1例妊娠合并急性主动脉夹层患者的护理

仇夏 席天颖 许勤

主动脉夹层是临床常见最复杂和最危险的主动脉疾病,其病因与高血压及动脉粥样硬化关系密切,近年来发病率呈上升趋势。临床上常表现为突发剧烈疼痛、休克和压迫症状,发病24 h内病死率达40%,无论是保守治疗还是手术治疗,病死率均较高[1-2]。妊娠是主动脉夹层的高危因素之一,40岁前发病的女性中近50%发生于妊娠期[3]。妊娠合并主动脉夹层患者预后极差,病死率极高。我院于2019年1月收治1例妊娠合并急性主动脉夹层患者(DebakeyIII型),同期手术行主动脉覆膜支架腔内隔绝术及剖宫产术,经过多学科团队的积极治疗和精心护理,母婴均预后良好。现报道如下。

1 病例介绍

患者,女,33岁,因“停经35周,发现血压增高1月余,胸背部持续性疼痛3 h余”于2019年1月4日入院,其在无明显诱因下,胸部开始出现持续性疼痛,部位集中在剑突以下,宫底以上,放射至背部、肩部出现持续性疼痛,左侧身体较右侧身体疼痛明显,伴左手前臂无力,下腹部无明显疼痛,无阴道流血流液。入院查体：体温35.6℃,脉搏80次/min,呼吸20次/min,血压191/114 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；辅助检查：彩超：单活胎,胎心率：133次/min,心律齐,胎盘内未示明显血流信号。CT血管造影：符合主动脉夹层(DebakeyIII型),左肾低灌注表现。鉴于病情危重复杂,在介入科、急诊ICU、妇产科、麻醉科、放射科等多学科协作团队治疗下为其制订了诊疗方案,决定先入急诊ICU监护治疗,生命体征平稳后再行手术治疗。患者于2019年1月5日全麻下行主动脉覆膜支架腔内隔绝术+剖宫产术,顺利娩出1名存活男婴,体质量2300 g,出生后1 min Apgar评分3分,出生后5 min Apgar评分3分,立即予以气管插管,胸外心脏按压,正压通气后转入新生儿ICU监护治疗。经多学科团队合作治疗及精心护理,患者及新生儿恢复良好,无并发症发生,于2019年1月19日顺利出院。

2 护 理

2.1 术前护理

2.1.1 密切监测生命体征 持续心电监护,严密监测患者体温、心率、呼吸、血压、神志。面罩吸氧4 L/min。在急诊ICU医师和护士的协作下,穿刺中心静脉导管及动脉导管,经中心静脉导管泵入血管活性药物及监测中心静脉压,经动脉监测血压及抽取血气分析。维持中心静脉压5～12 cmH2O。介入科会诊后要求血压在拉贝洛尔60 mg/h静脉泵入下维持在120～160/70～90 mmHg,护士依据患者血压情况随时调整药物泵入剂量,使血压控制在医嘱规定范围内,患者用药期间无恶心呕吐、胸闷、眩晕、心动过缓等不良反应[4]。未出现血压突然下降、疼痛加剧等疑似主动脉夹层破裂的征象。每4 h抽血动脉血气分析,避免因电解质紊乱导致心律失常,术前血气分析示血钾波动在3.5～4.0 mmol/L。

2.1.2 镇静镇痛 根据数字评价量表(numerical rating scale,NRS)对患者进行疼痛评分,并记录疼痛性质、开始时间、部位、持续时间。当疼痛评分≥4分,遵医嘱静脉注射地佐辛注射液5 mg,并于15 min后再评估1次；疼痛评分≤3分,对患者进行非药物镇痛,如转移注意力、听音乐,使其术前疼痛评分维持在2～4分。右美托咪定以3.2 μg/h持续静脉泵入镇静,每小时对患者进行RASS评分,评分维持在1～-2分,护士依据评分情况及时汇报医师并随时调整药物使用剂量。

2.1.3 心理护理 患者除本身对疾病的恐惧心理,还担心胎儿的安危,唯恐自身疾病给胎儿带来不利影响,甚至导致胎儿死亡等[5]。护士应对患者进行心理疏导,稳定其情绪,鼓励其树立战胜疾病的信心，满足其生理及生活所需,采用听音乐、观看视频等方式转移注意力。

2.1.4 胎儿监护 观察患者有无腹痛及阴道流血流液,警惕提前发动妊娠及胎膜早破。每小时胎心监护仪监测胎心率嘱患者计录胎动情况,术前胎心率波动在132～146次/min，若胎心率<120次/min或>160次/min时,及时汇报产科医师处理。

2.1.5 消化道准备 禁食，胃肠减压,抑酸护胃治疗,遵医嘱静脉注射奥美拉唑40 mg。通过输注能量合剂、复方氨基酸等对患者进行静脉补液。避免增加腹内压的动作,告知患者切勿用力排便,如有便意应及时汇报护士,避免提前发动妊娠或诱发主动脉夹层破裂。

2.2 两次手术间护理 产科和介入科手术医师做好两次手术间的交接,麻醉师和手术室护士严密配合,做好患者的病情观察,继续使用心电监护仪,密切监测其生命体征，使用胎心监护仪监测胎心率，气管插管处呼吸机辅助通气，对患者充分镇静，保持输液、动脉、呼吸机等管路通畅。行主动脉覆膜支架腔内隔绝术后,腹股沟穿刺口处予以加压包扎,注意观察有无渗血。维持室温18～22 ℃,采用棉被保暖。

