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寒热并用法治疗难治性皮肤病验案三则

2020-01-11林心然李元文蔡玲玲任雪雯李雪冯蕙裳姜晓媛吴迪李姝燏王燕

环球中医药 2020年4期
关键词:麻黄附子皮疹

林心然 李元文 蔡玲玲 任雪雯 李雪 冯蕙裳 姜晓媛 吴迪 李姝燏 王燕

皮肤是人体最大的器官,皮肤病的发生系因人身整体阴阳失衡。许多皮肤病有缠绵难愈、慢性复发的特点。笔者团队认为难治性皮肤病病机是多脏腑多因素交杂,外发于肌表,多为寒热虚实阴阳失调。患者病程日久,并且受体质、情志及生活作息影响,或从寒化或从热化,加之临证治疗片面,早期失治误治,病情演变,可表现为外热内寒、上热下寒、寒热格拒、整体虚寒与局部湿热等寒热错杂之证。因此为应对复杂的临床问题,当全面发挥中医整体观念、辨证论治的特点,擅用寒热并用之法。

1 寒热并用法理论溯源

寒热并用自古以来就是重要的临床思路,最早见于先秦时期,立论于《内经》,发挥于伤寒,并在后世得到不断运用、发展及创新[1]。《素问·玉版论要篇》将寒热错综相间的病机,称之为“阴阳反作”,强调证因机转,“治在权衡相夺,奇恒事也,揆度事也”,是为寒温并用、调其阴阳之治的理论渊源[2]。《素问·至真要大论篇》言:“气调而得者,……逆之从之,逆而从之,从而逆之,疏气另调,则其道也。”张景岳解释为:“气调而得者,……若其治法,亦无果逆从而已,或可逆者,或可从者,或先逆而后从者,或先从而后逆者,但疏其邪气而使之调和,则治道尽矣”。说明疏通气机,使之调和,是治疗的正道[3]。《灵枢·官能篇》“寒与热争,能合而调之”,寒药与热药相配伍,可以调升降,理气机,刚柔并济,补泄并用,于相反相成中促进阴阳平衡,即中医所言之“和”法。如《素问·至真要大论篇》说:“谨察阴阳所在而调之,以平为期。”笔者团队认为中医重在调和,乃疾病与体质共同调整,寒热并用是顺势而为,而非将疾病作为治疗的对立面,通过寒热配伍纠偏调衡,以期恢复阴平阳秘的生理状态。

2 寒热并用法辨证发挥

皮肤病作为以局部皮疹为主要表现形式的疾病,皮疹局部辨证在辨病论治中占据重要地位。然临证时多数医家只顾及目之所见,手之所及,见皮疹红肿热痛、瘙痒难耐,治疗上易过用寒凉解毒之法,以至矫枉过正,虽早期治疗见效,然皮疹易反复迁延成慢性。故临床治疗多寒热并用、攻补兼施,擅以柴胡桂枝干姜汤、半夏泻心汤、四逆汤、乌梅丸等方剂为基础加减运用,于附子、干姜、细辛等温热药的使用得心应手。“阳化气,阴成形”,阳气参与了人体的气化过程,万物“负阴而抱阳”,阳气为人体生升之气,具有温煦、推动人体各项机能及保卫人体的作用[4]。《灵枢·百病始生》载:“温气不行,凝血蕴里而不散,津液涩渗,著而不去,而积皆成矣。”久病怪病多痰多瘀,痰饮血瘀为阴邪且易阻滞气机,非温药不化。若阳气充足,则人体得以温煦,气血津液正常代谢输布,痰饮血瘀自除[5],故临床治疗可予温热药振奋阳气,推动鼓舞气血生化,生化有源,而后梳理气机,疏通经络,人体气机调达,气血运行通畅,再辅以解毒攻邪药物,有的放矢,药到病除,恢复肌肤润泽健康。因此,在皮肤病治疗中,疾病早期也不可过用攻伐,应当注意顾护脾胃,使人体不寒,疾病后期亦不可单纯投以补益温热药,应体察有邪实病机存在,配伍寒凉攻伐药物,并且任何时期都不忘调理气血,通则不病。

