张晓峰教授运用中药股骨头灌注疗法治疗股骨头坏死的经验探讨

徐西林，张晓峰，李小冬，包瑞，申意伟，吕航，刘宏鹏

(1.黑龙江中医药大学附属第二医院，黑龙江 哈尔滨 150001；2.黑龙江省中医药管理局，黑龙江 哈尔滨 150001; 3.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040)

股骨头坏死是骨伤科临床常见的致残性疾病之一，据统计，在中国约有700万患者，由于激素的应用、酗酒等原因，潜在的患病人数则更多，且发病率仍呈不断增高趋势[1]。虽然髋关节置换术已成为治疗股骨头坏死公认的手术技术，但由于假体松动等相关并发症，对于年轻患者，一生中可能需要接受2～3次的手术，长期随访效果远不如老年患者理想[2]。因此，股骨头坏死的“保头”治疗已引起了国内医师的重视[3]，在传统治疗的基础上，研究应用了很多方法，取得了一定的疗效。但是，目前“保头”治疗技术还没有突破性进展。因此，寻找股骨头坏死“保头”治疗的有效方法，已成为医学界共同努力的目标。

张晓峰教授从事骨伤科科研、临床近30年，对股骨头坏死的治疗积累了丰富的治疗经验，运用中药股骨头灌注疗法治疗股骨头坏死，取得了良好临床疗效，现将经验介绍如下。

1 股骨头坏死的中医认识

中医古籍中无明确的股骨头坏死病名的记载，在传统医学中被归为“骨蚀”“骨痹”“骨痿”“历节风”“髋骨痹”等范畴。其病位在脏为“肝、肾、脾”，在体合“筋、骨、肉”，病机为脏虚(肾、脾、肝)和标实(痰、瘀等)之证，是痰凝血瘀，痹阻经脉、股骨头失养的结果。有学者认为[4]“骨痹”“骨痿”“骨蚀”是根据股骨头坏死进展的不同时期特点的相应病名，“骨痹”发于早期，表现为气血瘀滞；“骨痿”发中期，表现为筋骨痪软、髓减骨枯；“骨蚀”发于晚期，表现为股骨头的塌陷、变形。“髋枢痹”“髋骨痹”则是明确了股骨头坏死的病位，或瘀血阻于经脉受损，致“髀枢”营养供应中断，或外邪侵入，“客于枢中，髀不可举”，或劳损而致“久坐伤肉，久立伤骨，久行伤筋”等原因导致股骨头坏死[5]。

2 中药股骨头灌注疗法理论与依据

股骨头坏死的发病率明显高于其他部位，髋关节的功能与解剖特点，尤其是血运系统密切相关。张晓峰教授认为：股骨头坏死局部发病特点明显，尤其应该重视局部治疗。现代的“保头”手术治疗如髓芯减压术、骨移植术、结构性支撑等局部指向性都非常明确。一些物理疗法包括冲击波疗法、高频电场、低频脉冲电磁波等，也都是针对局部病变进行治疗，起到缓解疼痛和促进骨修复的作用[6]。中医治疗手段如针灸、针刀针对髋关节局部治疗，对改善症状也有积极的作用。

目前药物治疗，针对股骨头坏死局部应用的药物还没有突破。现代医学根据股骨头坏死静脉血栓形成、脂肪栓塞、骨内压增高、成骨减弱、破骨增强等发病因素，临床通过口服或静点应用扩血管药、降脂药、抗凝药、双膦酸盐等治疗股骨头坏死[7]。中医治疗股骨头坏死多通过整体辨证应用汤、丸、散口服，也积累了丰富的经验。相比之下，中医外治法有着独特的局部治疗优势，应该在股骨头坏死治疗中发挥更大的作用。清代吴师机提出“外治之理，即内治之理。外治之药，亦内治之药，所异者法耳。”他认为：外治理论源于内治理论，外治法在用药上同样需要中医理论和药性理论作指导，只是给药方法与途径差异而已。“膏药治脏腑均妙者,盖见病则治,不走迂途,中病即止,亦无贻患,经所谓适其所是也。”说明与内治法比, 外治法直接取病所而无遗患。“导达匪由脾胃,既无伤水谷之精,攻伐不连脏腑,亦免迫阴阳之变,直而能致,何虑乎气之格。轻而可任,何忧乎形之赢。”“医有数不治,外治则见得到,即行得到,是诚至善者。”可见，与内治法相比, 外治法在取得疗效的同时，可规避系统用药带来的副作用。而“脏腑不语,是非得失终鲜决断”“位不能移,名不能假,形不能掩”“按其位,循其名,核其形,就病以治病”则论述外治法与内治法相比,在诊治方面安全且简便[8-9]。

