试论中医“天癸”及其病机规律

曾艳玲,朱鸿秋,胥芯蕾

(1.成都中医药大学附属医院，四川 成都 610072；2.成都中医药大学医学与生命科学学院，四川 成都 610041)

“天癸”一词，首见于《素问·上古天真论》，女子以七为度，男子以八为度，对生命的各个阶段做出细致解读，《素问》虽提出“天癸”，但未细述其概念，后世医家在此基础上形成了对天癸的诸多认识，如女精学说、男精女血说，天一生水说等等。现普遍认为天癸乃肾中精气充盛所产生的具有促进生殖功能萌发、成熟、旺盛的精微物质。

1 天癸释义

天，在卦为乾，《周易·系辞上传》曰：“乾知大始，坤作成物”，表明“天”所蕴含的生生不息，策动万物的内涵，是创生万物的根源，对应到人体，则代表人的先天[1]；“癸”在《说文解字》中为两个壬字相交而成，其含义有三：其一，癸，冬时水土平，可揆度也；其二，象水从四方流入地中之形；其三，癸承壬，象人足[2]。同时，“癸”为中国古代“干支纪年法”序列之一，在天干五行中属水，“天癸”即“天水”，意为“先天之水”。孟庆云教授在其著作《周易文化与中医学》中提出：“为何称天癸？按八卦易理，坎卦为癸，先天之癸为天癸，天一生水”。坎卦阴爻所附，阳爻居中，潜含阳气生发之机[3]。体现了中医“阴阳互根，阴中有阳，阳中有阴”的辨证理论，天癸乃物质与功能的阴阳统一体。在中医五行学说中，肾归于水行，肾为水脏，封藏之本，天癸蕴于肾，蕴含着“潜藏生机，揆度生命”之意，与肾主生殖内涵不谋而合。生命源于天真，当顺应自然。水乃生命之源，对于生命的意义远超于其他自然元素，肾与天癸对人体生命亦具有不可替代的重要意义。

2 天癸与术数

所谓术数，即关于天文、历法、占卜等方面的学问，运用数理机制推断人事吉凶、解说自然现象、测定国运兴衰等[1]。《素问·上古天真论篇》曰：“法于阴阳，和于术数”[4]，可见“术数”与“阴阳”处于同一重要地位，乃天地万物之法则。一方面，“术数”为中医理论的重要表达方式，人体结构、生理病理等均与天地之“数”相呼应，如《灵枢·邪客》曰：“地有九州，人有九窍……天有四时，人有四肢……天有六律，人有六腑……地有十二经水，人有十二经脉，此人与天地相应者也”[5]。另一方面，人体的生殖发育、气血的运行与盛衰等均有其特定的节律，可以说自有定数。如《素问·上古天真论篇》中的“女七男八”生殖发育周期[6]。《周易》中“七曰来复之数”提出“七”的周期性特点，“七”亦为“天癸之数”，天癸以“七”为度解读人体的生命周期，一七天癸初具，二七阴血满溢，天癸至，七七数之穷矣，天癸竭也。同时，天癸至，月事以时下，女子月经平均以每月“四七二十八天”之数定期来潮，其间天癸之消长藏泄亦是一个小的循环周期。

3 天癸的物质与功能基础

3.1 天癸与肾

天癸以肾中精气为物质基础，是肾气在育龄阶段产生的特殊内涵，而肾气充盛又是天癸按时而至的前提条件。气为阳，精为阴，精化气，气生精，精气互根，阴阳和调，天癸乃至，女子出现“月事以时下”，男子则“精气溢泄”，此时若是阴阳相合，则能有子；“天癸竭”则形坏而无子也，丧失生殖能力。《素问·上古天真论》中言及“年已老而有子者”曰：“此其天寿过度，气脉常通，而肾气有余也。此虽有子，男不过尽八八，女不过尽七七，而天地之精气皆竭矣”[4]。此“天地之精气”即为男女天癸精气。天癸的至与竭与肾中精气的盛衰紧密相关，而肾主生殖的功能又以天癸的至与竭为基础，通过天癸来实现，肾气初盛天癸初具，肾气已盛天癸可至，肾气既衰天癸乃竭。中医典籍有“经水出诸肾”“肾主生殖”，此皆因肾中蕴育天癸精气。

