围术期肺康复训练在肺癌患者中的研究进展

杨一枭 冀洪峡 赵娜

近年来,全球新发癌症的发病率及病死率中肺癌排在首位[1-2]。而在我国肺癌男性发病率和病死率占恶性肿瘤的首位,女性发病率仅次于乳腺癌排在第2位,但病死率仍高居榜首[3]。在肺癌中，肺康复训练作为非药物干预，能促使身体和心理处于更好的状态[4]。由美国胸科协会(the American Thoracic Society,ATS)和欧洲呼吸学会(European Respiratory Society,ERS)共同制定的共识中指出：肺康复是在全面评估患者的基础上，为其制定的一套综合性干预治疗方案，包括但不限于运动训练、教育和行为改变，旨在为慢性呼吸系统疾病患者身体和心理状况进行改善，并促进其长期坚持，增进其健康行为，肺康复训练适用于肺癌治疗的任一阶段[5]。因此，本研究将肺癌围术期肺康复训练的研究现状进行综述，为肺癌肺康复训练的进一步研究和实践提供参考。现报道如下。

1 肺康复训练

肺康复训练能够提高患者围术期手术耐受性及肺功能储备，减少术后并发症的发生；还有利于气管黏膜的纤毛摆动，促进气道分泌物排出，减少气道内定植菌，降低肺部感染;同时，肺康复训练使肺活动增加，刺激肺泡表面活性物质分泌，降低肺泡表面张力，对维持肺泡稳定及肺实质的顺应性具有一定作用，还能最大程度地减少气道塌陷和肺泡萎缩，保证肺通气量。

2 肺癌肺康复训练内容

目前肺康复训练在肺癌中虽取得很大进展,但康复方案尚不统一，主要方式包括呼吸肌训练和运动训练。其中呼吸肌训练(深呼吸、腹式呼吸、缩唇呼吸、吹气球、辅助呼吸功能训练器等)是通过增强呼吸肌的力量,进而有效提高肺功能；运动训练是肺康复的基础,也是在呼吸功能训练的基础上进行的,能促进心肺功能恢复和血液循环,提高运动耐力。运动处方依据美国心血管和肺康复协会指南制订[6],包括上肢功能训练(手的被动运动、上肢负重上举、前臂运动、肩部运动等)、下肢功能训练(快走、慢跑、蹬车、游泳和爬楼梯训练等)、上下肢联合训练(太极、八段锦等)。通过上肢功能训练可提高上肢运动耐力,增强其辅助呼吸肌的力量；下肢功能训练不仅能增强下肢肌肉力量还能改善心肺功能[5]。

3 术前肺康复训练的应用

3.1 术前肺康复训练的意义 术前肺康复指在术前采取的康复措施，为提高机体的功能储备，优化身体状态，更好地承受手术带来的创伤，减少术后并发症的发生，同时最大程度地缓解相关症状，对不能耐受手术者争取手术机会。术前肺康复训练可使患者在相对较短的时间内提高肺功能并增加运动耐力，使机体尽快恢复至正常的功能状态，优化功能水平[7-8]。

3.2 术前肺康复训练现状 有研究证实肺切除手术术前运动能力与围手术期发病率和病死率具有相关性[9]。因此，术前运动试验已用于肺切除的风险分层管理[10-11]。同时也有研究显示，肺康复对择期手术患者的临床结局产生积极影响，对新诊断的癌症在急性治疗之前,同样能有效改善其身体、心理状况，提高其生存质量，并节约医疗成本[12]。由此可见，术前肺康复训练在提高运动耐力的同时，也降低了发病及死亡风险，并对生活质量及身体状况具有一定提高及改善。Raquel等[13]对肺癌患者进行了调查，通过对术前肺康复训练方案与行择期胸腔镜手术运动耐力进行随机单盲试验，结果发现，通过每周3～5次的有氧运动结合呼吸训练及阻力训练，试验组术后的运动耐力、生活质量均明显提高。侯晓营等[14]指出术前通过肺康复训练不仅能够降低因呼吸肌疲劳而导致的呼吸困难发生，还能调整呼吸频率，提高肺功能。术前的肺康复训练能有效使抗菌药物使用时间和住院时间明显缩短，减少术后肺部感染及呼吸功能障碍的发生[7，15]。