2.3 术后护理 (1)严密监测生命体征。术后返回急诊ICU予持续心电监护,严格控制血压,遵医嘱乌拉地尔以60 mg/h随调静脉泵入,血压维持在120～160/70～90 mmHg；维持中心静脉压在5～12 cmH2O。呼吸机辅助通气,同步间歇指令通气模式.保持呼吸道通畅,按需吸痰。观察患者瞳孔、意识及肢体活动情况。(2)镇静镇痛。术后使用镇痛泵持续镇痛,根据NRS对患者进行疼痛评分,使疼痛评分维持在2～4分。右美托咪定以3.2 μg/h持续静脉泵入,布托啡诺12 mg以0.5 mg/h持续静脉泵入,每小时对患者进行RASS评分,维持在1～-2分,根据评分情况,随时调整药物使用剂量。(3)介入术后护理。观察患者腹股沟处穿刺口敷料情况,有无脱落或渗血。穿刺口处加压包扎6～12 h,右下肢制动6～8 h防止出血,解除制动后,观察穿刺口处有无血肿、硬结。观察患者足背动脉搏动情况。患者住院期间未发生穿刺口再次出血。(4)产科护理。患者术后病情危重,不宜哺乳,护士向患者解释说明早期退乳的重要性,予生麦芽煎服代茶水,芒硝100 g 外敷双侧乳房,每天3次,促进回乳,防止乳腺炎的发生[6]。观察患者恶露排出情况,如色、气味、量及是否伴有血块,每小时用电子秤测量护理垫恶露量并准确记录,如有异常及时汇报产科医师并处理。观察宫缩和宫底高度,遵产科医嘱予0.9%氯化钠48 ml+缩宫素20 U以0.4 U/h速度静脉泵入；按摩宫底,术后2～4 h内每30 min按压1次,术后4～12 h内每小时按压1次,术后24 h宫底平脐或脐下一横指可视为正常。采用此方法护理7 d,患者未发生乳腺炎及产褥感染。(5)维持肾脏功能。监测患者尿量、尿比重、肌酐、尿素氮等指标；遵医嘱予托拉塞米10 mg每天1次静脉注射,准确记录24 h出入量,维持出入量平衡,患者尿量维持在2500～3000 ml/d。避免因出入量管理不当而引起心律失常、外周水肿及肾功能不全的发生。术后患者血肌酐43～83 μmol/L。

3 讨 论

多学科协作团队治疗是近年来逐渐被推广的一种医学诊疗模式,旨在集中各学科力量,为患者提供全方位、多方面的综合性治疗与护理,提升整体医疗水平[7]。本例中,来自急诊ICU、介入科、产科、麻醉科的团队医护人员分工明确,由急诊ICU医师负责对疾病的总体把握,监护期间对症治疗,负责纠正各项异常指标,为尽早争取手术时间打下基础。急诊ICU护士负责对患者全面、持续的病情观察、个体化护理,做好生命体征监测、生命支持仪器的使用、基础护理、产科专科护理、心理护理等。产科和介入科医师负责对患者进行手术治疗,并做好两次手术的交接。麻醉师和巡回护士负责做好手术过程中生命体征的监护及两次手术间的病情观察。多学科协作团队成员专业知识、临床技能相辅相成,发现问题及时提出,共同解决与处理,24 h无缝隙治疗及护理,为患者提供了全面、高质量的诊疗及护理服务,弥补了单一学科诊疗、护理的不足。

未及时治疗的急性主动脉夹层在最初24～48 h内的病死率每小时增加1%,因此术前治疗以控制血压为主[3]。术前通过拉贝洛尔以60 mg/h经中心静脉随调泵入,控制血压在120～160/70～90 mmHg,为尽早手术做好了充分准备。90%以上主动脉夹层患者以突发剧痛为首发症状,疼痛的强度比部位更具特征性,一开始表现为严重的撕裂样或针刺样剧烈疼痛,可呈现急性胸痛、后背痛、下腹痛,使用吗啡等止痛药物不能缓解[3]。疼痛还会加重患者的高血压和心动过速,增加心脏的后负荷及主动脉夹层破裂的危险。术前通过小剂量右美托咪定持续静脉泵入联合地佐辛肌内注射给药,起到了良好的效果。术后通过镇痛泵持续镇痛,联合布托啡诺、右美托咪定持续静脉泵入,起到了良好的效果。护理人员对患者疼痛的正确评分,药物剂量的调节,在整个病程中都起到了至关重要的作用。选取具有心理咨询资质的护士对患者进行心理护理,患者从容配合,是提高治愈信心、康复出院的重要举措。

妊娠期主动脉夹层较为罕见,起病急、发展快、病情凶险,如不及时救治,后果极其严重[8]。此外此类患者及家属心理负担重,担心孕妇及胎儿预后情况,需要通过心理护理减轻患者焦虑,同时取得家属信任。在多学科团队合作下,团队成员密切配合,有效地控制血压、合理的镇静镇痛、科学的评分、高质量的心理护理是提高救治效果、成功挽救生命的重要举措。