基于李冀教授治疗痹证经验浅析其依法组方“变”之理念

李冀，赵泽世，张文钊，周轩，付强

(黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040)

李冀教授是第五批、第六批全国名老中医药专家学术经验继承指导教师，黑龙江省名中医、龙江名医，岐黄学者。李老师临证遣药组方灵机活巧，并于诊务繁忙之隙对所处处方加以讲解剖析，以便学生对“方之精，变也”理念的深入理解。现以伺诊老师所见痹证验案二则为例，浅析其组方“变”之理念。

痹者，闭也，不通之谓。痹证乃临床以肢体筋骨关节疼痛、酸楚、肿胀、晨起僵硬、屈伸不利等为主要表现的一类病症。根据其临床表现及病机特点，历代医家又有“历节”“白虎病”“痛风”“鹤膝风”等病名的记载[1]。痹证的发生与人体内外因素均有一定的关联，外因是致病的条件，内因是发病的基础。本病以外邪趁虚侵入人体，阻滞经络气血为基本病机，故治疗时应以祛邪通络为基本原则，以解患者标实之疾苦，并根据脏腑虚损情况酌情填补，以缓其本虚。驱邪与扶正同时兼顾，以期标本共治。李冀教授在治疗此病时多从病者整体出发，对本病的治疗常能起到桴鼓之效。本文择取临证时所诊痹证患者中的“肝肾虚衰型痹证”和“气血虚衰型痹证”验案进行浅析。肝肾虚衰型痹证多由痹证迁延日久而见关节屈伸不利，腰膝酸软，或畏寒肢冷，阳痿，遗精，劳热骨蒸，口燥咽干，舌质淡红，苔薄白或少津，脉沉细弱。肝主筋，肾主骨，若先天禀赋不足，或房室不节，或饮食的偏嗜酸咸，以及惊恐、郁怒，年老体衰等，致使肝肾精血亏损，肝肾亏虚，筋骨失养，外邪趁虚而入，留滞筋骨关节而发为痹证。治以祛邪通络、滋补肝肾为原则，取用独活寄生汤法义。气血虚衰型痹证多见肢节疼痛，时轻时重，劳累后明显，形体瘦弱，少气懒言，面色无华，唇甲淡白，舌淡苔白，脉细弱。其多因体质羸弱，气血亏虚，导致外邪趁虚入侵而致病，如《素问·评热病论篇》曰：“邪之所凑，其气必虚”，《济生方·痹》又云：“皆因体虚……受风寒湿气而成痹也。”气血亏虚，腠理不密，卫外不固，而致风寒湿三气乘虚侵袭，邪气闭阻经络，气血津液不通，不通则痛导致痹证的发生。治以益气袪邪，和营通络为原则，处方以黄芪桂枝五物汤所蕴之法为基而变用之。

1 肝肾虚衰型痹证验案举隅

卢某某，男，55岁，已婚，首诊日期：2017年12月19日。主诉：手指关节疼痛近三年。另自述双膝关节疼痛(年轻时患有膝关节炎)；腰酸腰痛，遇冷尤甚；小便淋沥不尽，大便尚可；寐差多梦；纳可。舌淡红苔略黄，脉弦缓。2017年9月于当地医院行心脏支架手术，现口服倍他乐克及阿司匹林。处方：姜黄15 g，红花15 g， 怀牛膝20 g，海桐皮15 g，威灵仙15 g，桂枝15 g，川芎15 g， 地龙15 g， 山药30 g， 桑寄生15 g， 炙甘草10 g。共14剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

二诊：患者自述服上方后，膝关节疼痛不甚明显，腰部虽有酸痛但平卧则缓，现手指关节胀痛，纳可，寐可，小便淋漓不尽，大便尚可，心脏无不舒适。舌淡红，苔略黄，脉弦缓。处方：红花15 g，川芎15 g，赤芍15 g，当归15 g， 茯苓20 g， 威灵仙15 g， 海桐皮15 g， 秦艽15 g，怀牛膝20 g，茵陈15 g， 桂枝10 g， 白芍15 g， 炙甘草10g。共7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

