肠造口并发症护理研究进展

赵凯丽 韦桂源 黄梅雪

结直肠癌(CRC)是一种常见的恶性消化道肿瘤,我国CRC发病率及病死率排名前5位[1],且呈逐年递增趋势[2]。目前手术切除是CRC的主要治疗手段,我国多采用腹会阴联合直肠癌根治术+永久性乙状结肠造口术(Miles手术)作为中低位直肠癌治疗的金标准,该术式腹部永久性人工肛门是现阶段最有效缓解症状、延长生命的方法,但会引起相应的并发症,其发生率高达68%[3],严重影响患者躯体、心理和生活质量。本文就肠造口并发症发生的相关因素、原因及护理措施的研究进展综述如下。

1 肠造口并发症发生的相关因素

1.1 人口学因素(1)年龄。研究表明[4],年龄为肠造口并发症发生的独立危险因素,年龄越大, 造口并发症的发生率越高。王志霞等[5]研究发现,年龄是肠造口患者发生非计划性再入院的独立危险因素,年龄≥60岁的肠造口患者再入院率明显高于<60岁的患者。原因可能是：老年人免疫力降低,心肺功能下降等引起造口缺血坏死和感染；另一方面老年人腹壁肌肉组织退化、萎缩易出现造口脱垂和造口旁疝,这与Pittman等[6]的研究结果相一致,进一步证实年龄可以增加肠造口并发症发生率。(2)性别。性别是肠造口并发症的独立预测因子尚存在争议。Umit等[7]对426例肠造口患者进行回顾性调查显示,性别与造口周围皮肤并发症无明显相关。白洋等[8]研究显示,女性患者对保持造口周围皮肤清洁较用心、仔细,故造口周围皮肤炎的发生率低于男性。因此,目前有关性别是否影响肠造口并发症发生的研究仍需进一步探讨。(3)体重指数与营养状态。体重指数>30 kg/m2的肥胖患者易发生造口周围皮肤并发症[9],刘芳腾等[10]也认同此观点,同时指出消瘦患者因腹壁薄弱易发生造口旁疝。与此同时,大部分肠造口患者由于围术期长时间禁饮禁食、术后创伤、放疗、化疗等引起腹胀、恶心、呕吐、食欲不振等胃肠道不良反应导致患者营养摄入不足、免疫功能下降,易发生肠造口感染等并发症。(4)心理状况。研究表明[11-12],结肠癌造口患者的心理健康处于中等水平,表现为抵触、焦虑等负性情绪,严重影响其心理健康。因此,医护人员应鼓励患者保持积极、乐观的心态有助于激活机体的免疫系统,降低造口并发症发生率。

1.2 疾病因素 (1)病因。研究表明[5],结直肠肿瘤梗阻相比外伤性或医疗相关性肠破裂行肠造口患者并发症发生率高；炎症性肠病与恶性肿瘤相比,炎症性肠病行造口术后皮肤并发症发生率明显增高[6]。由此可知,不同病因行肠造口术的并发症发生率存在一定的差异。(2)术前合并症。术前合并内分泌、循环、呼吸系统疾病是大部分患者术后发生并发症的危险因素。特别是术前合并糖尿病是行造口术后发生造口周围皮炎和黏膜分离的危险因素[13],因此,使用降糖药治疗+饮食治疗+运动锻炼控制血糖是糖尿病造口患者降低周围皮炎及造口黏膜分离发生率的关键。此外,坏疽性脓皮病也会引起造口皮肤问题[14]。

1.3 手术与治疗因素 (1)造口类型。大量研究表明[15-16],袢式造口相比于末端造口易出现造口缺血坏死及感染等并发症。经腹膜内的乙状结肠造口比经腹膜外的乙状结肠造口术后发生造口旁疝、回缩并发症概率更高[17]。(2)造口术前定位。国外对1000多例行造口术患者进行观察发现,364例患者出现与造口相关的并发症,包括旁疝、脱垂、回缩、狭窄和缺血, 70%的患者术前未做造口定位[18]。因此,术前进行造口定位可最大限度地保证造口处于理想的位置,减少造口并发症,改善患者术后生活质量。中国结直肠癌诊疗规范(2015版)主张术前常规进行造口定位(最好是造口治疗师、医师、患者及家属共同参与)[19]。一个理想的造口位置,应满足以下条件：患者不同体位下应能触得到、看得见造口；便于佩戴造口产品。(3)放射治疗。放射性皮炎是肿瘤患者放疗期间最常见的并发症之一,由于放射线导致的炎症性皮肤黏膜损害。在放疗过程中,绝大部分患者需行仰卧位,造口周围皮肤受到放射线和排泄物的双重刺激,进而造成造口周围皮炎。放射性皮炎具有一定潜伏期,若造口皮肤出现损伤,即使停止放疗,原有皮肤损伤仍会持续加重,创面延长愈合[10]。多项meta分析[20-21]显示,肠造口放疗患者使用软聚硅酮泡沫敷料和芦荟胶对预防、治疗放射性皮炎具有良好效果。