用药方面,强调有是症用是药,寒凉药与温热药同处一方,非相互拮抗,而要达到升降相因,相反相成,去性存用之妙,使全方寒热之性平和,需严格把握药性、药量。如师有言:苦寒之苦参、龙胆不应同时使用;附子性热却不燥可佐黄芩,肉桂性温偏燥可佐黄连,同时黄芩、黄连引药力上行,使温补的下焦元阳通行全身;运用清热解毒的寒凉药时辅以少量炙麻黄或细辛,反佐同时亦温运辛散,疏风达表,助邪外出。而遣方用药要对患者具有疗效,应对病程、服药时长、用药方法要细心控制。人体是处在一个动态的相对的阴阳状态,根据患者病情、体质、心理,判断本虚标实轻重,及时调整或停止用药。

3 寒热并用法应用举例

3.1 凉血温阳法治疗银屑病

患者,女,29岁。初诊日期:2018年10月17日。以全身起皮疹伴瘙痒五年余就诊。患者五年前无明显诱因全身起皮疹,遍及胸腹、四肢,以下肢严重,瘙痒不甚,多次用药治疗无明显好转,皮疹反复发作,易感冒,感冒后皮疹加重。就诊时见胸腹、四肢可见散在小片斑块,颜色或深或浅,高出皮肤,触之质略硬,上覆银白色鳞屑,皮肤干燥。伴见咽干咽红,口臭,畏寒,四末凉,手脚心偶有汗出,小便正常,大便干,睡眠差,时有心烦焦虑,月经前期,舌淡胖,苔白腻,舌下络脉瘀曲严重,脉弦细。诊断为白疕,辨证为血热阳虚,寒热错杂之证。处方:麻黄6 g、附子10 g、细辛3 g、黄芪10 g、牛蒡子10 g、锦灯笼10 g、金银花15 g、半枝莲15 g、白花蛇舌草30 g、生槐花10 g、牡丹皮15 g、拳参15 g、香附10 g、远志15 g、威灵仙15 g、荆芥10 g、防风10 g、苍术30 g、砂仁10 g、藿香10 g、升麻10 g、炙甘草5 g。二诊时见皮疹变薄,颜色变浅,诉未有新发皮疹,咽干咽红症状减轻,睡眠差,情绪焦虑症状改善,但仍有四末不温症状,二便调,舌苔脉象较前次改善不多。上方去锦灯笼、牛蒡子,加僵蚕10 g、乌梢蛇10 g、川牛膝10 g。三诊见患者躯干及四肢部分皮疹已消退,畏寒症状基本缓解。上方去麻黄、细辛,苍术减量至15 g,加丹参20 g、当归15 g。此后随访患者诉皮疹大部消退,未有再发。

按 银屑病是临床上常见易反复难治性皮肤病,相当于中医的“白疕”。中医辨证将白疕分为血热内蕴证、血虚风燥证、气血瘀滞证、湿毒蕴阻证和火毒炽盛证[6]。银屑病久病患者由于经过多种手段治疗,往往病机寒热虚实错杂,单纯依据中医辨证施治时常疗效并不显著。观此患者皮疹形态及伴随症状,属于既有血热,又有血瘀。卫阳虚,卫表不固,故患者易感冒,易受外邪侵袭,阻滞经络,气血不畅,脏腑失和,在外表现为皮肤病一再复发,在内各种虚实症状并见。病久脾肾阳虚,失于温化,水液代谢失常,湿邪内蕴,可见舌淡胖水滑,苔白腻,气血虚,不达四末故表现畏寒,肢端凉,脾虚湿郁则又时有汗出。血虚易生风化燥故可见皮疹覆盖鳞屑,皮肤干燥。患者心肝火旺,则发为情志病,致心烦眠差。处方以生槐花、牡丹皮、拳参清热凉血,解毒消斑;以金银花、半枝莲、白花蛇舌草清热解毒,牛蒡子、锦灯笼解毒利咽;威灵仙祛风湿通经络,荆芥、防风祛在表之风邪;苍术、砂仁、藿香健脾化湿;黄芪益气扶正,培土生金,腠理固密,则外风不易侵袭;升麻助升提阳气,解毒散瘀;香附、远志疏肝解郁,宁心安神,再合入麻黄附子细辛汤,麻黄行表以开泄皮毛,逐邪于外;附子温里以振奋阳气,鼓邪达外;细辛归肺、肾二经,通彻表里,既能祛风散寒,助麻黄解表,又可鼓动肾中真阳之气,协附子温里,合以上诸药宣上温下,寒热并用,表里同治[7]。

