基于“怪病从痰论治”谈肝癌辨治思维

刘亚琪， 胡作为， 郑承红

1.湖北中医药大学，湖北 武汉 430065 2.武汉市中西医结合医院，湖北 武汉 430065 3.武汉市中医医院，湖北 武汉 430065

肝癌的病位在肝，根据中华中医学会发布的《肿瘤中医诊疗指南》[1]，将肝癌的辨证分为肝气郁结证、湿热蕴毒证、肝肾阴亏证、气滞血瘀证、肝郁脾虚证。而肝癌的病机复杂，根据某一证型论治常疗效欠佳，我们临床实践中发现肝癌的发生发展与痰密切相关。

多数情况下痰作为有形之邪，其形成和蓄积有一定的过程，并非立即致病，这与肝癌通过肝炎、肝硬化逐渐发展为肝癌有着相同的联系。而痰邪日久则“痰中带血……人所不识”，与肝癌的消化道出血、肝性脑病等症状相似。痰致病怪异，易反复发作，且“蔓延日久”，具有黏着、蓄积、腐败的特性，与肝癌症状复杂、消瘦乏力、迁延难愈有共同的特点。同时，痰也是肝癌形成和复发转移的重要因素。痰浊毒邪内蕴日久，聚而生热，阻滞肝脉，导致邪毒凝结，形成癌肿。《杂病源流犀烛》谓：“痰之为物，流动不测，故其为害，上致巅顶，下至涌泉，随气升降，周身内外皆到，五脏六腑俱有。”因痰具有流动性、积聚性和黏滞胶着的特点，初始时痰浊产生于机体局部，随着病情的进展，正气渐亏，痰邪凝聚，痰浊逐渐游走播散于全身，流窜经络，黏附在肺、胆、胃肠、腹膜等部位，从而形成新的转移灶，加重病情。因此，痰在肝癌的发病与发生发展中起着关键作用。

痰之成因，中医学认为多与肺、脾、肾、肝、三焦有关[2]。肺朝百脉主治节，位于上焦，肺失宣降，不能通调水道，水液积聚，可聚湿生痰。脾主运化升清，位于中焦，脾运不健，不能运化水谷，升清降浊功能失调，兼以外感湿邪，或饮食不节，或忧思劳倦，导致脾胃受损，水湿内停，凝聚为痰。肾主温煦位于下焦，肾阳虚衰，开阖失常，水湿上泛，形成痰湿，或命门火衰，不能温运，或肾阴亏耗，阴虚火旺，炼液成痰。同时又因肝为“将军之官”，主疏泄，既平衡协调五脏六腑之气机的升降出入，又与津液的代谢输布密切相关，因此肝阳亢盛，或情志郁结，气郁化火，必然导致全身气机不畅，津液不得输布，聚湿生痰，或煎熬津液成痰。三焦为津液运行的通道，病邪弥漫三焦，使津液当升不升，当降不降，壅滞体内而致三焦壅塞，三焦气化失司，决渎无权而致水道不利，聚而生痰。故在治疗肝癌中，以治痰为本，多脏腑同治，肃清本源，可得到良好的疗效。

1 肝肺同调，理气化痰

痰的形成与气有着密切的关系，如《局方发挥》云：“自气成积，自积成痰”，机体气机不畅，津液凝聚，则“自气成积”，痰气相搏日久胶着难解，留于局部形成癌肿[3]。故“痰”、“气”在肝癌的形成中起着重要作用，又相互影响。正如《丹溪心法·卷二·痰十三》指出“痰之为物，随气升降，无处不到”。而肝主疏泄，平衡机体的气机，肝气的升发调达可调畅全身气机，促进全身气血津液的运行，肝气调达是保证全身气机通畅的重要条件，使气血津液运行畅达而不瘀滞，无聚湿成水、生痰化饮、成瘀成积之患。正如清代周学海在《读医随笔·平肝者疏肝也非伐肝也》中指出：“凡脏腑十二经之气化，皆必藉肝胆之气化以鼓舞之，始能调畅而不病。”《血证论·脏腑病机论》说：“以肝属木，木气冲和调达，不致遏郁，则血脉通畅。”

