探讨形成性评价与住院医师自主学习能力的培养

齐建光

（北京大学第一医院儿科，北京100034）

胜任力导向的医学教育是第三代医学教育的核心，而胜任力导向的概念正是源于毕业后医学教育[1-2]。自主学习（Self regulated learning）与终身学习能力是住院医师应具备的核心胜任力。评价住院医师胜任力最主要的形式是基于工作场所的评价（Workplace-based assessment），即以迷你临床演练评估（Mini-Clinical Evaluation Exercise，Mini-CEX）、操作技能直接观察（Direct Observation of Procedural Skills，DOPS）、360 度评估等为代表的形成性评价（Formative assessment）[3-4]。既往已有大量研究证实了形成性评价与自主学习能力培养之间存在密切关系[5-6]。通过形成性评价对住院医师的胜任力进行持续观察，发现不足并给予及时的反馈，激发住院医师学习动机与潜能、促进自主学习，提高岗位胜任力[4]。

1 自主学习能力是住院医师应具备的核心胜任力

1.1 自主学习能力的概念 自主学习是学习者自我控制的学习，学习者要具备一定的学习动机和能力，在适当的学习环境和资源保证下自主选择和应用不同的方法，从而达到学习目标，并能合理有效地对学习效果进行评价。自主学习者能明确学习需要、制定学习目标、选定学习策略、充分利用资源并评价学习效果。自主学习过程包括3个阶段：（1）准备阶段：包括分析任务、计划和设定目标；（2）行动阶段：应用各种学习方法与策略，以及教学活动督导；（3）评价阶段：对学习成果的反思和评价[5]。

美国心理学家Zimmerman 认为，自主学习是一种元认知、动机、行为三方面均积极主动的学习过程[6]。其中，元认知方面，自主学习者能够对学习过程的各个阶段进行计划、组织、自我指导、自我监控和自我评价；动机方面，自主学习者有意愿、有能力、有效率去自主学习；行为方面，自主学习者能够选择、构建和创造优化学习的环境，达到最佳学习效果，即自我学习者有能力、有主动性且能够利用各方资源坚持做好自主学习。

1.2 自主学习能力对住院医师培养的重要性 随着医学科学技术的快速发展和医学知识更新速度的日益加快，医师在职业生涯中必然面对需要不断进行知识更新的问题，因此，培养住院医师的自主学习能力，树立终身学习目标尤为重要[1]。既往有研究发现，在临床环境中自主学习水平也将随之逐渐发生改变，自主学习能力和学业成绩相关［7］。纵观国内外，无论是院校教育还是毕业后医学教育，对医学生/住院医师自主学习能力的培养一直是非常重要的教学目标之一。2003年世界医学教育联合会（World Federation for Medical Education，WFME）发布的《本科医学教育全球标准》中，明确阐述了以学生为中心、培养终身学习能力的重要性。2012年的修订版进一步深入阐述了终身学习、自主学习的理念。在我国，培养医学生自主学习能力及树立终身学习观念，也已成为高等医学教育改革的重要方向，而且是评价高等医学院校教育质量的重要指标之一。

实施胜任力导向的医学教育是第三代医学教育改革的核心，这是应对目前知识爆炸、过度专业化、医疗卫生体系成本高、效率低及地区间发展不平衡等问题提出的重要策略[1]。而胜任力导向的概念正是源于毕业后教育，是对未来优秀医师能力特征的准确描述[2]。目前国际上有两个非常知名的胜任力模型，即加拿大皇家内科与外科医师学院的Can‐MEDS（加拿大专科医师能力框架）和美国毕业后认证委员会的六项核心胜任力。这两个胜任力模型中，自主学习与终身学习能力都是住院医师应具备的核心胜任力。在我国住院医师规范化培训中，终身自主学习能力也是住院医师应具备的重要能力之一。由国内7 所（现增加为9 所）顶尖教学医院成立的中国住院医师培训精英教学医院联盟，2018年研究制定了《住院医师核心胜任力框架共识》，提出住院医师应具有六大胜任力，其中终身自主学习是六大胜任力之一。

1.3 自主学习能力的影响因素 研究［8-9］显示，众多因素影响医学生/住院医师的自主学习能力，包括家庭、同伴、教师、教育环境以及个人情况等。近期一篇系统综述[10]回顾总结了医学生和住院医师自主学习的影响因素，结果发现，个人因素（目标设定）、环境因素（时间压力、患者照顾和督导）和社会因素（督导者和同事）与自主学习的实施密切相关。其中，积极的影响因素包括合理的学习目标、参与患者诊疗工作、督导者和同事的正面影响等，而学习目标和任务分散、时间压力等是消极的影响因素。因此，在住院医师培养中，通过老师和同事的正面引导，临床学习环境与资源、带教方法与质量的改善，以及心理疏导、减压帮助等方式，能进一步提高他们的自主学习能力。