二诊加入僵蚕、乌梢蛇等血肉有情之品搜风通络,在人体生升之气稍有改善基础之上,调畅气血,络脉通助气血和,并加牛膝清热利湿,且引药力下行。

三诊患者畏寒症状缓解许多,舌苔脉象皆有好转,乃阳虚改善,气血调和,复其人体正气运转不休之力,故症状缓解大半。然当中病即止,不可过服温燥辛散,故去麻黄、细辛,将苍术减量,此时加当归、丹参活血祛瘀,养血润肤以善后。此后随诊患者皮疹几乎全消未再复发。纵观几次治疗,共奏活血通络、清热凉血、温里益气、健脾除湿之功,为寒热并用之法。

3.2 清上温下法治疗痤疮

患者,女,26岁。初诊日期:2018年12月27日。以面部反复起皮疹2年,加重3月就诊。患者两年前颜面部反复起皮疹,伴疼痛瘙痒,未规律治疗。就诊时见额部、双颊、下颌部皮肤油脂溢出,散发红色丘疹,结节,部分表面可见脓头,结节触之稍硬。伴易疲劳,急躁易怒,口干口渴,腹胀,时有便秘,排便不畅,大便2~3日/次,质黏,平素饮食习惯不规律,四末凉,畏寒喜暖,月经周期规律,经量可,痛经,舌红瘦,边有齿痕,苔白腻,舌下络脉瘀曲,脉细滑。诊断为痤疮,辨证属上热下寒,寒热错杂。予柴胡桂枝干姜汤加减,处方:柴胡10 g、桂枝10 g、干姜10 g、炙甘草10 g、黄芩15 g、生牡蛎30 g、香附10 g、桃仁10 g、金银花15 g、连翘15 g、白花蛇舌草30 g、皂角刺10 g、生侧柏叶10 g、枇杷叶10 g、生山楂20 g、决明子10 g、生黄芪10 g、附子5 g、栀子10 g。二诊时见原有皮疹减少,口周及下颌部疗效明显,结节变软,患者诉仍有手脚凉,畏寒,腹胀,大便黏等症状,于上方加月季花10 g、凌霄花10 g、枳壳10 g。三诊时皮疹明显减少,且发为小丘疹,脓疱结节消失,无痛经,于上方去附子,加苍术10 g、厚朴10 g,此后随访基本痊愈。

按 此患者已过青春期,面部痤疮反复不愈,丘疹、脓疱、结节并见,为难治性休止期痤疮。风热外袭,循肺经上熏面部,故可见丘疹色红,属上热;患者久病不愈,皮疹有碍美观,故焦虑抑郁严重,肝气郁滞,气郁化火,木火刑金,使上焦火热更盛。脾胃湿热蕴肤,故可见皮肤油腻,起脓头,湿热日久,炼液成痰,胶着难去,气滞血瘀,痰瘀互结故发为结节;湿邪损伤脾阳、肝火横逆犯脾、久病等因素都导致脾虚,故腹胀、便溏或便秘并见;痰湿瘀血等阴邪损伤人体阳气,脾肾阳虚,血行不畅则见四末不温,痛经,易疲劳,属下寒;舌红瘦,又伴有齿痕,苔白腻,舌下络脉瘀曲,脉细滑为寒热虚实错杂之象。病机涉及多脏腑多因素,肺经风热,肝郁气滞,脾肾阳虚,虚、湿、痰、瘀交结为患,故辨证为上热下寒,虚实错杂。柴胡桂枝干姜汤取自《伤寒论》:“伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之。”[8]方中用柴胡、黄芩疏肝解郁,清利肝胆之火,干姜、炙甘草温补脾阳,桂枝调和阴阳,化气通络,牡蛎既可重镇安神降肝胆上逆之气,又可化痰软坚散脾生之痰,具有清泻肝胆、温补脾胃之功。加香附、桃仁理气活血,气血调达则有利祛邪外出;金银花、连翘、白花蛇舌草清热解毒;皂角刺消肿散结,透脓解毒;枇杷叶、侧柏叶疏散上焦肺热;生山楂、决明子健脾和胃,消脂通便;生黄芪益气脱毒,肺脾并补;稍加附子温补下焦元阳,合干姜、炙甘草先后天并补,生发人体正气,全方用药顾护周全,寒热平调。

