从肝论治脂溢性脱发

李姝燏 杭小涵 林心然 杨菲 翟玉燕 杨碧莲

脂溢性脱发(sebrrheic alopecia, SA)，又称雄激素源性脱发，是一种以渐进性脱发为特征的难治性疾病，多发生在皮脂腺分泌旺盛的青壮年，临床表现为头顶部及额颞部毛发进行性脱落减少和变细。经流行病学研究显示，在中国约有21.3%的男性及6.0%的女性不同程度地患有SA[1]。笔者团队发现近年来由于竞争压力、精神焦虑和紧张、熬夜等不良的生活方式，使该病的发病率逐年上升，发病年龄减小，故笔者从肝论治，从不同角度探究脂溢性脱发的病因、病机与相关治疗方法。

1 病因病机

1.1 肝郁气滞，肝火上炎

肝郁气滞是导致脂溢性脱发的重要因素，尤其是中青年人，随着社会竞争激烈，工作学习压力过大等各种不良情绪的刺激，易情绪抑郁或暴怒，使肝失疏泄，郁火上攻。《金匮钩玄》云: “郁者，结聚而不得发越也。”情绪低落抑郁使肝疏泄不及，肝脏生发、舒展之性不足，血无以帅，精血不能有效上达发根而致发失所养；《摄生要录》中曰“多怒而百脉不定鬓发憔焦”，情绪急躁易怒使肝疏泄太过，肝脏功能亢进，气有余便是火，火炎则发枯发落。彭达意[2]通过SAS评分等数据统计，结果发现雄性激素脱发患者存在焦虑等情绪问题，可见在精神压力的作用下，头皮组织肌肉层收缩引起充血，使为毛囊输送养分的毛细血管收缩，造成局部血液循环障碍，从而引起头发生态改变。

1.2 肝脾湿热

脾胃的正常运化有赖于肝气的疏泄[3]，肝助脾胃升降气机，使脾胃之气维持升清与降浊，一方面促进水谷精微的吸收与转输；另一方面促进水液代谢的输布，头发的生长发育依赖于气血及精微物质的滋养。现代大多数中青年男性，交际应酬多，生活不规律，新陈代谢旺盛，易肝郁气滞，木旺乘土，水湿内生，湿聚为痰，日久湿蕴化热，清阳不升，湿浊不降，水气夹热上泛巅顶，侵蚀发根，使头发油腻潮湿，发根腐而易脱。邱洁等[4]对124例雄激素源性脱发患者的调查发现：湿热是脂溢性脱发的主要关键病机，占比21%。

1.3 肝血亏虚

血能生发，发为肾精之外候，一方面肝藏血，肾藏精而护阴，精血互生，可见肝血肾精荣华与否表现在发；另一方面肝肾阴阳互滋互制，阴平阳秘，乌发乃生，可见肝血肾精为脱发根本。笔者在临床上经过问卷调查发现：脂溢性脱发患者日益年轻化，大多数处于24～29岁，且普遍有熬夜或睡眠质量差的表现，而“人卧血归于肝”，夜晚11点到凌晨1点正是肝胆二经值守的时间，是人体肝脏解毒的最佳时期，若生活作息紊乱，常常熬夜或思虑过度等情绪不佳时，往往会影响睡眠，出现肝郁血虚，血不归肝的症状，肝血虚则伤阴，乙癸同源，使水不涵木，精不充盈，则肝肾阴虚，须发失去精血的濡养而枯槁焦黄。宋立群教授[5]亦认为多数睡眠不良者，耗气伤血，气血不充，是导致发脱的关键因素。

2 通、清、补法相结合

2.1 肝失疏泄以通为主

肝郁气滞者，以逍遥散合柴胡疏肝散为基础方，柴胡疏解肝气，可降低肾上腺素、多巴胺水平，并抑制交感神经过度亢奋[6]；随证加香附、郁金、合欢皮、玫瑰花等疏肝理气，条达拂郁；陈皮、厚朴理气宽中、行气导滞，赤芍、丹参、川芎行气活血，上行下达[7]；白芍养血柔肝敛阴，可防止理气药过于辛燥而损伤阴液，全方气血同调，达到通利气血的作用。

肝火旺盛者，常在上述基础上，加牡丹皮清血分之伏热，生地黄、赤芍清热凉血活血，栀子导热下行，清解肝中的郁热，因肝火灼伤津液，不能上承于口，口干口苦者，加白茅根清热生津，黄芩清热燥湿。有相关文献报道：丹栀逍遥散对气郁化火型患者具有很好的疗效，能够改善患者的睡眠及脱发情况，而且具有改善轻中度抑郁症的作用[8-9]；郭珍霞教授亦通过疏肝清热凉血之丹栀逍遥散治疗脂溢性脱发[10]。