1.4 相关造口护理指导 围术期的健康宣教和专业造口治疗师的指导在造口护理指导中相当重要。国内外研究表明[22-24],专业造口治疗师在围术期利用造口护理健康教育手册、视频、术前访视、心理指导等对患者进行多途径、多形式的指导,有利于减少并发症发生,提高生活质量。造口治疗师的指导一方面能提高患者及家属对造口护理知识和技能的掌握,另一方面能帮助患者树立回归家庭、工作、生活的信心。

2 肠造口并发症的原因与护理

2.1 造口出血 常发生在术后3 d内,少数是因肠系膜小动脉结扎线脱落或未结扎引起的大量出血；多数是肠造口黏膜与皮肤连接处的小静脉及毛细血管出血引起的少量出血。少量出血可用纺纱或者棉垫加压包扎即可止血;若是大量出血,则应考虑结扎动脉的结扎线脱落或小动脉出血,应立即拆开皮肤黏膜缝线1～2针,找到明确出血点,进行电凝止血或钳扎止血[10]；若是危及生命的肠腔内出血,立即报告值班医师,必要时行急诊手术探查止血。

2.2 造口缺血坏死 该并发症常发生在术后1～2 d,为术后早期最严重的并发症。其原因是：造口荷包过紧、肠管系膜游离较多或腹带压迫造口等引起造口回缩、不愈或坏死感染等,导致血液供应不足[25]。护理人员每班应密切观察肠造口血液循环状况,观察造口黏膜颜色,若黏膜为暗红色或黑色则提示造口缺血坏死。发生造口缺血坏死,可佩带二件式透明造口袋,使用频谱仪红外线照射并及时清除坏死组织[26]。

2.3 造口皮肤黏膜分离 由于造口局部坏死、感染或使用类固醇药物等引起。大多数黏膜皮肤分离可通过局部保守治疗,国外研究发现[27],术前标记造口位置可有效减少皮肤黏膜分离。温芳芳等[28]发现,藻酸盐银离子敷料与重组牛碱性成纤维细胞生长因子外用凝胶联合使用对肠造口黏膜皮肤分离患者具有较好的效果。 除此之外,李思思等[29]研究发现,术后1个月内连续预防性使用防漏膏,能有效减少造口皮肤黏膜分离的发生。

2.4 造口周围皮炎 有报道显示[30],由于造口周围皮肤经常暴露于许多物质,如尿液、粪便、新辅助化疗和造口皮肤护理产品等,粪便是引起造口周围皮炎的重要原因[31]。因此,应注意保持造口周围皮肤的干净,选择合适的造口袋,防止渗漏,以减少造口皮肤周围感染[32]。Burch[33]建议造口模板的正确尺寸为距造口边缘2～3 mm,可以防止接触性皮炎。另外,生理盐水对造口本身及其周围损伤皮肤无刺激作用,是唯一对伤口无副作用的冲洗液[34]。因此,用生理盐水冲洗、粉末填充死角加以使用凸面造口底盘使其与皮肤紧密结合都能够降低粪水性皮炎的发生率。

2.5 造口回缩 造口回缩原因是：造口皮肤黏膜修复差；造口周围缝线过早脱出、拔除、未妥善固定等[35]。目前国内造口产品有限,常规的做法是选用深度凸面的底盘,再加上猪油膏补片以增加底盘的高度。国内某些医院采取自主创新的方法：将猪油膏补片用四方形代替弧形直接贴在造口底盘上,然后再贴在造口周围皮肤凹陷处[36],这种方法操作容易、方便记忆,同时有利于造瘘口恢复。