2 形成性评价是胜任力导向医学教育的重要组成部分

2.1 形成性评价的概念与意义 形成性评价的概念由美国哈佛大学的米歇尔·斯克里芬（Michael Scriven）在1967年开发课程时提出，目前在国外，形成性评价已被广泛应用于包括医学教育在内的各个学科的教学。我国形成性评价的应用起步较晚，于20世纪80年代末被引入学校教育领域，近10 余年才被引入医学教育领域。所谓形成性评价，是对学生日常学习过程中的表现、所取得的成绩以及所反映出的情感、态度等方面的问题做出的评价，是基于对学生学习全过程的持续观察、记录、反思而做出的发展性评价；是在教学过程中，为了不断获得有关教学的反馈信息，并以此改进教学，保证教学目标实施而进行的一种系统性评价过程[3]。

形成性评价是相对于传统的总结性评价（Sum‐mative assessment）而言的[4]。总结性评价的目的在于进行判断，如考核好与坏、及格与否、通过与否等。而形成性评价的目的不是单纯做出判断，重点在于促进改进和完善。从学生角度，通过给予学生及时的反馈，激发学生学习潜能，改进学习方法，从而促进学生的学习，提高学生的能力。从教师角度，形成性评价可以发现教师工作中的不足，通过及时反馈信息，改进教学方法，同时也增强学生的自信心及成就感，达到教学相长的目的。因此，形成性评价将重点放在评价的过程，明确教学过程中存在的问题，促进教学的持续改进和完善，以期取得最佳的教学效果。形成性评价使学生从被动接受评价转变为评价的主体和积极参与者。

2.2 住院医师规范化培训中的形成性评价方法 形成性评价是毕业后医学教育胜任力为导向的评估设计中重要的组成部分。胜任力导向的住院医师规范化培训和临床工作密切相关，而基于工作场所的评价是胜任力评价最主要的形式。通过基于工作场所的评价，直接观察住院医师的表现，评估临床能力，对观察到的行为进行及时反馈，改进不足并促进胜任力的完善与提升，即形成性评价。住院医师规范化培训中形成性评价的主要方法如下[3-4]。（1）Mini-CEX：由美国内科医学会开发，着重病史采集和体格检查等环节。考官直接考察住院医师与患者在实际临床接触中的表现，然后与其讨论诊断和患者管理，并对其表现进行反馈。用时15～25 min。考官给予及时反馈，帮助住院医师发现自身的优缺点，发现教与学的需求，及时改进。（2）DOPS：由英国皇家医师学院开发，主要用于评价实践技能。考官直接观察住院医师对真实患者进行的操作、评分，最后给予反馈。观察时间因操作不同而不同，大约需要1/3 的操作观察时间用于反馈。（3）基于案例的讨论（Case-Based Discussion，CBD）：住院医师向考官就他们曾参与过的某个病例展开讨论。住院医师选择合适的病例，提前将病历交给考官。住院医师向考官汇报病例资料后，考官通过提问来检测他们的临床推理能力和专业判断等，考官随后打分和反馈。一次CBD 通常需要15～20 min 的病例汇报和问答，之后再进行5～10 min 的反馈。（4）主观-客观-分析-计 划（Subjective-Objective-Assessment-Plan，SOAP）病例汇报：住院医师就自己主管的病例，按照SOAP的流程向考官汇报病史资料、体格检查、辅助检查、诊断与鉴别诊断以及进一步检查和治疗计划，时间3～5 min，然后考官进行反馈，时间5 min 左右。（5）360度评估：也称为全方位反馈。让住院医师的上级医师、同年资医师、护士、患者，从各自的角度以匿名形式对住院医师各方面能力进行结构化评价，通过系统化反馈了解其工作概貌。

上述形成性评价方法中，Mini-CEX、DOPS、CBD和SOAP 病例汇报是通过观察住院医师在某些具体临床工作中的表现进行评价，而360度评估是观察住院医师在轮转时某段时间内的整体表现。这些评价的关键在于动态观察住院医师的能力并在评价后及时反馈，以指导住院医师明确今后的努力方向，同时也会发现教学过程中存在的问题并加以改进。曾有学者[11-12]通过系统综述，研究了Mini-CEX、DOPS 和360 度评估等基于工作场所的形成性评价对教学和工作绩效的影响，结果发现，这些形成性评价均对教学有积极促进作用，但只有360度评估能够改进工作绩效。

