雷珠单抗联合玻璃体切割术治疗增生性糖尿病视网膜病变的临床效果

张震

增生性糖尿病视网膜病变(PDR)为临床比较常见的一种致盲性眼病,也是糖尿病视网膜病变终末阶段,病变特征主要表现为玻璃体内积血、纤维血管膜增生以及视网膜牵拉性脱离。作为一种新型的血管内皮生长因子(VEGF)抑制剂,雷珠单抗最初被应用在年龄相关的血管增生性黄斑变性的临床治疗中,可有效减少视网膜新生血管的异常增生,进而发挥出解除新生血管之间牵引的作用［1］。近年来,经大量研究显示,在实施玻璃体切割术之前,通过给予PDR 患者使用雷珠单抗,可为手术提供有利条件,有效减少术中出血的情况；如果在术后使用,则可预防患者术后出血,避免疾病复发［2］。基于此,本文以本院120 例(148 眼)PDR 患者为例,就其联合应用雷珠单抗与玻璃体切割术进行治疗的临床效果展开探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017 年3 月～2019 年4 月本院收治的120 例(148 眼)PDR 患者,所有患者经临床检查,均符合2 型糖尿病及PDR 的诊断标准,同时排除存在病理性近视、眼科感染性疾病、有眼科手术史或视网膜光凝治疗史以及近半年内接受免疫药物及抗凝药物治疗的患者。将患者随机分为对照组(60 例,73 眼)与观察组(60 例,75 眼)。对照组中,男37 例,女23 例；年龄40～65 岁,平均年龄(48.65±7.26)岁；糖尿病病程5～14 年,平均糖尿病病程(10.62±3.40)年；PDR分级情况：Ⅳ级8 例(11 眼),Ⅴ级30 例(36 眼),Ⅵ级22 例(26 眼)；其中26 例伴发新生血管性青光眼。观察组中,男39 例,女21 例；年龄41～65 岁,平均年龄(48.69±7.27)岁；糖尿病病程4～15 年,平均糖尿病病程(10.67±3.42)年；PDR分级情况：Ⅳ级9 例(13 眼),Ⅴ级31 例(39 眼),Ⅵ级20 例(23 眼)；其中28 例伴发新生血管性青光眼。两组患者的性别、年龄、糖尿病病程、PDR 分级情况等一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 治疗方法 对照组患者仅接受玻璃体切割术治疗,操作如下：在手术前,向患者病眼滴复方托吡卡胺滴眼剂进行充分散瞳,并展开常规消毒及铺巾,然后将1 ml 浓度为0.75%的罗哌卡因与1 ml 浓度为2%的利多卡因充分混合,对患者展开球后麻醉,待麻醉起效后,取标准三通道入口,采用25G刀从巩膜壁垂直穿刺颞下方,并建立起灌注管,将鼻上及颞上口作为导光及玻切的通道。如果患者存在明显的白内障症状,则需先接受超声乳化摘除术治疗,将完整的囊膜保留下来,并以患者实际需求为依据,向其置入人工晶体,随后再采取玻璃体切割术：采用接触镜及巩膜外顶压切除掉患者的全玻璃体,尽量将全部的纤维增殖膜切除,并解除掉视网膜牵拉,将内界膜剥除,然后仔细查找,将视网膜裂孔关闭,对脱离的视网膜进行复位处理,然后以患者的眼内情况为依据,采用气体或硅油进行填充。结束手术后,根据实际病情帮助患者采取侧卧或头低的体位。术前及术后12 h 需分别向患者静脉滴注2 g 的头孢唑林钠注射剂。术后1 d,向患者滴左氧氟沙星滴眼液,4 次/d；晚上睡前还需在局部涂抹妥布霉素地塞米松滴眼液,每天换药以后用无菌纱布进行遮盖。

观察组在接受玻璃体切割术前1 周注射雷珠单抗。在注射前3 d,应向患者的病眼滴左氧氟沙星滴眼液,4 次/d；展开常规消毒铺巾,并用盐酸丙美卡因滴眼液进行表面麻醉,按照1∶1 的比例稀释好聚维酮碘伏与生理盐水,然后对患者的结膜囊进行冲洗。随后,从角膜缘后的3.5～4.0 mm 处、11 点的位置进针,进入到玻璃体腔中央后,再缓慢注射0.05 ml的雷珠单抗注射剂,在注射过程中应当注意维持患者的眼压处于稳定状态。注射后,每天向患者滴左氧氟沙星滴眼液,4 次/d,以达到预防感染的目的。用药6 d 后对患者展开玻璃体切割术治疗,手术方法与对照组相同。