2.6 造口旁疝 由于造口位置位于腹直肌外、腹部肌肉力量薄弱和腹压增高等引起腹腔内容物通过腹壁缺损的异常突出,其中至少5%的造口患者发生机械性阻塞[37]。造口旁疝难点在于预防,术中使用补片或改进手术方式可以预防造口旁疝的发生。轻者治疗慢性咳嗽、避免提取重物、佩戴疝气带等;重者如合并肠梗阻,则需要手术治疗,如腹腔镜辅助下Sandwich 术等。一项多中心回顾性研究结果表明[38],对于无症状或有合并症患者,非手术治疗效果更佳。

2.7 造口脱垂 2018年,胃肠协会提出造口脱垂本质上是通过自身收缩导致异常延长,脱垂可由腹部肌肉衰弱、肥胖、持续性便秘或慢性咳嗽引起[39]。如造口功能正常,通常使用手法还纳,即双手均匀挤压肠管,缓慢将肠管送回腹腔内。若观察肠管颜色变为紫黑色或黑色,说明肠管血运循环不佳,应及时对脱垂造口进行手术修复。由于脱垂的造口不断增大,要确保造口袋孔径大小能够适应造口大小的变化,患者可以穿着支持性服装,以支持脱垂的造口和肌肉衰弱。

2.8 造口狭窄 术中处理肠管浆膜层时,由于肠的双层结构容易受到分泌物的刺激,可能造成局部缺血、肠管扭曲、肉芽组织增生从而导致狭窄[40]。每周扩肛1～2次可有效防止造口狭窄,指导患者及家属术后7～14 d开始用示指、中指缓慢插入造口处,插入时手指保持不动并停留10 min。如已发生狭窄,每天扩张造口,坚持3～6个月,手指插入造口肠管处时,先从最小的手指开始[41]。如多次手指扩张无效时,于俊秀等[42]研究的自扩张金属支架可以取代传统的手指扩张术,成为结肠造口狭窄处理的首要方式。吕彩凤等[43]自主设计的经结肠造瘘口置入肛管扩张引流术用于患者因造口狭窄引起的肠梗阻效果良好。但扩张仅作为促进排泄的临时方法,若造口<1.5 cm的轻度狭窄,应告知患者增加液体摄入量,减少不溶性纤维摄入。

3 “三位一体”延续护理模式在肠造口护理中的应用前景

“医院-社区-家庭”三位一体照护模式是合作互助、优势互补、资源共享,以患者健康为中心,提供整体性、连续性、协调性的健康卫生服务的创新型模式,而不是社区卫生服务中心与三级医院各为其事。广西地区行肠造口术后患者多数来自镇、乡、县,各方面发展相对落后,文化程度较低,医疗知识缺乏,出院后还需要经常往返于家庭、社区、医院进行诊疗和康复,如放化疗、造口周围皮肤的护理和造口用具的更换等,整个过程涉及多学科和机构的协同合作。随着人口结构的改变和城市化的不断进程,要求医护人员将肠造口专业化护理带进基层医院、乡镇村卫生院甚至家庭,因此社会对能提供专业延续性护理的医护人员需求量日益增加。特别在不发达地区,开展“三位一体”延续护理模式必将成为护理行业的趋势。曹文学等[44]对80例肠造口患者采取医院-社区-家庭护理干预模式能够提高肠造口术后患者的生活质量,帮助患者适应造口后的生活。杨敏等[45]采用信息化管理平台对肠造口患者开展延续护理,简化患者就医程序,为患者提供连续性的护理,减少并发症发生。总之,为患者提供一个无间断、高质量的延续护理服务,从而实现“小病在社区,大病去医院,康复回社区”的良性循环。

4 小 结

尽管CRC手术和造口产品技术取得了进步,但造口相关并发症仍然普遍存在。造口相关并发症的护理依然存在需要探索、研究和解决的问题：(1)现阶段国外学者对造口并发症的研究已经比较系统和全面,但国内关于造口并发症的研究多倾向于新产品和护理经验等,在对引起并发症的相关危险因素的干预和预防方面缺少多中心、大样本的研究。(2)临床工作中应该充分考虑各患者自身造口特点和病情的实际情况,因材施教、因地制宜为患者实施个性化护理。(3)专业的造口师在造口治疗和护理过程中起着不容忽视的作用。现阶段国内造口师培训基地少,专业的造口师人数严重缺乏,有待于进一步培养专业造口师。因此,应该在国内现有的治疗和护理的基础上,借鉴国外先进的治疗方法,去其糟粕,取其精华,为临床肠造口并发症的护理和预防提供依据。