肺癌患者术后亚洲诺卡菌肺部感染1例

李国玉， 高世华， 池细俤

诺卡菌感染的临床表现无特异性，易被误诊为其他疾病，如结核、真菌、肿瘤等，且亚洲诺卡菌肺部感染病例临床上较罕见，本文回顾1例亚洲诺卡菌肺部感染患者的临床诊治及实验室病原诊断过程，报道如下。

1 临床资料

患者女，80岁。既往史：1年前确诊“右肺腺癌”，行“胸腔镜下右侧胸膜粘连松懈术+右肺下叶楔形切除术+右侧纵隔淋巴结清扫术”，术后进行放化疗等治疗，出院后定期复查未见肿瘤复发、转移；“高血压病”10年余；“2型糖尿病”3年余；“双侧颈动脉硬化斑块形成”4年余。2019年5月起患者出现咳嗽、咯痰，为阵发性，痰白量少，不易咳出，伴有疲乏无力、食欲减退；但无发热、流涕、咽痛；无胸痛、气喘、咯血。6月18日以“反复咳嗽，咯痰1个月余”为主诉入院，入院诊断“支气管扩张伴感染”。查体：右侧后胸壁可见两个长约2 cm横行陈旧性手术瘢痕，侧胸壁可见一长约1 cm横行陈旧性瘢痕，右侧腘窝处可见一长约4 cm横行陈旧性手术瘢痕。胸廓无畸形，肋间隙无增宽，胸骨无压痛。双侧呼吸运动正常，未见吸气性“三凹征”，双侧语颤正常对称，无胸膜摩擦感及皮下捻发感，双肺叩诊音清，双肺下界移动度对称正常。双肺呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音，无胸膜摩擦音，余未见异常。辅助检查：白细胞计数13.52×109/ L，中性粒细胞占比0.795 0，淋巴细胞占比0.150 0， C反应蛋白（CRP）123.96 mg/L。

患者于2019年6月18日入院，肺部CT示：符合右肺占位性术后改变。考虑右肺上叶、右肺中叶、左肺上叶下舌段、左肺下叶部分支气管轻度扩张伴两肺内多发散在炎性病变伴部分纤维化改变；部分病灶呈结节样、类结节样改变。给予头孢他啶联合异帕卡星抗感染治疗3 d，效果不佳，暂停抗感染治疗。于6月19日行支气管肺泡灌洗，灌洗液涂片革兰染色，查见细长、革兰染色不均匀、直角分枝样的革兰阳性杆菌，经改良弱抗酸染色为红色、可见直角分枝样的菌体，培养5 d后血平皿长出乳白色、不规则粗糙型、向琼脂凹陷菌落，可形成气生菌丝和营养菌丝，培养后经弱抗酸染色形成红色的杆状或球杆状菌体，经过分离培养4 d的菌落应用质谱（安图公司）分析提示为亚洲诺卡菌。采用肉汤微量稀释法（试剂为温州康泰公司产品）进行药敏试验。质控菌株为金黄色葡萄球菌ATCC 29213，大肠埃希菌ATCC 25922。药敏结果参照CLSI 2003年版M24-A[1]判读，结果显示该菌对阿莫西林-克拉维酸、环丙沙星、克林霉素耐药，对头孢曲松、甲氧苄啶-磺胺甲唑、利奈唑胺敏感。根据药敏结果改用头孢曲松联合甲氧苄啶-磺胺甲唑加强抗感染。治疗5 d后，患者咳嗽较前好转，痰量减少，CRP由123.96 mg/L降至15.15 mg/L，抗感染治疗有效。经过8 d的头孢曲松联合甲氧苄啶-磺胺甲唑治疗，患者症状改善，病情平稳，予办理出院。出院继续口服甲氧苄啶-磺胺甲唑，并予以4个月的随访：于7月25日、9月24日行CT检查，肺部结节较前有所缩小，两肺内病灶较前有所吸收，CRP降至2.50 mg/L，症状也较前有所改善，仍予以甲氧苄啶-磺胺甲唑治疗；于10月31日CT检查，提示两肺所见较前大致相仿。

2 讨论

诺卡菌为革兰阳性需氧菌，自然界分布广泛，主要引起外源性感染。诺卡菌病是由诺卡菌引起的一种急性或慢性化脓性或肉芽肿性疾病[2]，该菌常由呼吸道吸入或经外伤感染而起。据报道三分之一的诺卡菌病患者合并有基础疾病[3]，其中以糖尿病最为常见[4]。本病例是右肺腺癌术后患者，患有高血压、糖尿病等多种基础疾病，易引起诺卡菌的机会感染，传播途径主要是通过呼吸道入侵肺部，引起肺部诺卡菌病。临床中常见的致病诺卡菌有巴西诺卡菌、星形诺卡菌、鼻疽诺卡菌等[5]。而本病例是由亚洲诺卡菌引起的肺部感染，较为罕见。

有文献报道，几乎所有类型的诺卡菌病都可以用甲氧苄啶-磺胺甲唑治疗，并根据所累及的器官及并发症联合使用阿米卡星、四环素类或β内酰胺类抗菌药物[6-7]。本案例首先采用甲氧苄啶-磺胺甲唑联合头孢曲松治疗8 d，患者症状明显好转后，改用口服甲氧苄啶-磺胺甲唑，从随访的4个月检查结果提示，效果比较显著。说明甲氧苄啶-磺胺甲唑也是治疗亚洲诺卡菌感染的有效药 物。

诺卡菌除含有与分枝菌属其他细菌一样的结合硬脂酸外，还含有短链（40～60个C）的分枝菌酸[8]，具有弱抗酸性，在肺泡灌洗液标本中形成细长、分枝样、弱抗酸染色阳性的细菌，培养生长缓慢，传统方法检验时间较长，且很难区分到具体菌种。分子生物学方法是细菌鉴定的金标准，但不易在实验室常规开展，质谱分析技术是近几年发展快速、简便鉴定细菌的一项新技术，Blosser等[9]采用此技术将84%的诺卡菌鉴定到种或复合群。本病例检出菌株采用质谱分析仪进行鉴定，结果提示亚洲诺卡菌，也证实了质谱技术可成功将诺卡菌鉴定到种的水平。

综上所述，亚洲诺卡菌引起的肺部感染临床及影像学无特异性表现；病原鉴定可采用质谱分析；临床应用甲氧苄啶-磺胺甲唑治疗该菌感染有效。