外治法的重要治疗机制“凡病所结聚之处,拔之则病自出,而无深入内陷之患；病所经之处,截之则邪自断,而无变行传变之虞。”拔和截可以通过经络改善症状，对股骨头坏死再生修复的治疗目的却不尽相符。中医外治在现代医学中称为“透皮吸收”疗法，即药物通过皮肤经毛细血管吸收进入体循环而发挥治疗作用[10]，这对药物的吸收有限，达到股骨头病位也有限，因此，中医外治理论切合股骨头坏死的局部病机，但传统的外治方法却需要进一步发展。

随着中医药的现代化研究，在传统外治法基础上发展形成了膏、栓、气雾等多种剂型。如何进一步发展与应用中医外治法治疗股骨头坏死。张晓峰教授认为：中药注射剂是中药剂型改革重大发展，具有高效、多成分并存的特点，有着独特的疗效与应用前景。在对股骨头坏死局部病机的认识前提下，依据中医外治理论，吸取现代医学的技术及局部给药的学术思想，发挥中药注射剂的优势，采用中药注射剂进行局部经皮穿刺、髋关节腔内注射治疗股骨头坏死，延伸了中医外治理论的内涵，拓展了中医外治法的应用，并把此种治疗方法命名中药股骨头灌注疗法。

中药股骨头灌注疗法就是在对股骨头坏死辨证的基础上，运用中药注射剂进行局部经皮髋关节腔内注射治疗股骨头坏死的疗法。张晓峰教授认为：股骨头灌注有利于药物到达病变部位直接发挥药物的治疗作用，完全符合髋关节自身解剖结构的特点，靶向性明确。定期髋关节腔内注射，有利于药物长时间发挥作用，符合股骨头坏的死病程特点与治疗要求，且方法简单易行。相比之下中药髋关节腔灌注治疗更具有高效、直接的作用，也取得了良好的临床疗效[11-13]。

3 中药股骨头灌注疗法的辨证方法

中医临床普遍公认的模式是辨证论治，历经不断的演变，这种模式也根据医疗理论的发展不断的丰富、完善[14]。岳美中先生曾提到在隋唐医籍中许多实用的方药是基于专病(症)专方的形式，而非完全基于“辨证论治”的模式[15]。

中药股骨头灌注疗法属中医外治疗法的发展，我们有必要对其中医临床的辨治模式进行研究，以提高当代中医治疗股骨头坏死的有效性和准确性。张晓峰教授认为：通过中医宏观、局部、微观的系统辨证体系，明确股骨头坏死的局部基本病机，是指导中药股骨头灌注疗法应用的关键。股骨头坏死辨证分型方法较多，目前，通过对辨证标准的规范化研究，制定了“三期四型”的中医证型的辨证共识[16]: 分为早、中、晚“三期”和气滞血瘀、痰瘀阻络、经脉痹阻、肝肾亏虚“四型”，明确病因、病位与病性。那么对于中药灌注疗法的应用，在宏观辨证的基础上，就还需要针对股骨头坏死进行局部辨证、微观辨证，这对髋部病变部位及受累组织指向性更加明确。尤其是微观辨证，运用现代理化手段与影像学检查，准确、完整、本质的阐明股骨头坏死证的内在依据，将中医从定性转向定量的研究，进一步加强对中医的整体观的认识。这也是提高临现代中医床治疗靶向性和精准性的必然要求[17]。

