正念减压疗法在临床精神科疾病康复中的新进展

王晓丝 柳学华 祁志清 栗雪琪 李丽霞 王涌 沈棫华

正念来源于东方佛教的冥修思想,原指减轻痛苦和培育同情心,后将其引入医疗领域,定义为有意识地觉察当下的时刻,并且不加以自己的主观评判,强调处于当下,并以开放的、不加评判的态度接受自己及周围的事物,是一种积极的精神训练方法。基于“正念”思想出现了一些心理治疗的方法,正念减压疗法(MBSR)是其中运用较成熟的一种,该疗法是由John Kabat-Zinn于1979年创立,旨在辅助治疗而非取代常规的医疗行为,指导参与者用公开无偏见的方式关注当前的时刻,专注于当下的呼吸,放松身心,培育正念,通过正念冥思来减轻与身体、心理和精神失常有关的痛苦。MBSR早已成为美国医疗体制内的一个规模庞大的减压治疗体系,不仅可以用于临床群体,还可以用于非临床群体。目前强有力的数据证实了MBSR在老年医学、儿科学、妇产科学、精神病学的有效性。MBSR可以改变多种疾病的生物学和心理学的结果,最常用于疾病预防、慢性病管理和症状管理[1]。本文通过对国内外历史文献梳理,系统地介绍MBSR在精神科疾病康复中的临床应用效果与作用机制,在此基础上提出MBSR在精神科疾病康复中的现存问题及发展趋势,以期为我国精神科医疗护理工作指明新的方向。

1 MBSR简介

1.1 MBSR含义 MBSR是以正念为理论基础的压力管理训练,在练习中强调让参与者放松,将注意力由外界转移到自身,依靠觉察的力量去发现自我,从而使身心合一,内心安宁。它是非药物治疗疾病的新方法,包括接纳、初心、放下、信任、耐心、无为、不评判七种态度。该疗法的核心是正念冥想练习,强调个人学习专注技巧,比如呼吸意识和身体扫描,帮助他们理解疼痛的感觉和相关的负面情绪不需要对抗、抑制。

1.2 MBSR的训练要求 MBSR以团体训练课程为主,要求参与者参加标准的8周正念课程,每周1次,每次2.5～3.5 h,在训练第6周的某一天进行全天训练。训练包括正式训练与辅助训练。正式训练通过在察觉中呼吸、身体扫描、正念瑜伽等进行静坐冥想及有氧运动；辅助训练指通过观察参与者的情绪变化、呼吸运动及沟通交流等外观表现进行的训练。参与者每日训练量为至少45 min的正式训练及15 min的辅助训练。当患者进入练习中,首先慢慢放松下来,开始将注意力转移到自身,只是去观察、觉知。在练习过程中,当头脑中出现了某些想法或感受导致注意力不集中时,随时拉回到原来的注意力即可,出现多少次注意力不集中就拉回到原来的注意力几次,可以是自身的呼吸,也可以是身体某一部分的感受,不需要任何的评判。

1.3 MBSR的适应人群 MBSR对4～12岁先天性心脏病患儿术后负性情绪起到改善作用,也可以改善62～83岁行经皮冠状动脉介入治疗术的冠心病患者术后睡眠及生活质量。女性在该疗法中的获益更多。

1.4 MBSR的师资培训 国外的MBSR师资培训有非正式和正式两种。(1)非正式的患者教学和教育。在医院或社区执业的高级执业注册护士可以将正念非正式地融入到他们自己的实践中。护士可以通过参加MBSR课程(大多数医院和大学均提供,仅在美国,就有近1000所经认证的MBSR讲师和正念研究中心)获得基本的知识和练习,然后传播给他们的患者。护士可以通过呼吸训练或身体扫描指导焦虑患者训练。(2)正规培训及认证。对想要成为MBSR认证讲师,并自己指导MBSR课程或工作坊的护士,必须参加美国麻省大学正念减压中心的培训。目前,麻省大学具有美国唯一授予MBSR认证的项目。该项目由John Kabat-Zinn和他的同事一起运营,该认证项目由在线课程和真人课程两部分组成,培训时间为两年。尽管对获得认证没有额外的学位要求,但是获得认证也不能在简单的几周或几个月完成。即使一个人获得了项目认证,也需要花费多年的实践才能在指导有严重症状或痛苦想法的患者训练中应用自如[2]。

