1例口服卡马西平致中毒性表皮坏死松懈症患者的护理

王洁 袁珍珍 刘娟

作者单位：441000 襄阳市 湖北医药学院附属襄阳市第一人民医院神经内科

卡马西平是临床上治疗各类型癫痫的首选药物，也可用于治疗各种外周神经痛等[1-2]。因药价格便宜、治疗效果好，故临床应用普遍，但也时有其严重药物不良反应的报道。中毒性表皮坏死松解症(TEN)是卡马西平非常罕见、严重的变态反应性不良反应[3-4]，以体表皮肤达30%以上广泛剥脱为特征，具有起病急、发展快、病死率高的特点，病死率高达25%～35%。2019年8月8日，我科收治1例男性23岁癫痫患者，于1周前自行口服卡马西平后导致TEN，经过制定个性、有效的治疗方案和护理措施，20 d后患者全身表层皮肤覆盖完整出院。现报道如下。

1 病例介绍

患者，男，23岁，出生时有缺血缺氧性脑病病史，6岁时出现癫痫大发作，16岁后发作明显增多，未正规就医，自服药物治疗，具体不详。8月1日换服卡马西平片，3 d后开始出现发热，最高体温39.5 ℃，伴咽喉疼痛；8月8日全身出现大量红色丘疹，当日13∶20于我院就诊。入住我科NCU病房，查体：神志清楚，体温40.8 ℃、心率(HR)132次/min、呼吸(R)25次/min、血压(BP)102/56 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。急诊血常规：白细胞3.46×109/L，血小板90.0×109/L，中性粒细胞比率77.8%；血生化：二氧化碳结合率18.91 mmol/L，钙2.03 mmol/L，磷0.21 mmol/L，镁0.54 mmol/L，PCT降钙素原7.79 ng/ml，立即给予丙种球蛋白冲击。8月9日3∶00出现频繁呕吐，反复高热，体温达41 ℃，头面部新发大小不等水泡，视物不清，反复行药物及物理降温，症状无改善。第2天在红斑上发生尼氏征阳性的松弛性大疱，在轻度触碰时导致大面积剥离，受累皮肤达30%，类似II度烫伤。并有三系进行性下降：白细胞1.67×109/L、血红蛋白128.0 g/L、血小板88.0×109/L，感染控制差，请皮肤科、药学部等科室会诊，建议继续加强抗感染对症治疗，给予升白细胞治疗，注意观察血常规和弥散性血管内凝血(DIC)变化，必要时替代治疗。第4天患者低热，精神差，头面部及胸背部可见大片皮肤剥脱，体表分泌物监测提示鲍曼不动杆菌感染。继续行丙种球蛋白、大剂量甲强龙冲击，抗感染治疗。8月8日患者入院第1天时处于皮疹初期，患者皮肤仅为疼痛性局部红斑，典型皮损是扁平、规则的靶样红斑，很快不断的扩散并融合，全身皮肤潮红，伴瘙痒、疼痛。此时容易和其他皮肤性疾病混淆，病因不清楚，诊断不明确，初步诊断为药物过敏。8月9日凌晨患者出现头面部和上臂新发弥散性大小不等的尼氏征阳性的水疱，视物不清，伴有眼、口、气道、眼部分泌物增多。考虑患者皮损将出现进行性加重，目前诊断为“中毒性表皮坏死松懈症”。患者皮损进展快速，在治疗和护理过程中不可避免接触皮肤，8月10日患者出现皮肤大片剥脱，整个皮肤犹如烫伤样皮损，大面积表皮剥脱后露出鲜红色、大量渗液的创面，四肢大量红疹、水泡，口唇及口腔黏膜剥脱、部分结痂，眼框处皮肤剥脱、结膜红肿、渗液，阴囊表皮剥脱、包皮外翻并中度水肿。此阶段患者皮肤损伤面积广泛，且创面渗液较多，加之应用大剂量糖皮质激素[5]，机体抵抗力低下，创面及全身感染风险高。入院后我科护理团队积极邀请护理专家会诊，在皮肤剥脱发生第一时间，积极给予皮损换药，根据患者皮损发展现状给予针对性症状改善措施。患者于1周后出现破损皮肤爬皮，皮损处呈粉红色，无过度肉芽生长。于10 d后长出新生皮肤，皮损处完全愈合，表皮出现大量干燥皮屑，无水泡、无破损。

2 护 理

2.1 环境 做好消毒隔离，以避免加重感染。每天2次用含氯消毒液(浓度500 mg/L)湿式拖地及擦拭病房内物品，如病历、输液架、床头柜等。循环紫外线消毒机照射，每次1 h。严格落实手卫生，物品专人专用，各种操作尽量集中进行，操作时戴外科口罩，使用一次性手套和隔离衣等接触隔离措施。因患者皮损处渗液较多，我科除了将每日更换的被服送至供应室高温消毒外，还在床单上铺垫经高温消毒的50 cm×50 cm加厚型纱布。

2.2 发热护理 患者最高温度41 ℃，伴咽喉疼痛，此时保持室温在30～35 ℃，相对湿度40%～55%。密切观察体温变化，遵医嘱持续使用冰袋物理降温及补液治疗，维持体温在38.5 ℃左右。当大面积皮损后，患者表皮散热速度增快，需给予保暖措施。因患者皮肤不能直接接触被服，我科使用消毒棉垫包裹躯干部分，并支架支撑被服，型如“蒙古包”。

2.3 营养支持 考虑此疾病发展迅速，我科于患者入院后即行床旁B超引导下为其留置鼻肠营养管，并给予肠外营养联合支持治疗。因颜面皮损，鼻肠管固定使用柔软的棉线交叉固定后在头部系结。遵医嘱给予高能量肠内营养液滴注，每日监测电解质变化，肠内营养期间，患者未出现腹泻及腹胀等不良反应。8月15日患者口腔黏膜无继续破损，无流涎、出血，逐步使用吸管缓慢吸食流质。从8月20日后过渡到半流食、普食，少食多餐。