目前，整体辨证多以“血瘀”“肾虚”“痰瘀”为主，临床上，也多依据三种证型运用“活血化瘀法”，“补肾壮骨法”或两者兼有或“袪痰化瘀法”为原则治疗股骨头坏死。现代基础研究认为[18-19]：脂质代谢紊乱是其重要的发病机制学说。而高血脂症亦属于血瘀证，为“污秽之血”，血液高凝状态、微血栓形成、组织细胞缺血缺氧的病理生理特点与中医血瘀学说相符， 提示脂质代谢紊乱可以导致“血瘀”。而骨内高压与骨质疏松造成股骨头内骨折压迫骨内微循环亦与“血瘀”有关。张晓峰教授认为：鉴于股骨头缺血性坏死首先局部出现“血瘀”之病理改变并贯穿本病的始终，继而逐渐形成“骨萎”之病理改变，“肾虚、血瘀”应是股骨头坏死局部的基本病机，微观辨证下“补肾活血法”应是股骨头坏死的基本治则，且“活血化瘀法”应贯穿股骨头坏死治疗的全过程，应用到各期各型，这也是指导中药股骨头灌注应用的基本原则。微观辨证对指导股骨头坏死的中药股骨头灌注疗法也尤为关键。

4 中药股骨头灌注疗法的药物选择

中药股骨头灌注疗法的药物选择的落脚点是股骨头坏死的病机与现代药理、传统中医药的对接。股骨头坏死的病理机制尚未明确，目前发现，股骨头局部骨和血管动态维系体系的失衡是其主要病理表现，血管再生因素与成骨再生因素在股骨头坏死发病中的作用逐渐明确[20-21]，为微观辨证提供了思路，也明确了股骨头坏死证的物质基础，在此基础上，随着现代研究技术的进步，使得中药单味、中药单体、中药方剂的功效被现代研究证实，对股骨头坏死的干预机制也不断被发现。如丹参可以通过调控成骨细胞与破骨细胞的细胞生理过程，和干扰骨微环境治疗股骨头坏死[22]。川芎嗪血管新生因子表达促进激素性股骨头坏死的股骨头的重生[23]。 冠心宁注射液可以通过抑制细胞的凋亡阻断股骨头坏死进程[24]。桃红四物汤防治激素性股骨头缺血坏死的机制是改善股骨头的微循环和抑制激素诱导下的骨髓间充质干细胞成脂分化有关[25]。 为中药灌注治疗股骨头坏死明确了选择的方向与研究依据。张晓峰教授先后对丹参注射液、冠心宁注射液、活骨注射液(灌注液)进行了研究，实验研究的成果使我们在治疗股骨头坏死中药的选择上靶向性更强，为股骨头灌注疗法的实践选择进行了探索[26-29]。

5 中药股骨头灌注疗法的临床应用

股骨头坏死病程发展经过“坏死-修复-塌陷-骨性关节炎”的过程，股骨头塌陷与否是股骨头坏死“保头”治疗的关键节点，也是中药股骨头灌注疗法的临床应用的选择。临床上Ficat分期、Steinberg分期、ARCO 分期已广泛应用。李子荣教授[28]根据坏死部位提出的CJFH 分型，指导了股骨头坏死阶梯化“保头”治疗。何伟教授[29]将塌陷前期(ARCOⅡ期)分为稳定型、不稳定型，对防治塌陷认识深刻。陈卫衡教授等[16]制定了“三期四型”的中医证型的辨证方法，指导中医的临床应用。目前由于临床应用受药物限制，根据分期与分型的研究，中药股骨头灌注疗法主要应用于股骨头塌陷前期的治疗。此外，其临床应用适应证还包括股骨头坏死高危人群，如：股骨颈骨折、股骨头骨折等高危人群，行骨折固定治疗后，除进行定期复查外，中药股骨头灌注疗法是有效促进骨折愈合，防止股骨头坏死的治疗手段。

中药股骨头灌注疗法是在中医外治理论的基础上汲取现代医学的技术及局部给药的学术思想，运用现代医学穿刺手段进行治疗。所以，在临床中，明确穿刺的禁忌症与中药针剂禁忌症是应用的前提。

6 小结

中药股骨头灌注疗法是治疗股骨头坏死一种新方法。虽然,研究取得了一定的进展，但对其治疗机制、适应症、疗效、安全性还需进一步明确、评价，尤其是对药物的选择，在传统中药功效认识的基础上，根据中药药理研究的成果，选择合适的药物和剂量，发挥用药的精准性，提高临床疗效，以期推广应用于临床。