基于“调营卫和气血”应用柴胡桂枝汤论治绝经综合征

2020-01-11邓丽敏李善霞韦佳媛罗敏升谭青月

中医药信息 2020年5期

邓丽敏，李善霞，韦佳媛，罗敏升，谭青月

(1.广西中医药大学，广西南宁 530000；2.广西中医药大学第一附属医院,广西南宁 530000)

据WHO调查统计，45～55岁是女性绝经综合征的高峰期,也是女性发生自然绝经的年龄段，现中国约有1.3亿女性处于围绝经期，随着人口老龄化的趋势，预计10年后将达2.8亿，其中出现与绝经相关症状的女性将超过90%[1-2]。绝经综合征指女性在绝经前后因体内性激素水平波动或减少而出现的一系列躯体及精神心理症状。其主要表现为月经紊乱、潮热汗出、心烦失眠、焦虑烦躁、情绪低落或抑郁、便溏[2-3]。在中医学上并没有绝经综合征专用病名，但相对应的症状在“年老血崩”“脏躁”等疾病中都有所记载，现中医学教材上统称为经断前后诸证。目前西医治疗主要采用激素替代疗法改善绝经期的症状，由于长期服用激素有潜在的致癌危险及不良反应，不能被患者普遍接受。陈慧侬教授指出营卫不和、阴阳失衡、气机郁滞是绝经综合征的主要病因病机。《内经》云：“月事不来者胞脉闭也，胞脉者属心而络于胞中，今气上迫肺，心气不得下，故月事不来也。”孙思邈《千金翼方》卷九和卷十收录的《伤寒论》,即《唐本伤寒论》(太阳病用柴胡汤法第四)：“发汗多，亡阳狂语者，不可下，以为可与柴胡桂枝汤和其荣卫、以通津液，后自愈方”(明·赵开美《宋版伤寒论》无此条)。绝经综合征应用柴胡桂枝汤治疗的作用机制在于和解少阳，调和气血，营卫流行，阴阳相生。

1 营卫气血病机

在中医理论上，月经、生殖与肝肾的生理功能密切相关。《素问·上古天真论》曰：“女子七岁，肾气盛，齿更发长。二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”所以在女子的生长、发育、生殖和衰老等生理过程中肾气起着重要的主导作用。肝藏血，肾藏精，精血同源且二者存在一定的转化关系。妇女年至五十天癸将绝，肾水乏源难以滋养肝木，因此没有充足的阴精转化为经血导致绝经。叶天士言：“女子以肝为先天”，认为其发病机理是由于肝脏虚衰或疏泄功能异常导致气血运行受阻，阴阳失衡。女子以血为用，即阴血为女子之本，而肝体阴用阳，具有藏血、司疏泄的生理功能, 并与冲脉相连，因而肝与气血运行存在密切关系，肝气条达，藏泄相济才能使冲任气血通畅也。

肝主疏泄，对气机运行具有一定调节作用，也与情志变化密切相关。围绝经期女性容易出现情绪低落、焦虑烦躁等问题，导致肝失条达而疏泄不利，进一步使气血运行受阻而出现月经紊乱的现象，因此围绝经期女性更容易出现肝郁的相关症状。足厥阴肝经起于大趾, 绕阴器，至少腹上行属肝，络胆，散布于胁肋乳头，上至目，因而在肝郁气滞的情况下通常会出现为两胁、乳房、少腹胀痛等不适。此年龄段的女性一般都经历了月经、妊娠、分娩、哺乳等屡次耗血动血的生理过程，因此大多数围绝经期女性常见阴血亏虚，阳相对偏亢的病理特点。且“女子七七肾水亏虚”，水木相生乏源，木气失荣，易致“阴虚阳亢”“气郁火旺”等肝病特点，其常见月经紊乱、烦躁易怒、焦虑抑郁等现象。木郁克土，故肝失疏泄,乘犯脾土，脾失健运而出现便溏。由于肝脏特定的生理病理和经络循行位置,经断前后的女性更易出现一系列肝病的症状。因此女性进入围绝经期，肾中精气不足，天癸弥绝，精血匮乏，冲任空虚，导致阴阳失衡，营卫气血不和，脏腑功能紊乱。所以绝经发生的基本病位在肾，且与肝、脾和心有着密切的联系。