2 MBSR的作用机制

自1982年MBSR出版以来,已有数百项研究证明了该方法的有效性,但MBSR的作用机制仍在研究中。几个基于心理学的正念理论已经被提出,如IAA理论,( Intentionally,I)有意地；(Attending,A)参加；(with openness and nonjudgmental awareness,A)具有开放性和不加评判的意识。同时也有基于治疗上的理论,比如疼痛管理理论。正念理论的核心包括觉知、注意、接受和重新感知4个基本概念,它们同时出现在正念练习中并起协同作用。觉知是在当下的经历中对自己的深切关注；注意是停留在当下体验的行为；接受是无评判、无抵抗、无逃避地接收。重新感知可以被理解为一种视角的转变,类似于脱离的行为,而不是沉浸在身体的感觉或特定的情境,个体关注是即刻体验,不加评判,导致对形势看法的转变。近年来,为了确定正念练习如何影响神经认知通路和大脑形态学,神经影像学专家展开了一些研究。研究表明正念练习与大脑前额叶皮层、后扣带皮层和前扣带皮层、岛叶和杏仁核、海马体变化有关。具体地说,经过8周的MBSR,可以观察到大脑后扣带皮层和前扣带皮层,海马体和岛叶皮质厚度及灰质密度增加,同时也增加这些区域的活化作用。相反,杏仁核在尺寸和活化作用方面均减弱。前扣带皮层和岛叶与注意力和身体觉察有关,前额叶皮质与接受和重新感知相关,因此觉知、注意、接受和重新认识可能是MBSR的作用机制。除此之外,为了更好地理解并回答大脑中哪些区域与注意力调节、身体意识、情绪调节等有关,还需进一步研究作用机制。

3 国内外关于MBSR在精神科疾病康复中的临床应用现况

3.1 抑郁症 抑郁症又称抑郁障碍,是心境障碍的主要类型。临床核心症状包括心境或情绪低落、兴趣缺乏以及乐趣缺失3个主症。抑郁症具有患病率高、自杀率高等特点。世界卫生组织(WHO)统计,全球大约有6.5亿抑郁症患者,每年约100万患者死于自杀[3-4],且多数患者有反复发作的倾向。除药物治疗外,心理治疗和社会支持系统对本病的治疗也起到重要的作用。黄冬华等[5-6]针对抑郁症患者进行了8周的干预研究,发现在药物治疗的基础上采取MBSR干预可以提高临床疗效,不仅有利于缓解患者的抑郁情绪,还有利于提高患者的生活质量。程晓霞使用MBSR干预抑郁症患者,发现MBSR还可以降低疾病复发率[7]。有学者[8]对青少年抑郁症患者做了研究,发现MBSR可以改善此类患者的抑郁症状,但其干预后的随访效果还有待进一步研究。

3.2 精神分裂症 精神分裂症(SCH)是一组全球范围内病因未明的、严重危害人类健康的慢性致残性精神病[9],表现在思维、情感、行为等多方面障碍及精神活动不协调。具有病程长、易加重、易反复及易恶化等特点。大部分患者选择接受药物治疗,待症状基本消失后,仍存在认知、行为以及个性等方面的问题,还有可能残留部分阳性症状或阴性症状,需要接受精神康复方面的治疗和训练。周琪琪[10]选择处于稳定期的SCH患者,行4～24周MBSR干预,结果发现该疗法有助于减轻患者的精神症状,有助于提高患者的心理弹性、应对方式和生活质量。范玉霞[11]对SCH患者实施8周MBSR干预,结果发现该疗法可以改善SCH稳定期患者的负性情绪、应对方式及生活质量。

3.3 广泛性焦虑障碍 广泛性焦虑障碍(GAD)是最常见的一种焦虑障碍。GAD终生患病率为 6%[12],且呈发病率高、病程迁延、反复发作、负担重等特点[13]。除药物治疗外,常采用心理教育、认知行为治疗及生物反馈治疗。于亚丽等[14]针对广泛性焦虑的患者进行院内及院外持续8周的MBSR训练,发现该疗法可以改善GAD患者的焦虑情绪,提高社会支持度及舒适度,为患者节约医疗费用。