1.3 观察指标 观察并比较两组患者的手术相关指标(包括手术时间、术中电凝止血次数、视网膜裂孔发生率及眼内填充率)；治疗后最佳矫正视力、眼压、中央凹视网膜厚度；术后并发症(包括玻璃体再出血、一过性高眼压、前房渗出、视网膜脱落等)发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS25.0 统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差()表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术情况比较 观察组患者手术时间为(71.36±10.18)min、术中电凝止血次数为(0.97±0.42)次、视网膜裂孔发生率为6.67%(4/60)、眼内填充率为8.33%(5/60),对照组患者分别为(84.73±12.64)min、(2.03±0.61)次、20.00%(12/60)、21.67%(13/60),观察组患者手术时间短于对照组、术中电凝止血次数少于对照组、视网膜裂孔发生率及眼内填充率低于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。

2.2 两组治疗后最佳矫正视力、眼压及中央凹视网膜厚度比较 治疗后,观察组患者的最佳矫正视力(0.39±0.17)明显高于对照组的(0.26±0.12),眼压(11.24±0.92)mm Hg 明显低于对照组的(13.05±1.26)mm Hg、中央凹视网膜厚度(281.16±30.25)μm 明显小于对照组的(319.47±45.01)μm,差异均有统计学意义(P＜0.05)。

2.3 两组术后并发症发生率比较 观察组患者术后出现2 例玻璃体再出血、1 例一过性高眼压、1 例前房渗出,并发症发生率为6.67%(4/60)；观察组患者术后出现6 例玻璃体再出血、3 例一过性高眼压、2 例前房渗出、2 例视网膜脱落,并发症发生率为21.67%(13/60)。观察组术后并发症发生率明显低于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

目前,糖尿病视网膜病变主要分为非增生性、增生性两种,其中,非增生性病变为发病早、中期阶段,病变特征主要表现为视网膜内微血管出现异常,存在微动脉瘤、点状、火焰状出血点以及棉絮斑等；而PDR 则是发病晚期阶段,指的是在非增生性病变的基础上出现纤维血管增殖膜或新生血管,或是两者复合,并植入到玻璃体中,引起新生血管破裂出血,最终导致玻璃体积血［3,4］。而作为一种单克隆抗体片段,雷珠单抗主要作用于血管内皮生长因子A(VEGF-A),此类因子在糖尿病性视网膜病变、与年龄相关的黄斑变性中存在显著上升的情况［5］。由于雷珠单抗的相对分子质量较小,并且不带有Fab片段,比较容易便可通过血-视网膜屏障,因而被广泛应用于眼科手术中,获得了理想的效果。有学者通过对PDR 患者展开雷珠单抗联合玻璃体切割术治疗,结果显示,通过在术前向患者合理应用雷珠单抗注射剂,可为手术的顺利实施创设良好环境,大大降低并发症发生率［6］。另有学者通过联合应用上述两种方法对PDR 伴发青光眼患者进行治疗,显示雷珠单抗能够将房水VEGF 水平及色素上皮衍生因子水平明显降低,这样便可有效抑制视网膜血管增生及纤维化［7］。

当前,关于对PDR 患者使用雷珠单抗的用法用量等尚无统一的标准,并且各单位用药策略也存在一定的差异。本实验中,观察组患者在行玻璃体切割术前1 周,其玻璃体腔均注射了0.5 mg 的雷珠单抗,患者的手术时间、术中电凝止血次数、视网膜裂孔发生率及眼内填充率均优于仅接受手术治疗的对照组,差异有统计学意义(P＜0.05),说明联合治疗的效果更为理想。有研究显示,在玻璃体切割术中,出现严重出血的重要原因是患者的视网膜前新生血管膜发生破裂或是视网膜受到牵拉损伤。本实验显示,患者在接受雷珠单抗治疗的1 周左右,其视网膜新生血管便出现了萎缩或消退的情况,为手术提供了有利条件,在缩短手术操作时间、减少术中出血风险的同时,有效避免因前拉力而导致的视网膜裂孔［8-11］。

对于PDR 患者而言,视力恢复情况为最直观的一种反应治疗效果的指标。本实验结果显示,观察组患者治疗后的最佳矫正视力显著高于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。PDR 患者的视力受到损害的重要原因便是玻璃体出血以及视网膜形态发生异常。而雷珠单抗可对血管增殖及纤维化增生产生直接抑制作用,将血管通透性降低,这可积极促进视网膜形态的恢复及玻璃体内血液的吸收；此外,应用雷珠单抗后,可将术源性损伤有效减少,加快患者术后康复。本研究结果还显示,观察组患者的术后并发症发生率明显低于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05),说明在玻璃体切割术之前应用雷珠单抗,可提高手术安全性,减少并发症的发生,促进患者病眼的恢复。

综上所述,对于PDR 患者,通过联合应用雷珠单抗与玻璃体切割术进行治疗,可促进新生血管消退,积极改善其视力,有效减少术中出血及并发症的发生,有重要的应用价值。