肺主宣发肃降，与气机及水液的调畅密切相关。肺宣发卫气于皮毛肌腠，将津液代谢为汗液，并控制其排泄，使津液不至于内停形成痰饮。肺气肃降，为五脏六腑之华盖，输注津液于肾及膀胱，防止水液外溢内停。肺气功能正常，则“水精四布，五经并行”，卫外功能强健则“温分肉，养骨节”，而“邪之所凑，其气必虚”。肺气是抵御外邪的第一道防线，主一身之气的生成，肺气失调则影响正气的生成和运行，导致邪犯机体，郁滞于内，积聚乃生。正如《灵枢·百病始生篇》所言：“卒然外中于寒，若内伤于忧怒，则气上逆，气上逆则六输不通，温气不行，凝血蕴里而不散，津液湿渗，著而不去，而积皆成矣。”顾护肺气以调正气化痰饮。气行则痰行，肝肺同调，理气化痰是治疗肝癌痰证的源头。气机调达则无以聚湿成痰，维持肝脏及肺脏正常的生理功能，使气机调达，正气充足，御邪于外，预防肝癌的发生及进展。

2 脾肾同治，化痰固本

张锡纯说：“人之脾胃属土，即一身之坤也，故亦能资生一身。脾胃健壮，多能消化饮食，则全身自然健壮。”《太阴阳明论》亦曰：“脾者土也……土者生万物而法天地……”。因此，脾胃作为后天之本，能资生五脏六腑而濡养机体，作为全身气机的枢纽，对气血津液的运行有着承上启下的作用。脾胃运化功能正常，则津液上输于肺润泽皮毛，下注于肾营养先天，卫外而抵御病邪。脾脏营养机体诸脏腑的功能正常，则各脏腑强壮而各司其职，使痰化于无形[4]。肾藏精主水，为先天之本，脾肾两脏相互资助，相互为用，脾脏功能正常有赖于肾阴肾阳对脾气及脾阴脾阳的推动和资助。肾阳是一身阳气的根本，水液的代谢运行需要肾脏的气化及肾阳的促进，而“五脏之阳气，非此不能发”，肾阳将水液经脾气的运化转输至全身，并将剩余的化为尿液排泄，从水液的生成上预防痰浊的产生。

肝、脾、肾三脏相互影响，在生痰化痰中，相互作用。脾属土，肝属木，土壅则木郁，木郁则乘土。正如张锡纯所云“肝胆之为用，实能与脾胃相助为理”，“脾气上行则肝气随之上升，胃气下行则胆火随之下降”，并提出“实脾即理肝”之说。肾脏作为先天之本，属水涵木，与肝同为相火，禀命而行，维持水液代谢的有序稳定，将痰饮在生成上化之于无形，不使之“聚水而生病也”。若脾之运化功能失常，肾的蒸腾气化失司，则聚湿成痰，凝于局部，不仅影响肝之疏泄功能形成肝积，日久“致五脏所主九窍不能上通天气，皆闭塞不利也”，“四肢皆不得营运之气，而百病生焉”。

同时，肝癌的生长，消耗大量人体精微物质，致机体亏虚，脾肾失养，纳运乏力，气血津液虚少而停滞于脉络，久而成痰，加重癌肿的形成。气血生化乏源，脾肾失固，外邪趁虚而入。如张元素《证法机要》所云：“壮人无积，虚人则有之。气血亏虚，脾胃虚弱，四时有感，成积成瘀。”因此，在肝癌治疗中，脾肾作为先后天之本，健脾益肾，化痰固本不仅可改善肝癌患者的症状，更可以调养五脏阴阳，使病情不出现进展及恶化。

3 宣畅三焦，利水化痰

三焦为“决渎之官”，是全身水液上下运行输布的通道。水液的输布与排泄必须以三焦为通道，才能升降出入运行正常，若三焦水道不利，则各个脏腑调节水液的功能难以实现，正如《类经·藏象类》曰：“上焦不治则水泛高原，中焦不治则水留中脘，下焦不治则水乱二便。三焦气治，则脉络通而水道利。”水液代谢失常，通道不利，凝聚成痰，痰浊内阻，加重水液代谢紊乱，聚于腹中形成臌胀，日久化火伤气，出现呕血、便血、紫斑等症。

