浅析《温病条辨》湿温病证治及角药配伍应用

2020-01-11孙语男韩松雪王玉英

环球中医药 2020年8期

孙语男韩松雪王玉英

湿温病是湿热邪气引起的以脾胃为病变中心的外感热病，湿热病邪氤氲黏腻，难于速祛，易伤脾胃，弥漫三焦，困阻清阳，闭阻气机，不似伤寒一汗而解，温热清解而退。吴鞠通在《温病条辨》立湿温病为专病，详细阐述从三焦论治湿温病理论及其用药规律。角药，源自《素问·至真要大论篇》“君一臣二，奇之制也”理论，利用中药的基本特性，将三味中药合理巧妙配伍，可获得变化无穷的功效，其与方剂单行、相须、相使类似[1]，有如三足鼎立，互为犄角[2]，故名角药。角药理论以“按配伍原则组成的相互之间具有相互促进、相辅相成作用的三味药组”为内涵，为历代众多医家所推崇[3]。吴鞠通治疗湿温病所用角药配伍，并非几种药物的单纯累加，是在温病理论指导下，根据中药四气五味、性味归经、升降沉浮等特性，上参《内经》《伤寒杂病论》，旁纳吴又可、叶天士等诸家先贤，结合自己临证经验，辨证施治，处方用药。本篇文章探讨《温病条辨》湿温病证治理法及常用方剂中“角药”配伍应用，归纳总结用药特点，以期指导临床，提高疗效，具体如下。

1 三焦辨治，证治心法

1.1 分消走泄，祛湿清热

湿温邪气侵袭人体，湿热胶结不解，如油入面，难解难分，湿蕴热蒸，弥漫三焦，留恋气分，困遏清阳，阻滞气机。三焦是人体阳气及水液运行的通道，如《难经·六十六难》曰：“三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历于五脏六腑。”《素问·灵兰秘典论篇》曰：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”三焦也是气化的场所，如《灵枢·五癃津液别》曰：“阴阳气道不通，四海闭塞，三焦不泻，津液不化。”因此邪客三焦，最易导致水液输布运行障碍及气化失司。《温病条辨》下焦篇四十二条言：“湿之为物也……其在人身也，上焦与肺合，中焦与脾合，其流于下焦也，与少阴癸水合。”故治疗湿温病时，吴鞠通从三焦入手，以三焦辨证为纲领，祛湿清热为法。

具体而言，上焦病位在肺，吴鞠通称：“上焦与肺合者，肺主太阴湿土之气，肺病湿则气不得化。”湿温阻遏上焦，治以开宣肺气，疏通腠理，辛温宣透，芳香化湿，通过微汗法，使湿邪从表而解，湿去热不独存，热亦随汗而散，可予藿香、白芷、杏仁、苏叶等药；中焦病位在脾胃，吴鞠通称：“中焦与脾合者，脾主湿土之质，为受湿之区，故中焦湿证最多；脾与胃为夫妻，脾病则胃不能独治，再胃之藏象为土，土恶湿也。”湿阻中焦，治以辛开苦降，燥湿清热，开郁降浊，使湿从燥化，可予藿香、厚朴、陈皮、半夏、大腹皮、白蔻仁等，热重者加寒凉清热药，如黄连、黄芩等；下焦病位在肾、膀胱与肠腑，吴鞠通称“下焦乃少阴癸水，湿之质即水也，焉得不与肾水相合”“肾与膀胱为夫妻，泄膀胱之积水，从下治，亦所以安肾中真阳也”，湿性趋下，流于下焦，治以淡渗利湿，使湿从小便而出，如朱丹溪言“治湿不利小便，非其治也”，可予茯苓、泽泻、薏苡仁、滑石、通草等，热盛者，酌加苦寒清利之品，如栀子、竹叶、灯芯草等。

喻嘉言曰：“上焦如雾，升而逐之，兼以解毒；中焦如沤，疏而逐之，兼以解毒；下焦如渎，决而逐之，兼以解毒。”叶天士曰：“再论气病有不传血分，而邪留三焦，亦如伤寒中少阳病也。彼则和解表里之半，此则分消上下之势，随证变法。”吴鞠通宗喻嘉言、叶天士之论，治疗湿温病时总结为宣上、畅中、渗下，分消走泄，宣畅气机，因势利导，使邪有出路，祛湿清热，恢复人体阳气运行、水液代谢及气化功能，如《温病条辨》中焦篇四二条注文言“俾三焦混处之邪，各得分解矣”，中焦篇五五条注文言“三焦均受者，则用分消”。