临症加减：若心火旺盛，常配合黄连解毒汤，同时配伍荷叶清热升清、莲子心清心祛热，诸药均归心经，疗心经客热，除烦躁[11]；气郁日久，使血行不畅，宜在上述基础上加用凉血活血之品，在临床用药中善将紫草、茜草合用加强清热凉血，三棱、莪术合用加强活血化瘀，以通为用。

2.2 肝脾湿热以清为主

湿热壅盛者，以龙胆泄肝汤和二陈汤为主加减化裁，湿性黏滞，缠绵难愈，只有清除湿邪才能让疾病得以恢复，故从多方面祛除湿邪，包括清热燥湿、健脾化湿、淡渗利湿、芳香化湿，解毒祛湿之法，其中白术、薏苡仁、茯苓同用健脾化湿消脂，使运化有权，杜生湿之源，同时茯苓还有镇静以及调节肠道菌群的作用，故在使用时常用到30 g；泽泻、猪苓、萆薢淡渗利湿祛浊，以助气化久郁之湿浊；石菖蒲、广藿香、佩兰辛香醒脾化湿，使气血通畅，升清开窍；热入血分，生地榆、土茯苓凉血解毒利湿；平素纳差、胃脘不适者加苏梗理气宽中。

此外，在治疗时擅长采用三焦并治之法，清解三焦湿热：偏上焦者，黄芩、苦参清热燥湿，清解上焦湿热；偏中焦者，生山楂与荷叶同用以健脾和胃，祛除油脂，使湿从中焦而化，多适用于油脂分泌旺盛者；偏下焦者，与茵陈蒿汤合用，茵陈清利湿热，熟大黄泻热毒，行瘀血，开导下泄之路，二者共用使湿热从下焦而消。陈明岭教授亦重用化脂降浊及清热除湿解毒之法，以楂曲平胃散合当归芍药散加减治疗湿热型脂溢性脱发[12]；魏教授[13]亦指出脂溢性脱发宜分阶段论治，早期患者以湿热蕴结为主。

2.3 肝血亏虚以补为主

肝肾精血亏虚者，宜滋补肝肾，填精生发，以七宝美髯丹为基础方；偏于阴虚者，以二至丸和六味地黄丸为主，重用熟地黄、山茱萸、白芍、女贞子、墨旱莲等药物，强调女贞子、墨旱莲同用的重要性，二者同归肝肾经，不仅平补肝肾，而且有生发养发之功，据报道，女贞子可促进体外培养的毛囊对肝细胞生长因子的表达，从而促进毛囊的生长[14]；墨旱莲柔茎，断之有墨汁出而名，滋补肝肾，凉血止血，《本草从新》记载墨旱莲具“止血、固齿，功善益血凉血”，二者合用阴血足，发乃生，是治疗阴虚脱发之良方。

临症加减：若阴不敛阳，虚阳外越，常表现为失眠多梦，潮热盗汗，舌红少苔，脉细，重用银柴胡、胡黄连清透虚热，并将解郁安神与重镇安神、清心安神合用，合欢皮、酸枣仁解郁安神，煅龙骨、煅牡蛎重镇安神，潜上越之浮阳，荷叶、莲子心清心安神；此外，无论补阳还是补阴，均不可过补，适当加以祛风清热之品，如徐长卿、黄连、黄柏等，清补结合，使补而不滞。钱秋海[15]亦认为肝肾亏虚为本，以加味二至丸为方治疗脂溢性脱发；禤国维教授亦以二至丸加味的禤氏生发汤平调肾中阴阳[16]；芦少敏教授[17]亦多从肝肾论治，以补为主，补中寓通，将养肝血与滋肾精相结合。

3 治疗脂溢性脱发用药特点

3.1 善用风药

风邪善达头部，为百病之长，是许多皮肤病发病的原因，临床治疗时从不同角度祛风邪，采用祛外风，平内风，通络风之法，使风药上达巅顶。祛外风：脂溢性脱发病位在头部，故取中医取类比象的思路，在治疗时多采用药性轻清上浮的花草类药物，如蒲公英，明·李时珍的《本草纲目》中有云“乌须发， 壮筋骨”，其具有明显的抗细菌、真菌及抗炎作用，能有效改善头皮微环境[18]；《诸病源候论》曰“人有风邪在头，有偏虚处，则发脱落，肌肉枯死”，明确指出虚受邪风，发落头秃，常用荆芥、防风等质清透散之品驱散外风，地肤子、蛇床子祛风燥湿；羌活、独活祛风胜湿。平内风：肝为风木之脏，发病则易动风，风动叶落，燥胜则干，肌肤失养而见毛发干燥易脱，选用天麻、钩藤合用平息内风，张苍等[19]亦采用祛风胜湿之法，天麻钩藤饮治疗脂溢性脱发。通络风：本病病程较长，久病入络，宜以通为用，配伍虫类药全蝎、地龙搜风通络，配伍藤类药忍冬藤解毒通络，同时还能清解热邪，但中病及止，不可伤及正气。以上三法合用共达升清燥湿，祛风止痒之功，以荣养巅顶。