由于肝癌患者，正气已虚，不耐攻伐，在疏导三焦，通利水道时，要以宣畅为法，使痰浊顺应而行，肝癌顺势而消。在通利三焦时，不宜过用峻药，要辨证施治，热者寒之，寒者热之，分消同治，宣上畅中以取得良好的疗效[5]。如《灵枢·百病始生篇》所云：“积之始生，得寒乃生，厥乃成积也”。据相关文献统计，在101味治疗肝癌常用药中，药味使用频率最高的依次为“甘”“苦”“辛”[6]。甘味能滋补与缓急，苦味能降能坚，辛味有发散之性，故从用药经验来看，以缓和之药，补虚，宣上，畅中以同利水道，消痰化瘀，祛除痰湿之邪，使痰浊无以凝聚，是阻止肝癌进展的关键环节。

4 典型医案

兰某，男，43岁，因原发性肝癌术后2月余就诊，患者于2019年4月21日行肝右叶肿物切除术，术后病理：肝细胞癌，肿瘤最大径约5.3 cm，未见脉管癌栓，可见包膜侵犯。术后恢复可，未行介入及放化疗治疗，既往有乙肝病史。但3月后复查AFP 26.71 ng/ml，肝功能：TBIL 35.9 μmol/L，DBIL 11.5 μmol/L，IBIL 24.4 μmol/L，ALT 52 U/L，白蛋白31 g/L，凝血功能：正常，腹水彩超未见明显腹水，无肝性脑病等症状，CT示：①肝癌术后，肝包膜下少许包裹性积液，符合慢性血肿；②残肝多发小囊肿；③脾大。

2019年7月9日初诊，证见精神倦怠，乏力明显，纳差，时有心烦，大便日2～3次，成形，小便尚可，睡眠欠佳。舌质暗淡，苔薄微腻，脉缓弱。PS评分1分。西医诊断为：肝细胞癌术后Ib期，肝功能分级Child B。中医诊断为：肝积，辨证为脾气不足，痰湿内蕴，治以健脾化痰燥湿为法。拟方如下：党参10 g，茯苓30 g，炒白术10 g，甘草10 g，白花蛇舌草30 g，山楂10 g，郁金10 g，茵陈10 g，陈皮10 g，黄芩10 g，薏苡仁30 g，七付，水煎服，日一付。

二诊时患者精神好转，诉胃口欠佳，乏力好转，舌淡红，苔薄根微腻，脉细弱。守上方去茵陈，黄芩，加枳壳10 g，炒麦芽10 g，炒谷芽10 g，半枝莲30 g。十四付，水煎服，日一剂。

三诊时患者未诉特殊不适，复查肝功能、AFP均正常，胸腹部CT未见肿瘤复发征象。守方再开十四付，仍水煎服，日一剂。3月后曾来复诊，肝功能正常，病情仍稳定。

按语：该例为早期肝癌根治术后，合并乙肝并肝功能损害，表现为脾气不足，纳运乏力，痰湿内阻，影响气机而乏力明显，精神倦怠。脾虚气弱，胃纳不运，则纳差，饮食欠佳。苔薄微腻，舌质暗淡，为痰湿内阻，气血不行引起。以四君子汤补脾益气，气行则痰行，并用郁金疏肝理气，茵陈利胆护肝，黄芩清热燥湿，陈皮、薏苡仁健脾化痰，全方合用，以护肝健脾理气化痰为法，佐以清肺、肝胆、脾胃之热，肝脾肺同调。复诊精神倦怠，乏力好转，肝功能恢复正常，但仍胃口欠佳，舌质淡红，苔腻好转，提示患者痰湿渐去，去茵陈、黄芩以防寒凉碍胃，加炒二芽、枳壳理气宽中理气，半枝莲为抗肿瘤辨病用药。本例通过从“痰”论治肝癌，体现了中医药保肝减症、提高生活质量的优势和特色。