1.2 健脾醒胃，运化湿浊

脾主升清运化，为太阴湿土之脏，喜燥恶湿宜升则健，胃主受纳腐熟水谷，为阳明燥土之腑，喜润恶燥以降为和，脾胃五行属土，脾为阴土、湿土，胃为阳土、燥土。《素问·经脉别论篇》言：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。”脾主运化输布水湿，胃为水谷气血之海、多气多血之腑，同气相召，外感湿温侵犯人体，太阴、阳明最易受病，《温病条辨》中焦篇三七条言：“湿温之在中焦，太阴病居多。”中焦篇六三条言：“内不能运水谷之湿，脾胃困于湿也。”湿邪困脾，使脾阳不振，运化无权，水湿停聚，热邪犯胃，则受纳失常，胃失和降，水饮不化。因此，治疗湿温病宜健运脾胃、醒胃消导，强健脾胃纳化之能，恢复中焦斡旋之性，运化湿浊，消化积滞，畅通腑气，逐邪外出，可予茯苓、白术、砂仁、山楂、神曲、麦芽等药。

1.3 开宣肺气、宣畅气机

肺主行水，为水之上源，宣发肃降，通调水道，如肺气不宣，气化不行，水湿则留滞脏腑经络，湿为阴邪，重浊黏滞，易阻滞气机，导致气行不畅。吴鞠通在《温病条辨》中多次提到气化的问题，气化的过程就是新陈代谢的过程，气化失司，则能影响人体物质代谢、新陈代谢，其中就包括体内津液的生成、输布及排泄，故治疗湿温病，在分消走泄、祛湿清热、健运脾胃的基础上，吴鞠通还强调了开宣肺气、宣畅气机的重要性，使水道通畅、气行湿动，恢复机体正常气化功能，如《温病条辨》上焦篇四三条注文言“轻开上焦肺气，盖肺主一身之气，气化则湿亦化也”，中焦篇四一条注文言“盖肺主一身之气，气化则暑湿俱化”，中焦篇六三条注文言“共成宣气利小便之功，气化则湿化”。总之，治湿“必开肺气”者，是因肺主一身之气，开宣肺气有利于湿邪泄化，《温病条辨》中焦篇四一条注文言“肺经通调水道，下达膀胱，肺痹开则膀胱亦开，是虽以肺为要领，而胃与膀胱皆在治中，则三焦俱备亦”，上焦肺气不得宣化，则下焦水道不利，湿热邪气氤氲黏滞，难于外泄，吴鞠通明文宣肺祛湿之理，开肺气以达膀胱，宣气化以祛湿浊，因此化湿之法中多配伍宣气开肺之品，如杏仁、苏叶、藿香等。

2 角药集萃，临证配伍

2.1 杏仁、白蔻仁、生薏苡仁

本组角药配伍基于湿温阻滞气机，病位在三焦气分、偏重于上焦，病性属于湿温邪气、湿重于热，见于《温病条辨》三仁汤，《温病条辨》上焦篇第四三条：“头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚，病难速已，名曰湿温……三仁汤主之。”其中杏仁味苦性微温，入肺经轻开肺气，宣利疏通上焦；白蔻仁味辛性温，气味芳香，善宣化上焦中焦湿邪，畅中焦脾气，行气化湿，常用于湿阻中焦、脾胃气滞及湿温初起；生薏苡仁味甘淡性凉，健脾渗湿，清热利水，导湿热从下焦而去。三仁合用，杏仁宣上，白蔻仁畅中，生薏苡仁渗下，分消湿邪从三焦而解，宣畅气机，如《叶香岩外感温热篇》中所言“分消上下之势”，为分消走泄法，如治疗湿温初起、湿热为患，常配伍滑石、通草、竹叶、厚朴等，清利湿热。现代研究分析证明，杏仁、白蔻仁、薏苡仁的组合在三仁汤中的作用是十分重要的，三味药配伍产生的药理作用决定了三仁汤的药效作用趋势[4]。