3 形成性评价与住院医师自主学习能力培养

3.1 形成性评价与自主学习的关系 近30年，学者们逐渐认识到形成性评价与自主学习在形式、功能等许多方面有共同之处且能够互相支持。形成性评价更关注教育教学方面，而自主学习更多集中在认知与情绪的内部过程。形成性评价为学生提供自主学习的机会，而自主学习使学习者更有意愿寻求各种方式促进学习，如利用形成性评价提供的反馈。因此，有学者提出，教育研究的两大支柱——教育评估和自主学习，二者的融合是令人鼓舞且富有创造力的发展方向[13]。2018年，Panadero 等回顾了近30年来阐述形成性评价和自主学习之间相互融合的文献，提出了在发展历程中一共有3个阶段[13]。

第一阶段是早期阶段（1988-2000年）。最初，研究形成性评价和自主学习之间关系的工作主要由评估方面的学者完成，而自主学习在当时尚处于新兴的研究领域。20世纪80年代末，两位研究评估方面的学者Crooks[14]和Sadler[15]，首先提出应专注于研究如何将课堂评估转化为促进学生学习的机会。1998年，Black和Wiliam对形成性评价里程碑式的评论中多次使用“自主学习”及“调控与策略”等词，进一步将形成性评价和自主学习这两个概念联系起来。

第二阶段是中期阶段（2001-2012年），形成性评价和自主学习在教育教学中已经是非常成熟的研究领域。形成性评估会影响学习调控的观点已备受重视，研究集中在探索更深层次的联系。2010年，形成性评价和自主学习之间的概念联系已经牢固确立。Brookhart指出，自主学习需要动机，形成性评价通过向学生提供信息来促进学生的学习动机。学生参与评估的形式包括自我评估、同事评估和共同评估等，自我评估被认为是形成性评价和自主学习之间的实际联系。Paris认为自我评价涉及标准的内在化，使学生能够更有效地调节自己的学习并提出了一些教学实践，以确保学生能够发展这种能力。An‐drade等通过将形成性自我评价的研究置于自我调节学习的文献中，进一步将形成性评价和自我评价联系在一起。

第三阶段是现阶段（2013年至今）。研究形成性评价和自主学习的学者开始了学科对话，认为二者是从不同方面看待相同的问题。研究探索了更精细的相互影响，提出利用形成性评价支持自主学习的实践教学策略，特别是自我评估、同行评估以及评估准则等。近年，有学者建议把评估看作是与教师和同伴的共同监管过程，而不仅仅是学生孤立的自我监管行为。

3.2 形成性评价促进住院医师自主学习能力的培养形成性评价促进自主学习能力的培养。形成性评价符合现代学习理论，认为学生在构建自己的学习活动中起着核心作用，学生自身是形成性评价的决定性因素，只有通过自我评价与认可，才可以改变他们的行为，而自我评价包括了自我学习的3 个领域：认知、动机和情感。有研究[6]认为形成性评估可以帮助学生明确他们的学习目标，了解他们目前正在学习的内容及未来需要进一步学习的方向。因此，可以激活学生的认知和动机能力，使学生专注于自己的学习目标，并提供反馈和策略，帮助他们实现目标。简而言之，形成性评估可以帮助学生自主学习。如前所述，自主学习有3 个阶段，形成性评价对每个阶段均有促进作用：在准备阶段，有助于明确学习目标；行动阶段，收集与目标相关的对学生的反馈，督导行为改变；评价阶段，教师及时调整教学活动，学生修订并改变学习过程。

形成性评价与住院医师自主学习能力的培养也密切相关[5]。自2004年以来，已有40 多项研究通过探讨学习者对基于工作场所的评估使用的态度评估这些评价方法的教育效果。其中，评价后反馈的有效性是大多数研究的一个突出主题。研究[16]发现，定期进行Mini-CEX评估及反馈，对于住院医师在临床环境中的自主学习非常重要。Mini-CEX增加了反馈的数量，从而有助于自我评价。但也有报告指出，提供反馈并不总能鼓励自我评估，也不能完全转化为以改进为目的的行动计划[17]。2019年，Kipen等[18]的定性研究进一步分析了影响Mini-CEX 对住院医师自主学习能力培养的影响因素，一是学习者的目标定位很重要，这会影响学习动机，以及他们对Mini-CEX的理解，从而影响自主学习能力；其次是考官的反馈，在自主学习的3个阶段，准备阶段、行动阶段和评估反思阶段，考官反馈都起到了非常重要的作用。

综上所述，在住院医师规范化培训中，我们应大力推广普及以Mini-CEX、DOPS和360度评估为代表的形成性评价，激发住院医师的学习动机与潜能，促进自主学习能力的养成，从而为我国的医疗卫生事业培养出具有胜任力的优秀医师，为人民健康保驾护航。