三诊：患者自述服药时诸症明显改善，后因工作繁忙自行停药半个月，自停药起手指关节、膝关节疼痛不适感便逐渐加重，纳寐可，溲黄。舌暗苔薄白有齿痕，脉弦缓。处方：威灵仙15 g，地龙15 g，桑枝15 g， 羌活15 g， 桂枝15 g，赤芍药15 g， 川芎15 g，怀牛膝20 g，薏苡仁30 g， 姜黄15 g， 海桐皮15 g， 红花15 g， 乌梢蛇15 g，炙甘草10 g。共7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

四诊：患者自述服上方后，诸症有明显改善。现手指关节及膝关节仍有轻微胀痛，阴雨天加重；偶有食后腹胀；纳寐可；溲黄；舌暗苔薄白有齿痕，脉沉缓无力。患者一周前体检，结果提示轻度胰腺水肿。处方：威灵仙15 g， 海桐皮15 g， 姜黄20 g，怀牛膝25 g，川芎15 g， 红花15 g， 秦艽20 g， 茵陈25 g， 薏苡仁30 g， 乌梢蛇15 g， 地龙15 g， 大腹皮15 g， 泽兰15 g，炙甘草10 g。共7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

五诊：患者自述服上方后，各肢节疼痛不甚明显。

按语：《内经·上古天真论》有云：“男子七八，肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾藏衰，形体皆极”[2]，患者年逾半百，肝肾渐衰，且痹证迁延日久，亦耗及肝肾。肝肾精血亏损不能濡养筋骨，筋骨失养，加之复有外邪之犯，则邪瘀阻络，经脉不通，故见手指关节、双膝关节疼痛不适。腰者肾之府，如若肾脏将惫，则可见腰酸腰痛转摇不能。肾精虚损，阴损及阳，命门火衰，故患者腰部疼痛，遇冷则甚。肾脏衰败，气化不能，故见小便淋沥不尽。夜卧血归于肝，魂有所藏，方能正常寝寐。若肝血不足，血不舍魂，夜卧则血难归于肝，魂失其所藏，可见寐差多梦。方用威灵仙,“威”者，言其性猛；“灵仙”意为此药用则灵验，其效若神；《本草蒙筌》载：“威灵仙性好走，能通行十二经，为诸风湿冷痛之要药”，故以之为君。《本经逢原》言:“海桐皮可行经络、达病所，专祛风湿”；《本草纲目》云:“姜黄能入手臂治痛，兼理血中之气”，可通经止痛，活血行气，二药可助君药宣痹通经行络，共为臣药。红花、川芎、地龙活血通络，寓“治风先治血，血行风自灭”之意，地龙又为虫类药，叶天士《临证指南医案》云：“病久痛久则入血络”,对其治疗则为“辄仗蠕动之物，松透病根”[3]，痹证日久，气血凝滞不行，经络闭塞不通，非草木之品所能宣透，需借用虫类搜剔动药；桂枝既可温通经络，《神农本草经》又有桂可利关节之说；山药、怀牛膝、桑寄生三药可补肝肾、强筋健骨，皆为佐药。炙甘草调和诸药，为使药。全方组方立意明确，祛风湿、通经络、补肝肾，有取法于《备急千金要方》中独活寄生汤[4]之意。驱邪蠲痹，辅以补益，邪正兼顾，祛邪而不伤正，扶正而不留邪。二诊中患者下肢不适处减轻，腰酸腰痛症状也可因体位调整而有所缓解；现手指关节有明显疼痛，且疼痛性质为胀痛，提示痹邪以湿邪为胜；苔略黄表明有湿郁化热之象。原方去桑寄生、山药加秦艽、茯苓、茵陈，意在祛风止痛兼以清热化湿。加赤芍、当归，意在增强活血补血之力。三诊中患者服药时诸症有所改善，但由于疾病日久，停药后渐有手指关节、膝关节疼痛逐渐加重，方中加有羌活一料，《本草分经》谓羌活可兼入肝肾气分，搜风胜湿，治督脉为病，周身百节痛。羌活气味雄厚，虽偏治上半身痹痛，亦可通达全身百节而除痹痛。加桑枝，有助桂枝通达肢络之用。邪气久羁，深入经隧骨骱，加乌梢蛇助地龙搜剔窜透之用，以盼浊去凝开，经行络畅，邪除正复。因小溲颜色发黄，加薏苡仁以淡渗清利湿热。四诊中诸症有明显改善，但仍有手指关节及膝关节部胀痛，且食后腹胀可为湿邪困阻中焦之表现，提示痹邪中湿邪偏胜。舌与症符合。故处方加有泽兰、大腹皮等化湿行水之药以求湿化而痛止[5]。风湿得以祛除，经脉得以通畅，肝肾得以补益，则除痹痛之功，可徐徐而图之。