2.2 防己、片姜黄、海桐皮

本组角药配伍基于湿热夹风感寒、阻滞经络关节、气机不通，见于《温病条辨》宣痹汤及加减木防己汤，《温病条辨》中焦篇第六五条“湿聚热蒸，蕴于经络，寒战热炽，骨骱烦疼，舌色灰滞，面目痿黄，病名湿痹，宣痹汤主之”，本条注文言：“痛甚加片子姜黄二钱，海桐皮三钱。”《温病条辨》中焦篇第六八条“暑湿痹者，加减木防己汤主之”，本条注文言：“寒胜则痛，痛者，加防己、桂枝、姜黄、海桐皮。”据此可知，对于风、暑、寒、湿，杂感混淆所致痹证关节疼痛者，吴鞠通常用防己、片姜黄、海桐皮，其中防己味苦辛性寒，急走经络之湿治其本，祛风湿、止痛、利水消肿，对风湿热邪阻滞经络所致关节红肿热痛尤为适宜，《本草求真》称其“长于除湿通窍利道，能泻下焦血分湿热，及疗风水要药”，临证使用防己时需要注意一个问题，木防己的药物来源是马兜铃科多年生缠绕草本植物广防己的根，其药材称木防己，但因其含有马兜铃酸，有关木通类似毒性，遂不再被《中华人民共和国药典》(一部)收载[5]，现在药用防己为防己科多年生木质藤本植物粉防己的根，其药材称汉防己；片姜黄，味苦辛性温，能行气通经止痛，外散风湿邪气，内通经脉气血，长于温通肢臂而除痹痛，为治疗风湿肩臂疼痛要药，《本草纲目》称其“治风痹臂痛”；海桐皮，味苦辛性平，能祛风除湿、通络止痛，善治关节痹痛，《海药本草》称其：“主腰脚不遂，顽痹，腿膝疼痛。”三药配伍，共收清热除湿、祛风通络、宣痹止痛之功，治疗肢体关节疼痛，痛剧不可忍受，临证可配伍杏仁、生薏苡仁、滑石、晚蚕沙、大豆黄卷加强清利湿热之功，配伍白蒺藜、桂枝、桑枝增强祛风止痛之力。

2.3 黄芩、滑石、大腹皮

本组角药配伍基于湿热蕴阻中焦气分，见于《温病条辨》黄芩滑石汤，《温病条辨》中焦篇第六三条：“脉缓身痛，舌淡黄而滑，渴不多饮，或竟不渴，汗出热解，继而复热，内不能运水谷之湿，外复感时令之湿，发表攻里，两不可施，误认伤寒，必转坏证，徒清热则湿不退，徒祛湿则热愈炽，黄芩滑石汤主之。”其中黄芩味苦性寒，善清泄上焦、中焦湿热，是治疗湿温、暑湿、胸脘痞闷要药，《本草纲目》中记载“凉心，治肺中湿热，泻肺火上逆”；滑石味甘淡，性寒滑利，善渗湿利尿、清热解暑，为治疗暑湿、湿温常用药，《本草纲目》称“滑石利窍，不独小便也，上能利毛腠之窍，下能利精溺之窍”“为荡热燥湿之剂”；大腹皮，辛散温通，能行气导滞消除胀满，辛散之性又能开宣肺气通利水道，《本草汇言》言其“宽中利气之捷药也”“为畅达脏腑之剂”。三药合用，清湿中之热、化蕴热之湿，并开宣肺气、行气宽中，共奏清热利湿、宣展气机之功，用于湿热、暑湿，湿蕴热蒸，交痼不解，气分受邪，临证可配伍白蔻仁、茯苓、通草等，以行气化湿、通利小便，如热重于湿者，可配伍黄连、鲜芦根、石菖蒲等增强清热之力。

2.4 茵陈、麦芽、神曲

本组角药配伍基于湿阻气机、脾胃升降失司，见于《温病条辨》一加减正气散，《温病条辨》中焦篇第五八条“三焦湿郁，升降失司，脘连腹胀，大便不爽，一加减正气散主之”。脾喜燥恶湿，湿邪袭人，常先困脾，使脾阳不振，胃气不和，运化无权，症见脘腹胀满、呕恶纳呆、大便黏腻、舌苔厚腻，吴鞠通在利湿化浊基础上，取茵陈味苦性微寒，清利脾胃肝胆湿热从小便而出，《医学衷中参西录》称其“禀少阳初生之气，原与少阳同气相求，是以善清肝胆之热，兼理肝胆之郁，热消郁开”，故茵陈还能宣湿郁动升发之气；再用麦芽味甘性平，疏肝健胃和中；神曲味辛甘性温，消食和胃；脾胃为升降之枢，湿邪困阻中州，气机升降失司，最易影响消化功能，太阴、阳明受纳运化俱为邪扰，食积不化，停滞中脘，酿湿生痰，变生他症，故用神曲、麦芽健运脾胃，消导积滞，以复气机升降之性，杜生湿聚痰之源。三药同用，既清宣湿热，又消食和中，还能升发少阳初生之气，助脾胃运化之能，临证用之，一举多得。