2 方证相应

方证相应指的是病机相符和药证相对。《内经》云:“谨守病机，各司其属”,《伤寒论》317条载:“病皆与方相应者，乃服之”。柯韵伯言:“仲景之方，因证而设，此证而对应此方”。由此可知在疾病诊治过程中，可基于“有是证，用是方”而进行。进行六经辨证时，主要基于与此相关的病证、脉象而进行，《伤寒论》各篇首均载有“辨××病脉证并治”，因此柴胡桂枝汤广泛运用于临床，根本在于方证相应。

柴胡桂枝汤以“和”为法，其以桂枝汤调气血、和营卫为主，并以小柴胡汤扶正气、调气机，因此两方合用的柴胡桂枝汤，达到营卫流行、阴阳相生、中气自立。《伤寒论》中的桂枝汤不仅仅用于治疗太阳表虚证,同样适用于各种杂病的治疗, 比如第53条论述到:“病常自汗出者, 此为荣气和, 荣气和者, 外不谐, 以卫气不共荣气谐和故尔, 以荣行脉中, 卫行脉外。复发其汗, 荣卫和则愈, 宜桂枝汤。”《灵枢·营卫生会》篇提到:“人受气于谷, 谷入于胃, 以传与肺, 五脏六腑, 皆以受气, 其清者为营, 浊者为卫, 营在脉中, 卫在脉外, 营周不休, 五十而复大会。”可知桂枝汤基于补益脾胃化生气血，以此实现调和营卫的作用。第96条“血弱气尽, 腠理开, 邪气因入……小柴胡汤主之”, 第230条“阳明病, 胁下硬满, 不大便而呕, 舌上白胎者, 可与小柴胡汤。上焦得通, 津液得下, 胃气因和, 身濈然汗出而解”, 体现了小柴胡汤具有扶正祛邪, 通利三焦水道, 调节气机升降的功效。

柴胡桂枝汤是由桂枝汤和小柴胡汤构成，其中桂枝汤是群方之首，前人对此论述到：“外证得之，解肌和营卫；内证得之，化气调阴阳。”而小柴胡汤便是合剂之祖，和表里利枢机，疏肝胆畅三焦，升清降浊，和胃降逆。二方相合时，桂枝汤用来调和营卫、解肌透邪以解发热汗出及肢节烦疼等症；小柴胡汤用来和解少阳以除微呕及胸脘胀闷等症。所以柴胡桂枝汤既可调营卫和气血，又能运转枢机以达到营卫流行、阴阳相生、中气自立之功。陈谦峰等[4]认为柴胡桂枝汤在外感及内伤杂疾中均可运用，而治疗杂病的病机是营卫失调、枢机不利。绝经综合征女子年至五十太冲脉虚衰，肾中精气亏虚，肾虚则阴阳失衡，以致在表营卫不和，营不助卫，卫不固外，则汗出；在里脏腑功能紊乱，气血津液郁滞，痰、热壅塞少阳枢机，致肝胆失司，肝失疏泄以致情志上出现烦躁易怒、焦虑抑郁；气机不畅导致冲任气血运行受阻，故月经出现紊乱；胆腑郁热扰乱心神出现烦躁失眠。在辨证中联系主症，方证吻合度高，基于方证相应的观点，准确把握阴阳失衡、营卫失和、气机郁滞的病机，皆可运用柴胡桂枝汤治疗，使其在绝经综合征的临床诊治方面有理有据。张春等[5]认为，绝经综合征的治疗从根本论治应要考虑到挽回乏力的因素，应从标治以调和气血阴阳为主，同时适当调节情志，并非单纯以滋阴为法。柴胡桂枝汤在本病的治疗中恰巧体现了这种收效颇佳的观点与思想。