孙思邈《备急千金要方》载：“夫腰背痛者，皆由肾气虚弱，卧冷湿地当风所得也，不时速治，喜流入脚膝，为偏枯冷痹缓弱疼重、或腰痛挛脚重痹，宜急服此方(独活寄生汤)。”后世医家基于此方祛风湿，止痹痛，益肝肾，补气血之理念，又以病证之需而灵活变之。在上述医案所用除独活寄生汤外，又多纳桂枝甘草汤、芍药甘草汤、桂枝汤、血府逐瘀汤、五藤五皮饮等方方义。识方之法，重在明方药之配伍关系，配伍乃为药力判定公式之核心性因素。以血府逐瘀汤为例，血府逐瘀汤中含升降同调之理念，上述医案中所用之川芎、牛膝二药即基于此理念而设，除上述按语中分析作用除外，以牛膝能引诸药及气血下行，而川芎可引气血上行直达巅顶，二药合用，可奏橐龠周身气血之效。方从法出，法随证立，临证首需识证，证得以明辨，则可通过所悟得之组方法相，并依脏腑之生理特性、疾病之病理改变而灵活变用心中所存之方。由此，大医之“悟”“变”理念可窥见一斑。

2 气血虚衰型痹证验案举隅

孙某某，女，45岁，首诊日期：2016年6月14日，病历号：956。主诉：膝关节疼痛半年余，畏寒畏风，劳累后加重。平素入睡难；大便一日一行，质干；口干、眼干；晨起双下肢、眼睑有浮肿；纳可；38岁停经。舌淡苔白,舌边有齿痕，脉弦细。处方：川牛膝25 g，地龙15 g，姜黄15 g，海桐皮15 g，薏苡仁30 g，茯苓20 g，炒白术15 g，黄芪30 g，独活15 g，防风15 g，桂枝10 g，炙甘草10 g。共7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

二诊：自述服上方后，膝关节疼痛减轻，现畏风明显。舌边有齿痕，苔白厚腻，脉沉细。处方：川牛膝20 g，姜黄15 g，威灵仙20 g，海风藤15 g，红花15 g，防风15 g，黄芪30 g，桂枝15g独活15 g，炙甘草10 g。共7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

