见表1。本院内科专业基地在培住院医师共63人,每次参会率均在90%以上,超过95%的住院医师对“是否有助于临床实践、对病例讨论及讲座内容印象深刻”给予肯定,认为受益匪浅。

表1 2018年度仁济医院内科专业基地“砥‘例’前行”病例讨论会内容Table 1 Contents of the case seminar in the standardized residency training in Renji Hospital,2018

2 临床病例讨论会目前存在的问题及思考

2.1 讨论发言积极性不高 病例讨论由教师主导,在各个环节设定一系列问题启发住院医师思考发言。在实践过程中我们发现有的教师不善于引导住院医师进行系统分析,具体体现在部分教师语速太快,生动性不够,且病例讨论会在午间开展,住院医师相对困乏,部分住院医师发言不积极,主动发言的住院医师往往集中在几位,甚至偶尔需要教师指定发言。因此,增加师资培训机会,让更多参与教学的医师有机会观摩国内外成熟的教学病例讨论会,学习经验,提高教学能力,对病例讨论的质量提升非常重要[4-5]。针对住院医师的问题,需要教师留意平时不怎么发言的住院医师,提高他们的自信心,更好地启发他们思考发言,并定期做好住院医师需求调查,了解思想动态,合理安排病例讨论的计划与内容[6]。如选择病例以培训大纲所要求的病例病种为主,住院医师更容易主动参与讨论;对住院医师未掌握的知识点提供更多的学习机会;优化病例讨论形式,如分小组讨论或由住院医师主持病例讨论会[7-8],让更多住院医师在发言中激发兴趣[9]。

2.2 病例讨论形式较为单一 目前病例讨论会一般由各亚专业两位教师负责,主讲教师负责病例讨论,教学主任负责总结及讲座。在当下医疗工作中多学科交叉的问题越来越多,对内科医师的要求也不仅限于掌握内科知识,因而需不同专业的教师共同参与病例讨论,尤其可请放射科[10]、临床病理科等专业的医师共同参与,讲解病例涉及的相关知识是住院医师普遍反馈的需求。

2.3 参与病例讨论师资队伍建设薄弱 “砥‘例’前行”病例讨论会开展一年以来,发现部分科室参与教学的教师年资较低,总结、讲座环节原则上要求高级职称教师负责,但部分科室高级职称教师仍因临床工作繁忙无暇顾及。教师的教学能力参差不齐,部分教师对病例讨论形式、目的不了解,PPT 制作技巧欠缺,教学理念和教学方法不熟悉,从而影响了病例讨论的质量和效果。

2.4 教师奖励机制 本院目前对参与教学的教师有一系列完整的奖励机制,也在晋升职称中设有一定权重。未来,在师资培训中需要覆盖更多高年资医师,并调动教师教学积极性,主动提高教学能力尤其重要[11]。

2.5 学习效果和教学质量 病例讨论会旨在引导住院医师进行深入分析、系统的鉴别诊断、开展规范的诊疗。在讨论过程中我们发现大多数住院医师对常见鉴别点把握比较准确,鉴别思路清晰,但知识不够全面以致无法做出疾病诊断,而通过几位医师的补充发言与教师引导可将鉴别诊断完善至90%以上,教师对诊断流程进行梳理可加深住院医师对知识点的理解并强化记忆。在某些易误诊的常见疾病案例分析中我们发现,住院医师对知识点一知半解而引起误诊,能够看出平时实践仍不足,缺乏临床经验。在开展病例讨论会前,2017年内科住培结业综合考核通过率为93.1%,2 位医师因病例分析部分未通过,而2018年度通过率为100%。开展此类病例讨论会不能局限于应试,应重在拓展知识面,梳理临床思维,从而为社会培养优秀的内科医师。

2.6 定期评价 在本院现有的住院医师与带教老师互评机制下推行一套新的评价体系,每次病例讨论会后对教师包括教学内容及备课情况、教学方法及教学效果3 方面进行评价打分,见表2。及时总结、反馈给教师,督促其改进[12]。参与评价的住院医师(在培住院医师共63 人)每次均在90%以上,得分超过8 分的老师占93%,其中超过95%的住院医师对“病例选择是否合适、课前准备是否充分、是否有助于临床实践、对病例讨论及讲座内容印象深刻”给予了肯定,28%的住院医师对“病例讨论形式是否丰富”扣了分。住院医师的出席率及发言情况也做了相应记录,将测评结果纳入每年评优及年度考核,从而促进师资教学水平的提升和培训质量的持续改进[13]。

表2 内科病例讨论会住院医师反馈评价表Table 2 Feedback evaluation form for students of internal medical case seminar

3 结 论

3年的内科住培是成为合格内科医师的起点,病例讨论对于丰富内科医师的诊疗思路大有裨益。本院在国家内科专业基地规定的教学活动外增加了“砥‘例’前行”病例讨论会,寓意内科住院医师不忘初心,砥砺前行,同时也激发带教老师主动提高教学能力。目前病例讨论会的开展初步取得一定的成效,但依然存在包括讨论积极性、教师教学能力、讨论形式等方面的问题,需要不断完善教学评估、提高师资带教积极性,更主要的是培养内科住院医师主动分析思考的能力,从而为国家培养更多优秀的内科医师。