二诊患者仍诉手脚凉、腹胀便黏等症,是因湿邪黏滞难去,阻滞气机,加枳壳理气行滞;并加月季花、凌霄花等花类药清轻上行,行走头面,且根据面部分候脏腑,玫瑰花、凌霄花入肝经,使药达病所。

三诊患者畏寒症状缓解,舌苔脉象皆有好转,此时阳气已复,故可去附子,并可酌情加大苦温燥湿力度,加苍术、厚朴理气健脾、燥湿祛痰助皮疹消退。

3.3 清热温里法治疗特应性皮炎

患者,女,54岁。初诊日期:2018年12月20日。以面部、躯干及四肢泛发皮疹伴瘙痒六年余就诊。患者六年前发皮疹,曾以糖皮质激素、环孢素、雷公藤等西药治疗,均无明显疗效,并且近年来皮疹反复发作,逐渐加重,遂求助于中医。现见患者泛发红色及暗红色斑片、斑丘疹,局部有结节、苔藓样变、瘢痕、抓痕及血痂,颜面浮肿,四肢躯干皮肤粗糙肥厚、干燥、少量脱屑,伴乏力,畏寒,无汗,纳差,眠差,心烦急躁或悲伤欲哭,大便溏薄黏腻等症,舌淡胖,苔白腻,舌下络脉瘀滞,脉沉弱。诊断为特应性皮炎,辨证属外热内寒。予加味过敏煎加减,处方:柴胡10 g、乌梅10 g、白术10 g、茯苓20 g、当归15 g、赤芍15 g、苦参5 g、白鲜皮10 g、防风10 g、荆芥10 g、徐长卿15 g、丝瓜络10 g、鸡血藤15 g、附子10 g、干姜10 g、炙麻黄3 g、黄芩15 g、黄芪10 g、生牡蛎30 g、牡丹皮15 g、拳参15 g。二诊见患者面部肿胀消失,红斑变暗,部分丘疹消退。诉皮疹瘙痒减轻,畏寒失眠改善,情绪可以控制,于上方加栀子10 g、地龙15 g。三诊患者皮疹大部分消退,余下色沉,皮肤粗糙改善,皮疹变平,瘙痒减轻,仍诉入睡困难,近日自觉身体发热,无四末凉,情绪可,腻苔减轻。于上方去炙麻黄、半夏。

按 特异性皮炎是与遗传、过敏体质有关的慢性炎症性皮肤病[9],亦属于临床常见难治性复发性疾病。此患者皮疹泛发形态多样,是先天禀赋不足且久病失养所致。皮疹症状属外热,患病日久,加之以西医重剂治疗,内科及情志症状属内寒。加味过敏煎中柴胡、乌梅、防风取自祝堪予方过敏煎,柴胡、乌梅除少阳、厥阴之郁,发挥疏肝养肝、息风止痒之功,既疏肝解郁,又可顾护肝“体阴而用阳”之性,防风祛风胜湿止痒,白术、茯苓健脾化湿,苦参、白鲜皮清热燥湿止痒;荆芥、丝瓜络、徐长卿发散风邪,通络止痒;“治风先治血,血行风自灭”,以赤芍、当归、鸡血藤养血活血,祛风通络,本方肝脾并调,清热除湿,活血通络,祛风止痒,临床常以此方作为基础方加减应用治疗各类过敏性皮肤病[10]。本方以加味过敏煎为基础加附子、干姜补火助阳,散寒除湿;患者诉平素少有汗出,此为玄府闭塞,加少量炙麻黄温阳同时开腠理,使邪气从表发散;加黄芩助附子、干姜升提阳气,助麻黄从上从表祛邪,并苦寒反佐防止温燥太过;加黄芪益气固表,补益脾肺;加生牡蛎安神止痒;加牡丹皮、拳参凉血活血,清热解毒。全方寒热并用,扶正祛邪,调整阴阳。

二诊见患者症状改善,是正气来复,故加大祛邪力度,加栀子清心火,养心安眠;久病入络,加地龙通络止痒。

三诊患者自觉身体发热,无四末凉症状,是用药稍嫌温燥,避免重伤正气,故去炙麻黄、半夏。

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