3.4 创伤后应激障碍 创伤后应激障碍(PTSD)的核心症状是经历1次或多次创伤后产生创伤记忆侵入、躲避创伤相关刺激、认知和情绪发生消极改变、唤醒增强和行为过激,终生患病率为 1.3%～12.2%[15],对患者个体的工作、家庭、亲密关系和社会生活方面的功能损害大,且持续时间长。董婷婷等[16]针对PTSD患者进行了MBSR干预发现,该疗法能有效改善此类患者的病情,且干预效果比较稳定。karin等[17]证实,MBSR可以预防PTSD的发展,可以作为预防PTSD的手段。

3.5 睡眠障碍 睡眠障碍主要指机体正常状态下睡眠和觉醒出现紊乱交替,在正常环境中无法正常完成睡眠,包括睡眠过度、入睡困难、昼夜颠倒等[18]。据统计 2017 年睡眠障碍的发生率为 30%～64%[19]。长期的睡眠障碍会对机体多方面均产生不良影响,严重者会引发心血管疾病。研究指出6周MBSR训练可以增加睡眠障碍患者的睡眠时长[20],还可以改善失眠患者的焦虑、抑郁情况,提高失眠患者的睡眠质量[21]。

3.6 帕金森病 帕金森病(parkinson's disease,PD)又称震颤性麻痹,是继阿尔兹海默病后又一种常见的神经系统变性疾病,据统计全世界PD患者有400～600万例,中国已超过200万例[22],严重影响中老年人的生存质量。目前的治疗手段只能改善症状,不能阻止病情的进展,也无法治愈疾病。研究表明MBSR在PD患者中应用有效,可以提高PD患者患病后的生活质量,使患者受益[23]。

3.7 物质依赖 MBSR可以减少成瘾行为和药物滥用。(1)酒依赖。酒依赖是反复使用酒精导致躯体或心理方面对某种物质的强烈渴求与耐受性。酒依赖现已成为一个日益严重的社会公共卫生问题。很多患者出院后不久即出现复饮,调查发现 50% ～ 90%的患者 1 年内出现复饮[24]。目前针对酒依赖患者的复饮问题尚无明确的药物治疗方法,因此心理治疗就显得尤为重要。心理治疗有助于患者坚定戒酒信心,防止反复。马瑞晨等[25]选择对酒依赖的患者行8周MBSR干预,结果发现该疗法不但可以降低酒依赖患者抑郁、焦虑的程度,还可有效降低酒精依赖患者的复饮率。(2)烟草依赖。我国是世界上最大的烟草生产国和消费国,拥有3.5亿烟民,约占全世界的三分之一,烟草依赖已经成为了一种新的慢性疾病,严重影响着人民的健康[26]。有研究表明8周MBSR可以提高住院患者的控烟效果,减轻患者对尼古丁的依赖及焦虑感[27],同时可以增强患者对吸烟的控制意识,减轻对尼古丁依赖和尼古丁戒断[28]。

3.8 进食障碍 进食障碍(Eating disorders,ED)是一类以反常的进食行为和心理紊乱为特征,伴有显著的身体质量改变和生理功能紊乱的一组综合征。近年来我国ED的患病率呈迅速增长趋势[29],ED具有流行性增高、慢性难治、并发症严重等特点,对身体有毁灭性的损害,严重时甚至危及生命[30]。有研究者[31]对9例ED患者进行了为期25周的MBSR干预,发现该疗法可以有效地改善其神经性进食障碍,且正念瑜伽技术与身体扫描技术干预效果最显著。该疗法对于暴饮暴食的患者同样受益,可减轻其严重程度、抑郁症状以及焦虑状态,提高自我接受水平[32]。

综上所述,MBSR是一种有效的心理治疗方法,该方法安全、简便、成本低,不受仪器等技术方面的限制,不受场地的拘束,护士具有主观操作性,在精神科疾病康复中应用广泛,且疗效客观,但目前在临床应用中存在一些局限性,精神科患者的一般住院时间为4～6周,无法进行标准的8周课程干预。尽管一些研究提出6周的MBSR干预同样有效,但进一步确认住院患者的MBSR有效干预时间仍十分必要。