3.2 天癸与肝

女子以肝为先天，肝藏血，脏腑所化生之气血，除营养周身外，其有余部分，在女子则下注血海而为月经。肝体阴而用阳。一则，肝能藏血，血液充沛，方有余而下注冲任胞脉，为“天癸至，月事以时下”提前提条件；二则，肝主疏泄，作用于胞宫，使其藏泄有时，天癸消长泌至有序，发为正常月经。两者相互协调，阴阳和睦，天癸如期泌至，月经方定期来潮，色质量亦可正常。天癸作为一种集物质特性与功能属性为一体的精微物质，亦具有似肝“体阴而用阳”的特征。天癸蕴育于肾，得肾精充养而不断充盛，到期则通过“月事以时下”“精气溢泄”方式宣通、调达，既不能疏泄太过，损及先天精气，亦不能疏泄不及，阻滞胞脉精室，郁而为病。

3.3 天癸与脾

天癸归于“先天之精”的范畴，有赖于脾胃化生的“后天之精”滋养。《灵枢·营卫生会》言：“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血，以奉生身”[4]。脾主运化，为气血生化之源，脾胃健运，则气血化源充沛，天癸得养，血海满溢，为月经的产生提供了物质基础。此外，脾主统血，为血液的运行提供了控制力和约束力，与天癸共同参与月经来潮时限性与节律性的调节。

4 天癸病机

《素问·阴阳应象大论》言：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪……治病必求于本”,又《素问·上古天真论》言：“法于阴阳，和于术数”[4]。阴阳乃自然界之法则，万物之中皆有阴阳，万物皆有定数。天癸是物质与功能的统一体，具有激发、促进并维持人体生殖功能作用，对维持人体正常生理、优生优育以及养生也有重要作用，相当于现代生殖内分泌激素及生殖腺轴的功能[7]。肾精充盛，气血充沛，天癸方能不断得到充养，其功能正常，方可如期泌至，发挥促进生殖功能及生长发育的作用，故天癸总的病机为阴阳失调，定数失序。

4.1 阴失调-物质基础不足

4.1.1 先天不足

《灵枢·天年》言：愿闻人之始生，何气筑为基，何立而为楯……以母为基，以父为楯”[4]。胚胎由父母精血结合产生，阴阳互用，促使其发育成长。天癸乃先天之精，源于父母，若父母先天之精不充，必导致下一代天癸不足。

4.1.2 后天失养

《素问·上古天真论》言：“肾者主水，受五藏六腑之精而藏之……今五藏皆衰，筋骨解堕，天癸尽矣……”[4]。天癸乃先天之精，依赖后天五脏精气充养。若后天失养，肾气不充，则天癸不足。另则，若后天房劳过度，饮食不节，情志过激，不知持满，不时御神，亦可导致先天之精耗伤，天癸不足。

4.2 阳失调-功能失衡

4.2.1 功能太过

肾藏精，主生殖，内寄相火，若肾中相火妄动，气化封藏功能失常，则天癸定数失序，先于“二七”“二八”而至，临床可见月经初潮年龄提前，性成熟过早，女子性欲亢进，男子阳强易举等症状。长此以往导致天癸妄泄，耗伤先天精气，阴精受损，相火失于制约，进一步导致天癸泌至失常，如此往复，人体可见早衰之征。

4.2.2 功能不及

天癸功能不及常与其物质不足紧密联系。正所谓《素问·阴阳应象大论》言：“阴在内，阳之守也，阳在外，阴之使也”[4]。阴不足，则阳无所依托，无力施用。因先后天原因导致肾中精气不足，天癸不充，二七天癸未至或天癸周期紊乱，临床可见月经初潮年纪推后，月经稀发，生长发育迟缓，五迟五软，不孕不育等。