3.3 术前肺康复训练方式 术前肺康复训练方式：呼吸功能训练+上下肢高强度训练[16]、呼吸训练器训练+腹式呼吸+爬楼梯训练[17]、个性化高强度连续或间歇训练和/或跑步机训练[18]、耐力训练(自行车测力计)+高强度间歇训练+上肢运动训练(哑铃)[19]、呼吸功能训练(腹式呼吸+吸气训练器)+耐力训练(功率自行车)[20]等方式，整体训练形式不尽相同，却也异曲同工。目前肺癌肺康复训练术前主要在医院进行，且多在手术的前1周进行[21]。但对一些客观因素如肺康复训练的有效性、手术等待时间及依从性等进行综合考虑，有研究者[15]认为肺康复训练的最佳时机在术前4～8周开始进行，更利于快速康复及改善预后情况。国外学者研究显示，术前短期内高强度训练较低强度训练的效果更佳，如术前通过立式电磁自行车进行高强度间歇训练，每周3次，每次30 min，便能够短期内提高术前肺功能水平[22]。

4 术后肺康复训练的应用

4.1 术后肺康复训练的意义 目前肺癌多采用以胸腔镜为主的手术治疗，可减少对胸壁的损伤，改善手术对肺功能的负面影响，使术后并发症发生风险降低[23]。但术后由于麻醉、卧床、疼痛和忧虑[24-25],患者会因不敢咳嗽和活动受限等导致痰液潴留和肺不张，增加了术后肺部并发症发生率。肺康复训练能在不影响肺癌术后患者其他辅助治疗的前提下，有效改善其心肺功能、运动耐力及生存质量[26]。

4.2 术后肺康复训练现状 曲红等[27]对78例非小细胞肺癌患者进行为期4周的肺康复训练，结果发现，进行肺康复训练的患者术后肺部并发症发生率显著降低,肋间导管留置时间缩短,同时改善其免疫功能和生活质量。Brocki等[28]对肺癌患者术后2周、6个月分别进行肺功能及6分钟步行试验的测试,结果显示进行肺康复训练后其结局指标明显优于对照组。有研究表明[29]，术后进行吹气球训练，由于呼气阻力及气道压力的增加,促进小支气管膨胀，使肺复张有效进行，对呼吸功能的恢复及生活质量的提高具有显著效果。还有数据显示[30]，呼吸肌训炼应在术后早期进行，并发症发生率可由38.0%下降至7.8%，同样在改善术后生活质量方面具有显著效果。国外学者[31]通过对肺癌术后患者运动干预6～8周，改善了患者术后运动能力并且峰值摄氧量也显著改善。可见肺癌术后进行肺康复训练不仅可以改善患者呼吸功能，更能有效减少气胸、呼吸衰竭、心律失常的发生。

4.3 术后肺康复训练方式 术后患者身体较虚弱，故肺康复训练应循序渐进。待麻醉完全清醒再进行综合呼吸功能训练(腹式呼吸、缩唇呼吸、节段呼吸、有效咳嗽)[32]、呼吸功能训练(腹式呼吸+缩唇呼吸)+呼吸操+运动训练[33]、体位变化+步行训练+爬楼梯+高强度下肢训练(8周)[34]、八段锦[35]等，无固定模式。术后肺康复训练的时间根据个体情况每周30～90 min，持续6～8周[36]。训练时机为术后麻醉清醒便鼓励患者进行低强度呼吸功能训练，并随着病情好转逐渐增加强度和力量训练，一般术后5～7周即可开始,每天3次,每次60 min,持续20周[37]。王新月等[38]根据药物半衰期对训练时机的研究得出，在雾化用药后20 min给予镇痛药，镇痛用药后10 min再进行呼吸功能训练为最佳时间，以避免因不耐受疼痛引起的训练依从性降低。

综上所述，虽然很多学者将肺康复训练应用在肺癌围术期中并取得一定效果，但目前并没有明确指南对其进行规范(比如训练类型、频率及时间等)，故仍处于探索阶段。且医护人员及患者对肺康复训练的认识程度不够，便导致整体依从性不高。因此，需要更多的医护人员参与其中，以多中心大样本的试验数据为依据，制定出一套更加科学合理的应用于肺癌患者的康复训练标准，相信随着临床研究的不断深入及细化，能更加优化肺康复训练方案，受益于更多肺癌患者。