2.4 疼痛护理 TEN后期全身皮肤破溃可导致剧烈疼痛；同时大面积皮损主要在躯干部，患者无法平卧，持续采取使用双手支撑床底坐立位的被迫体位，入睡困难；尤其是在表皮换药过程时，会加剧疼痛感觉，每次换药时间可达1～2 h，容易使患者产生烦躁发怒。治疗期间安排1名护士专人护理，做好对患者的耐心疏导和解释，遵医嘱持续微泵镇痛药物，根据患者疼痛程度及时调整。患者在NCU 8 d时间里配合度及依从性高，能及时表达自己的不适，在不断改进皮损治疗方法后，疼痛评分由8分逐步降至3分，可平卧入睡。

2.5 PICC护理 在评估预测患者大面积皮损发生后，我科在患者入院第2天即联系PICC静疗小组，会诊后成功置入PICC导管。但PICC管道防脱管是关键，我科查阅文献，采用“皮肤无粘贴三层固定法”进行固定，此方法通过3层无菌纱布、胶布和绷带产生无张力、无粘连包裹[6]，从而解决了PICC管道固定困难的问题。其次由我科静疗小组成员专职执行该患者的管道维护，每日2次、每隔1 h观察导管外露长度、导管固定情况及穿刺点情况的护理措施，做好交接班和护理记录，避免发生静脉炎、堵管和感染等并发症，保证治疗的顺利进行。

2.6 躯干皮损 TEN护理难点主要表现在皮肤护理困难，随着病情发展不可避免会接触患者皮肤，快速引起皮肤剥脱。责任护士每日密切观察患者皮损的面积、颜色的变化以及皮损处的渗液情况。本例患者起始是使用康乐宝造口粉联合美宝烧伤擦剂浸润的纱块外敷治疗躯干皮损，每4 h 1次，但是在下次换药时，纱布变干变硬，虽揭开敷料前使用37 ℃无菌生理盐水浸湿后剥离，但仍出现大面积表皮粘连损伤，出血量较大。每日6次的更换频率工作量大，且增加患者痛苦和费用。经过院内伤口造口小组再次会诊后，决定使用康乐宝造口粉喷洒联合优拓SSD磺胺嘧啶银脂质水胶体敷料外敷治疗皮损。此新型敷料是一种没有粘性、非闭合性脂质水胶体敷料，由浸渍水胶颗粒(羟甲基纤维素钠)、凡士林和磺胺嘧啶银的聚酯网组成[7-8]，更换敷料时不会引起疼痛和损伤，所含药物可发挥减少创面感染的辅助作用。每次换药先清洗创面及周围皮肤,并用棉质柔软的纱布擦干,在皮损处撒上康乐宝造口粉，待吸收后，覆盖优拓SSD，并使用12 cm宽的无菌绷带缠绕固定。使用该敷料后患者可平躺，每晚能够入睡，同时更换敷料不会再次撕裂患者愈合皮肤，可根据伤口治疗进展情况，每1～2 d更换1次。该患者共计使用此敷料换药4次，并配合每日3次Carnation-86E光子治疗仪照射，破损皮肤皮损处无感染，黏膜呈粉红色，无过度肉芽生长。于10 d后新生皮肤长出，皮损处完全愈合，表皮出现大量干燥皮屑，无水泡、无破损。

2.7 眼部护理 患者眼框处皮肤剥脱、渗液，结膜充血红肿，可见血液样分泌物，角膜上皮粗糙。每日眼框处皮肤使用生理盐水清洗后，外涂重组牛碱性成纤维细胞生长因子21 000 IU/支。眼内使用无菌纱布或棉签蘸取溶液轻拭睫毛和眼睑边缘的分泌物，选择用无菌生理盐水或无菌水冲洗眼睑和结膜囊，滴注妥布霉素地塞米松眼膏每晚1次、玻璃酸钠滴眼液滴双眼4～6次/d[9]。无菌纱部覆盖眼睛，避免强光刺激，保持湿润。

2.8 口腔护理 90%的患者会出现口唇及口腔内黏膜水肿、剥脱，加上治疗药疹需要使用大剂量糖皮质激素，易引起感染[10]。患者起初表现为咽喉疼痛，紧接着出现口唇内黏膜水肿、疼痛、流涎等。我们重视了口腔黏膜的早期变化，每天2次口腔护理采用氯己定光谱抑菌杀菌，并定期做口腔黏膜培养。患者在整个治疗期间口腔黏膜未发生大面积的溃疡和感染，于8月15日开始由口进流质饮食。

2.9 会阴护理 除躯干、口、面部大面积皮肤剥脱外，患者会阴部也会出现表皮损伤，在入科时便进行留置尿管置入。因破损面积小，每天以37 ℃无菌生理盐水清洗擦干后，使用美宝浸润的纱布包裹，每4 h更换1次，持续保持清洁干燥。

3 小 结

对于TEN治疗的金标准仍然是早期诊治，停用致敏药物以及基础支持治疗[11]。对于大面积皮损规范、个体、精细的专业护理至为关键。我科通过对皮损处采取康乐宝造口粉喷洒联合优拓SSD磺胺嘧啶银脂质水胶体敷料外敷治，联合光子治疗仪照射的多措施干预，同时加强环境的要求、疼痛的管理、营养的支持、管路的护理，让整个护理措施更具个体化、针对性和有效性，患者皮损恢复痊愈缩短至20 d，不仅减少了患者的住院天数和住院费用，也减轻了患者痛苦。