5 常见疾病论治

《素问·上古天真论》言：“女子七岁肾气盛……二七天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……”[4]。肾精旺盛，气血盛满，天癸渐充，女子二七任脉通，太冲脉盛，血海盛满，天癸定期泌至，胞脉通畅，胞宫藏泄有时，则月事以时下，发为正常月经。若先天不足或后天失养，天癸难充或充而不盛，功能不及或太过，阴阳失衡，定数失和，冲任失固失养，导致月经稀发，月经量少，闭经，或崩漏，绝经时间提前等，久之可继发不孕。治疗则当以平调阴阳，和序调经为主，调经又当以补肾为先。现代研究表明，补肾中药可以通过受体功能调节神经内分泌，提高卵巢对LH的反应，从而促进卵泡生长、发育、成熟并排出[8]。同时有药理研究证实，补肾中药具有雌激素样的作用，可以提升垂体对下丘脑的反应，通过调节HPO轴来改善患者低雌激素的环境，从而促进卵泡发育成熟[9]。临床常用方剂如：五子衍宗丸、寿胎丸、归肾丸、左归丸等，常用药物：菟丝子、枸杞子、桑寄生、续断、熟地黄、山药、山茱萸、杜仲、紫河车等，以达肾精足、天癸泌、血海满、冲任通、经调孕子的目的。

虽男女皆有天癸，但由于女性经、带、胎、产、乳皆与天癸密切相关，且有明显的临床特征，此外，古代一些医家及民间也将女性月经称为“天癸”“癸水”，故提及天癸多与女性有关，此篇所述疾病亦为女性常见疾病。

多囊卵巢综合征(Polycystic ovary syndrome，PCOS)是女性常见的一种生殖内分泌紊乱性疾病，临床表现为月经紊乱、稀发或闭经、不孕等，传统医学可散见于“不孕”“月经后期”“闭经”等病证中[10]。该病中医病因病机较复杂，但总体而言，主要为肾、肝、脾三脏功能失调，冲任胞脉不畅，肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴紊乱。天癸与月经及生殖密切相关，而临床上，月经紊乱与不孕为大多数PCOS患者就诊的主诉。可见，天癸为PCOS发病的关键环节。此病常起于青春期，此期女性天癸充而未盛，与天癸病理性不足所致临床症状多有相似。因多囊卵巢综合征的远期并发症有不孕、肥胖、子宫内膜增生过长等，故青春期 PCOS 的早期诊断和治疗具有极其重要的临床意义[11]。

6 病案举隅

按语：患者素体不足，肾精不充，天癸迟至，又女子以肝为先天，肾虚肝郁，天癸定数失序，不能定期泌至，故见月经周期推后、不孕，治当调肝肾，养冲任，调节天癸周期定数，以五子逍遥四物汤为主方，五子衍宗丸补益肝肾，逍遥散疏肝健脾，四物汤养血和血。《万氏妇人科》言：“女子无子，多因经候不调，药饵之辅，尤不可缓。若不调其经候而与之治，徒用力于无用之地。此调经为女子种子紧要也”[12]。现代医学认为，女子受孕的先决条件是排卵功能正常，月经不调者往往有排卵障碍，进而影响受孕[13]。调经种子，以调理月经的手段治疗不孕症，调理助孕后又以寿胎四君子汤加减，补肾健脾，调补先后天之精，以固冲安胎。

7 小结

天癸源于先天，蕴育于肾，有其独特的周期定数和泌至规律，与人体生殖发育密切相关，其总的病机为阴阳失调，定数失序，治疗则当补肾调阴阳，和序调经。除上述疾病外，当代有学者认为“天癸将竭，阴阳失调”是早发性卵巢功能不全、围绝经期综合征的病因病机；亦有学者从“天癸早至”论治女童性早熟；五七阳明脉衰，天癸失养，胃肠功能紊乱；肾精虚，天癸不充，出现骨质疏松；髓海不足导致老年痴呆、失眠健忘等病，皆可从天癸论治。我们当研读经典，拓宽思路，不断探索更新对天癸病机的认识及其治疗方法，使之成为一独立的中医理论体系，以提高临床疗效，为人类健康服务。