按语：《灵枢·本藏》篇云：“卫气者，所以温分肉，充肌肤，肥腠理，司开合者也”[6]。卫气虚衰，不得温分肉，充肌肤，则腠理疏松，故表现为畏寒畏风，劳累耗气后更为明显。风寒湿邪久滞经络，气血亏虚，经脉失养，故膝关节疼痛。《景岳全书·不寐》云:“营主血，血虚则无以养心，心虚则神不守舍。”心主血脉，气血不足则血不养心，心神失养，神不守舍而入睡困难。荣血亏虚不能濡润孔窍，故见便干、眼干、口干。荣血不足，无以充养胞宫，可为月经愆期甚则闭经。晨起双下肢、眼睑有浮肿表明体内湿邪偏胜，或由外感，或因脾虚不运而致，湿邪困阻，水道气化不利，故见皮下水肿。舌脉与症相符。黄芪甘温益气，既可补在表之卫气，又能健补脾胃，为君药。桂枝解表且温经通痹，与黄芪配伍，既可袪邪固表，又可振奋卫阳；防风走表而袪外邪，且《本草纲目》有“黄芪得防风而功愈大”，相畏而相激也[7]；白术益气健脾，有助黄芪补气固表之力，且可燥湿，三者共为臣药。茯苓、薏苡仁淡利湿浊，可使黄芪、白术补而不滞；姜黄、独活、海桐皮三药合用，以求祛邪通络，且海桐皮以皮达皮，有利水消肿之效；地龙之用意在活血通经，剔除络邪，共为佐药。《药性解》云：“川牛膝所禀厚，故肥而长，主补精髓”，川牛膝既可益精血、强筋骨，又可与地龙相配活血通经，且有引领诸药下行之力，正如《药鉴》言：“故凡病在腰腿膝踝之间，必兼用之而勿缺也。”故为佐使药；炙甘草调和诸药，为使药。全方融补益、散邪、通经为一体，取法黄芪桂枝五物汤与屏风散之意，益气固表，通行经脉；人参补气偏内，黄芪补气兼表，此病患畏寒畏风，病位偏表，易人参为黄芪，黄芪、白术、茯苓(薏苡仁)、炙甘草法循四君之妙。二诊中痹痛症状有所改善，但患者畏风明显，此“但湿气去，而风气在”，原方去燥脾湿之白术，利脾湿之茯苓、薏苡仁，而单用黄芪、防风以专补气祛风，取法有《素问·标本病传论》中“甚者独行”之意。此外，黄芪单配防风乃为《医林改错》之黄芪防风汤，有升阳补气、祛风除湿之功用。去地龙之凉而为红花之温亦在活血。易海桐皮为海风藤意在以藤达络，再加威灵仙以配姜黄、独活，可增强祛风通络之功效。

此气血虚衰型痹症辨证相对较明确，治疗上当以益气袪邪，和营通络为大体原则。上述医案中所用方剂中，主体以黄芪桂枝五物汤、玉屏风散、四君子汤等为主。以患者气血虚衰而致痹证发生，故以黄芪桂枝五物汤温补、散邪、通经三者并用，又因“有形之血不能速生，无形之气所当急固”，故以四君子汤醇厚之性以助补脾气，以玉屏风散、黄芪防风汤翼之以袪邪外出，最终虚得补，邪得祛，经得通，而痹得解。只有领悟前贤所列基础方、代表方及常用方之配伍法相，才能随证之变，而组方活法，以为己所用。治法是组方的依据，方剂是治法的体现，“悟”得组方之法，临证之“变”方能有据可依，“悟”与“变”乃中医逻辑思维之高度提炼，实为方剂之最高境界。

3 小结

李教授治疗痹证时谨守病机，据证明辨，依法求“变”，既尊前贤处方立意之法，又不拘泥于原方之药味、剂量。在熟谙药性的前提下，通过增减药量及药味，灵活变化方中药物间之配伍关系[8]，以求充分发挥方中药物之药力。教授临证诊病时立法明确，遴药精当，处方精悍而力宏，验案一取法于《备急千金要方》独活寄生汤之意，有取一法而分诸法之功用。验案二乃取法于《金匮要略》黄芪桂枝五物汤、《究原方》玉屏风散、《局方》四君子汤，以及《医林改错》黄芪防风汤之意，有融诸法合于一法之理念。李冀教授临证依法组方之变化多端，确为精妙，也正如他所言方剂之最高境界乃“方之精，变也”[9-10]。