论仲景方药在肝癌中的运用

柴可群

浙江省立同德医院肿瘤科·柴可群名中医工作室，浙江 杭州 310012

【关键字】经方；肝癌；病证结合

肝癌是位居我国恶性肿瘤发病率、死亡率前列的重大疾病，严重危害国人的生命健康。中医药在中晚期肝癌的治疗中有着独特的作用，据临床报道其可有效延长生存期，改善预后[1]。寻找更为标准的方案仍是目前肝癌临床及实验研究的重点。张仲景所著《伤寒杂病论》流传千年，其方药在维护我国人民生命健康方面仍发挥着不可替代的作用，并对中医药现代化发展具有重要意义。笔者在临床中亦常常使用经方辨治恶性肿瘤，获得较好的疗效。本文着重论述基于病证结合的仲景方药在肝癌治疗中的运用思路与方法。

1 法宗仲景，创新四则四法指导临床治疗

仲景创立了六经辨证理论体系以及以病为纲、病证结合、辨证论治的杂病诊疗体系，提出了治病求本、本于阴阳，祛邪扶正、分清主次，调和阴阳、以平为期，明确标本、分清缓急，正治反治、依证而行等基本治则，系统运用了汗、吐、下、温、清、补、和、消八法，为临床医家使用提供了范本。《伤寒杂病论》中虽未提及肿瘤病名，但其六经辨证统领诸病的辨治思想以及理法方药已被广泛地运用于恶性肿瘤治疗的各个阶段，并获得了较好的临床疗效[2-3]。就肝癌而言，其病机复杂、病程冗长，靶向及免疫治疗的开展也为中医药带来了新的机遇与挑战，故仅用一方一药已经难以符合当下的临床治疗需求。唯有谨守病机、治病求本，因势利导、杂合而治，创新学术思维、结合科研成果，方能提升诊治水平、提高临床疗效。

笔者提出，肝癌是由于脏腑功能失调、气血阴阳失衡，进一步致气滞、血瘀、湿热、痰毒等蕴结于肝脏所成。其有四个特点，一是脾气虚，多因肝气郁滞、肝木乘脾土所致；二是肝阴亏，多由肝火燔灼、血耗阴虚所致；三是肾水竭，因肝血亏虚、肾水枯竭所致；四是湿热郁蒸、痰瘀毒胶结不去[4]。伴随着病情的进展，本病常表现出因实致虚、正虚邪实的变化过程。有文献报道，通过对628例中晚期原发性肝癌的回顾性分析显示，气滞、血瘀、气虚、湿、热是最为常见的病性证素[5]。可见，肝癌病机变化复杂，临床诊治当谨守病机，随证治之。

笔者既往提出中医辨治恶性肿瘤的四则四法，即健脾补肾以扶助正气、化痰解毒以消散癌肿、疏肝解郁以调畅情志、温阳通络以散寒防变[6]。验之于肝癌，其针对不同病期，合乎病机本质，治实勿忘其虚，补虚勿忘其实，对临床选方用药具有较好的指导意义。具体而言，即治病过程中，全程注重健脾补肾，并基于肝肾同源、精血同源的认识而兼顾补益肝肾[7]，以达酸甘化阴、辛甘化阳、阴阳平衡。于中晚期阶段注重化痰解毒，并基于痰毒生瘤、痰热内蕴、痰瘀互结的认识而兼用活血化瘀、清热解毒、化痰散结诸法，以达抑制癌肿、延缓进展、延长生存之功[8]。于介入治疗、全身化疗前后以及时令变化之际注重疏肝解郁，并基于情志致病、情志致病的认识而运用柔肝养血、健脾导滞诸法，以起调畅情志、减轻消化道反应、保护肝功能之效[9]。根据患者的体力情况以及在靶向治疗过程中出现的癌因性疲乏、骨髓抑制及药物相关性皮疹、手足感觉异样等并发症，灵活地运用温阳通络治法。基于肝为罢极之本理论施以温补肝肾之法以补虚消疲，基于肝体阴用阳理论施以阴中求阳之法以填精益髓，基于肝主藏血理论施以温补通调之法以通络消疹，基于阴阳之理、阳密乃固理论施以温阳散寒之法以改善手足麻木不适，改善并发症，有助于提高靶向药物的治疗耐受性，延长用药时间[10]。当以病证结合为指导运用四则四法，通过整合组方来提高肝癌中医药治疗的效果。

2 病证结合，整合经典方剂进行精准辨治

基于病证结合指导肝癌的临床组方用药，既可以在融合六经辨证、脏腑辨证的前提下发挥中医个体精准的治疗优势，又有助于更加灵活地调整方药剂量、提升用药安全性，从而丰富中医理论与自然生命科学的内在联系，为临床治疗提供更多的思路。

《伤寒杂病论》中提及的“脏结”、“虚劳”等篇章对肝癌诊治颇有启示。笔者受其所启，既往已提出从肝论治、清肝八要辨治恶性肿瘤学术思想，即补养血，平阴阳，调气机，祛湿热，通肝经，利胆气，化瘀郁，解癌毒，间者并行、甚者独行[11]。基于病证结合理念，注重从肝论治理论的运用，在扶正祛邪指导下整合经方，以更好地开展中医精准辨治肝癌。补气血，参仲景之法，轻者补气养血予以黄芪建中汤，重者充养肝血予以酸枣仁汤，危重者祛瘀生新予以大黄 虫丸，女子病可用当归贝母苦参丸以养血润燥。平阴阳，参仲景之法[12]，阴不足可予以八味丸，阳不足可予以四逆辈，欲促阴阳自和者，在表可予以桂枝汤，在里可予以乌梅丸。调气机，参仲景之法，调畅气机予以四逆散，枢机不利则予以小柴胡汤。祛湿热，参仲景之法，清热利湿则予以芍药甘草汤，温阳利水则予以真武汤，育阴利水则予以猪苓汤[13]。通肝经，参仲景之法，轻者温通肝络予以旋覆花汤，但寒不热予以柴胡桂枝干姜汤、但热不寒予以大柴胡汤。利胆气，参仲景之法，利胆退黄予以茵陈蒿汤，湿重于热予以茵陈五苓散，热重于湿予以茵陈术附汤。化瘀郁，参仲景之法，可予以桂枝茯苓丸缓消癥积，重者则予以抵当汤[14]。解癌毒虽仲景未提及，但已经可从鳖甲煎丸、黄土汤、栀子大黄汤等经方中窥见一斑，也为目前临床使用诸如鳖甲、丹参、水牛角、淫羊藿、板蓝根、大青叶等专病专药提供借鉴。