3.2 结合外治，直达病所

本院采用自拟脱脂洗剂用于治疗热象显重的皮损处，苦参10 g、黄柏10 g、马齿苋30 g、生地榆30 g、薄荷10 g、生侧柏叶10 g、生甘草30 g。方中苦参性苦、寒，清热燥湿止痒俱佳，其含有的苦参碱及氧化苦参碱有抗炎、抗雄性激素的作用[20]；黄柏清热燥湿，杀虫解毒，《名医别录》有云“疗惊气在皮间，肌肤热赤起”，具有抑菌、促进血管新生，改善局部微循环的作用；马齿苋具有清热解毒、凉血止血的功效，体内外药理实验表明[21]，马齿苋所含的有机酸类、黄酮类、甾类以及含有丰富的ω-3脂肪酸、酚性物质，具有抗炎，抗氧化，降脂作用；薄荷清轻向上，可引诸药上巅顶；生甘草清热解毒力强；生侧柏叶药性寒凉，以凉血泄热见长，《本草通玄》记载侧柏叶能“除风冷湿痒，乌鬓黑发”，现代药理研究发现，其含有的一种雪松醇的物质，激活毛母细胞和促进血液循环，使毛发生长能力衰退的毛囊复活[22]。

4 医案举隅

患者，男，26岁，因发际线后移，额角处明显，头顶处略稀1年余，于2018年11月12日前来就诊，自诉近一年来因找工作、新进职压力较大，熬夜较多，睡眠欠佳，既往吸烟史5年，近期发现脱发较严重，头顶与额角发量少，且其余处发质稀软，头皮油腻，口苦，舌边红，舌苔厚腻，脉沉弦。西医诊断：雄激素源性脱发。中医诊断：发蛀脱发——肝郁脾虚湿蕴证。治以疏肝解郁，健脾除湿。处方：牡丹皮15 g、栀子10 g、当归10 g、白芍10 g、柴胡10 g、茯苓20 g、生白术15 g、甘草10 g、生姜6 g、薄荷10 g、香附10 g、郁金10 g、川芎10 g、合欢皮10 g、荷叶10 g、莲子心6 g、黄芩10 g、生山楂10 g、生薏苡仁30 g、陈皮10 g、半夏6 g。共14剂，早晚温服，日1剂。外用洗头方：苦参10 g、黄柏10 g、马齿苋20 g、生地榆10 g、生侧柏叶20 g、薄荷10 g、生甘草30 g。嘱改变作息生活习惯，尽量早休息，以保证毛发正常的新陈代谢；劝慰患者戒烟，研究显示吸烟会导致人体血液循环变慢，间接使头皮血液循环减缓，加速脱发[23]；同时嘱其加强心理精神的调摄，保持精神愉快，以利疾病早日康复。

2018年11月26日二诊：经治疗半月，脱发减少，头皮油腻状况明显改善，失眠较前有缓解，已无口苦，舌边红，苔薄腻，脉沉细，自诉有疲乏感，故调整用药，去黄芩、陈皮、半夏，加黄芪20 g、女贞子10 g、墨旱莲10 g、菟丝子10 g，共14剂，早晚分服，日1剂。外用同前。后继用此方加减内服，结合外治2月余，已无明显脱发，头皮腻尽除，头顶部毛发基本生长正常，毛发稀疏较前明显好转。

按 患者近一年余发际线后移，额角处明显，头发稀疏、松软、油腻，西医诊断为“雄激素源性脱发”，属于中医“脂溢性脱发”范畴。患者平素生活习惯不规则，经常熬夜，工作及生活压力大，气机阻滞，肝气不舒，木不乘土，脾虚失运，水液代谢障碍，证属肝郁脾虚湿蕴，加之患者有抽烟的不良习惯，肝失疏泄，气血运行不畅，则气滞血瘀，加速脱发。初诊方中应用柴胡、香附疏肝解郁，白芍柔肝敛阴，生白术、生薏苡仁、茯苓健脾祛湿，陈皮、半夏健脾燥湿，生山楂祛除油脂，合欢皮解郁安神，荷叶、莲子心、黄芩均归心经，清心安神，栀子清三焦伏火，牡丹皮凉血活血，当归养血活血，诸药合用，共奏疏肝健脾，除湿活血之功。二诊患者失眠渐好，湿邪渐去，但湿邪素来缠绵难愈，仍需继续使用祛湿药物，患者病久肝肾亏虚，故加用二至丸女贞子、墨旱莲以及菟丝子滋补肝肾之阴。在治疗过程中，外用洗剂贯穿始终，内调外治相结合，疗效甚佳。