2.5 藿香、厚朴、茯苓

叶天士在《临证指南医案》每用变通藿香正气散法治疗湿热蕴结中焦、脾胃斡旋失职诸症，吴鞠通整理叶天士医案，在《温病条辨》制定出五个加减正气散方证[6]，药物组成均有藿香、厚朴、茯苓，其中藿香味辛性微温，入上焦、中焦芳香化浊，还能祛邪气从表而解；厚朴味苦辛性温，入中焦燥湿行气；茯苓味甘淡性平，入下焦利水渗湿，使湿从小便而去。三药合用，分消走泄，祛除湿邪，宣畅气机，用于湿阻中焦或湿浊弥漫三焦，阻滞气机，临证可配伍陈皮加强燥湿行气、健脾化痰之功，如湿郁化热，可酌加滑石、黄芩等。

2.6 杏仁、滑石、通草

本组角药见于《温病条辨》三仁汤、三石汤、杏仁滑石汤、加减木防己汤，其中杏仁苦微温，轻开肺气，通调水道，肺气开则膀胱亦开，气化则暑湿俱化；滑石甘淡寒，清热利下窍；通草甘淡微寒，通利三焦、淡渗利湿。三药合用，因势利导，导湿热从小便而出，使邪有出路，共收通利三焦水道、宣畅气机、清化湿热之功，正如吴鞠通在《温病条辨》中焦篇第六十条三加减正气散注文言“加杏仁利肺气，气化则湿热俱化，滑石辛淡而凉，清湿中之热”，中焦篇第四一条三石汤方论言“杏仁、通草为宣气分之用，且通草直达膀胱，杏仁直达大肠”，中焦篇第四二条杏仁滑石汤注文言“以杏仁、滑石、通草先宣肺气，由肺达膀胱以利湿”，此正合华岫云“开肺气、佐淡渗、通膀胱”之论。杏仁、滑石、通草配伍不仅用于湿温病，对夏秋暑湿之季感受时邪而发寒热头痛、咳嗽、腹泻、呕恶等症，皆可加入主治方中，以助祛除湿热秽浊之气；对于慢性内伤疾病，日久脾肺气机不畅，痰湿滞留，清阳不展，水湿不化者，还要重视肺与膀胱在人体水液代谢、上下气机调畅方面的协同作用[7]，可予本组角药以法治之。

2.7 秦皮、黄柏、茵陈

本组角药配伍基于湿热内蕴肠腑，见于《温病条辨》茵陈白芷汤，《温病条辨》下焦篇第六十三条“酒客久痢，饮食不减，茵陈白芷汤主之”，症见腹痛，里急后重，大便黏滞不爽，甚或便下赤白，舌苔黄腻，脉滑或弦。其中“酒客”者，指长期嗜酒之人，因酒性湿热，故酒客者多有湿热内蕴，经文中所说酒客是举例而言，推而广之，平素嗜食肥甘厚味之人和酒客一样，多属湿热体质[8]，更易感受湿热邪气而为病，轻者大便黏腻，重者为痢，故凡辨证属大肠湿热者，皆可用秦皮、黄柏、茵陈配伍治之。秦皮，苦涩性寒，药势沉降，清热燥湿，收涩止痢，常用于湿热壅滞下焦所致痢疾、便溏，《汤液本草》称其“主热利下重”；黄柏，味苦性寒，偏走下焦，清热燥湿，泻火坚阴，善清泄下焦湿热，凡湿热蕴结下焦之证，皆可用之，《本经疏证》称其“檗之治，解湿热之为病于胃肠”；茵陈，苦能燥湿，寒能清热，其性降泄，善清利湿热从小便而出，从湿中泻热，《神农本草经》称其“主风湿寒热邪气热结”。三药同施，清热燥湿，利湿化浊，祛湿清热并重，使大肠湿热分消而解。临证可配伍茯苓加强淡渗利湿之效，白芷味辛能胜湿升脾阳，善除阳明经湿邪，木香通行脾胃大肠气滞，通畅肠腑气机除后重，或用胡黄连清胃肠湿热、除下焦湿火蕴结。