上述经方组成、剂量、用法各异，且肝癌病机复杂，故临床当遵循病证结合、法随证立，有是证用是方的原则整合经方、精准辨治。首先，遵循君臣佐使的配伍原则，结合辨证选择具有相似功效的方药协同使用[15]，精简药味，药力专攻。如可选用建中汤中之大剂量芍药配伍当归以柔肝养血，血虚重者可加一味酸枣仁，再合一味地黄以引血入阴、充养肝体。若遇寒凝者，可投以吴茱萸或茴香以散寒通络，或投以桂枝干姜以温阳通络，甚者取法乌梅丸而投以附子、细辛，以助肝血运行。至于兼证者，则随其所得而攻之。见血瘀或瘀血可用川芎或投以土鳖虫[16]、大黄以通脉逐瘀，湿热并见可用茵陈、青蒿合猪苓、滑石以利湿退黄，见郁热内壅可用焦山栀、丹皮以解郁清热。谨遵“虚虚实实、补不足、损有余”之旨，合用健脾补肾诸品，培补正气、防治转变，切莫一派寒凉，反耗正气。其次，参仲景角药组合之用[17]，结合临床实践，经辨证选择结构稳定的角药加以应对。如选用柴胡—焦山栀—川芎以解郁化瘀，用于缓解不良情绪，促进手术、介入等治疗后恢复[18]；再如选用虎杖—茵陈—大黄以清热利湿，用于降低肝癌进展所致黄疸水平，减轻靶向药物相关肝损[19]。最后，基于病证结合，针对部分药物进行剂量突破运用，养血之品如当归用量30～60 g，白芍用量18～30 g，附子用量30～60 g[20]，桂枝用量30 g，（生）大黄用量15～ 30 g，以奏重剂起沉疴之效。

3 与时俱进，结合科研成果优化选方用药

《伤寒杂病论》的一些方药，经过现代科学研究后使得其更好地运用于临床。

中晚期肝癌出现癌因性疲乏一直为困扰临床诊治的难题，已有临床研究提示，薯蓣丸对癌因性疲乏具有较好的改善作用[21]，且内蕴四君子汤、四物汤、柴胡桂枝干姜汤等方药，涵盖补虚、化瘀、祛风诸法，为临床干预提供了思路与方药，临证时即可基于辨证去原方中之阿胶，倍增芍药之剂量，配伍当归以起柔肝养血补虚之效，并可久服。针对晚期肝癌肝性脑病，可根据证型选择承气辈、厚朴三物汤、麻仁丸、大柴胡汤等经方，内服或灌肠均可降低肠源性内毒素的生成，取得较好的临床疗效[22-23]，临诊时即可基于辨证倍增（生）大黄之剂量以涤荡脏腑、逐瘀解毒。同时，科学研究有助于进一步阐释经方的作用机制，如大黄 虫丸已被证实不仅具有参与拮抗H2O2诱导的氧化应激，阻止细胞内活性氧（ROS）生成，抑制肝星形细胞活化增殖的作用[24]；其还具有抑制凝血因子XIa，抑制血栓形成的作用[25]，为中医药改善肿瘤微环境提供研究依据。临诊时即可基于辨证从原方12味中重用大黄、 虫、芍药、生地四味，其中，大黄、 虫为祛瘀之用，芍药、生地为养血之用，单味药均可用至30 g，在精简原方的同时体现其祛瘀生新、缓中补虚之意。再如鳖甲煎丸已被证实可通过RhoA/ROCK信号通路抑制肝癌细胞血管形成拟态的生成[26]，促使其血管结构和功能正常化作用，改善肿瘤组织的乏氧状态[27]，为中医药延缓肝癌进展提供研究依据。临诊时即可基于辨证从原方23味中重用鳖甲、桃仁、柴胡、黄芩四味，其中鳖甲、桃仁为消癥之用，柴胡、黄芩为寒热并用，在精简原方的同时体现其“急治之”的用药思路与“丸药缓消”的用药方法。肝癌的中医治疗当与时俱进，并紧扣经方的组方用药思路而精简处方，切忌一味开具大处方或一味攻伐，丢失了中医辨治的特色与优势。

4 小结

笔者既往对中医药在恶性肿瘤康复与姑息治疗中的运用曾做过系统论述[28]，随着靶向、免疫治疗的快速发展，中医诊治肝癌的辨证思路、选方用药内容也随之产生了一定的变化。中医药通过四诊合参进行扶正祛邪，并在肝癌各个治疗阶段的运用，需要进一步深入探索，结合研究成果加以创新，从而适应临床诊疗的需求。仲景学术思想提倡注重扶正为本、适时祛邪，全程强调防复防变[29]对肿瘤临床诊治颇有启发。法宗仲景，加强方证结合的研究创新，将为仲景方药在肝癌中的临床运用提供更为丰富的科学依据，并对提高肝癌的综合防治水平具有重要的推动作用。