3 临证用药

柴胡桂枝汤由柴胡、黄芩、桂枝、芍药、半夏、生姜、人参、大枣、甘草9味药组成，进一步分析可知其中柴胡入少阳经，调达肝胆郁滞之气，清往来之寒热，使少阳枢机通利; 黄芩苦寒，可清少阳之热，柴胡、黄芩合用则透少阳之邪外出；半夏、生姜合用取小半夏汤之意，具有理气和胃止呕之功；其中参、枣、草三者合用起到益气和中的功效，使脾气健旺不受肝伐；大枣、生姜则可入营助卫，可辅助桂枝、白芍调和营卫，让邪有出路，使太阳证以汗而解。桂枝汤乃群方之首，方中桂枝辛甘温，具有温通经脉，助阳化气，发汗解肌之功，此外还可辅助君主之官，发心液而为汗；与酸苦微寒之芍药相配伍，并治卫表营弱，起到益阴敛营，发汗止汗，调和营卫之功。桂枝汤既能解肌和营卫以解表证，又能化气调阴阳以治里证，因此表里二证均可灵活运用。而小柴胡汤为和解少阳之代表方，其方药寒温并用、攻补兼施从而有效的调节三焦气机，又能宣通内外、和解表里，故为和解之第一方。

在绝经综合征的治疗中运用小柴胡汤条达肝气促进少阳枢机运转，并以桂枝汤和营卫、调阴阳，两方有机整合起到调营卫和气血的之功。在临床的实际治疗过程中，需综合考虑复杂多变的病证并适当加减治疗。针对便溏较甚者，可加茯苓、炒白术、炒扁豆等调中化湿药以健脾燥湿药；针对潮热汗出明显者，可加地骨皮、浮小麦等滋阴清热药以除热止汗；针对心烦失眠者，可加合欢皮、郁金、莲子、茯神以除烦安神。在绝经综合征的辨证论治中要抓住其营卫不和、气机郁滞的病机，并根据复杂多变临床症状，仔细辨证施治，合理配伍，知常达变，进一步提高临床疗效。樊纪民[6]运用柴胡桂枝汤加味治疗更年期综合征56例，其对照组用维生素E、B130例。结果治疗组有效率为94.6%，对照组为73.3%，两组对比差异有统计学意义。金自强[7]通过变通柴胡桂枝汤治疗妇女更年期综合征84例。结果治愈40例，总有效率为88.1%。此外，柴胡桂枝汤在围绝经期综合征血管舒缩功能失调的治疗中可有效缓解其潮热汗出的症状，可能与其通过调节神经递质从而调节激素水平有关[8]。

4 典型案例

女性患者，52岁，干部，2017年12月3日初诊。主症：心烦，失眠，胸闷太息，手足心出汗，停经反复滴沥不尽2年；停1～2个月不等，复来月经，每次经量不多，且色暗红，时有瘀块，行经第4天后量少至点滴状，9～10日后方才干净。LMP:2017-10-28，行经10日，经前下腹胀明显、胸胁胀闷、烦躁、入睡困难、手足心汗出，小便色稍黄，大便溏烂。舌偏红，苔少，脉弦细。血清性激素六项提示：FSH:41.75 IU/L，LH:11.37 IU/L;E2:18 pg/mL；余未见异常。子宫附件彩超未见明显异常。病例特点：年龄52岁；部位在少腹(附件)；月经不规则出血；有明显精神心理症状；性激素六项提示卵巢功能下降。中医诊断：经断前后诸证(营卫气血不和，气机郁滞)；西医诊断：绝经综合征；治法：调营卫和气血；方用柴胡桂枝汤治疗。组方：柴胡10 g，黄芩10 g，桂枝10 g，白芍10 g，姜半夏10 g，生姜10 g，人参6 g，大枣15 g，炙甘草6 g。7剂，日1剂,水煎服。

2017年12月19日二诊，月经于12月11日来潮，量偏少，色暗红，7日干净。腹胀、胸闷、精神烦躁较前改善，睡眠时有难入睡，仍时有手足心出汗。舌稍红，苔少，脉细。守原方增量人参，处方：柴胡10 g，黄芩10 g，人参10 g，桂枝10 g，白芍10 g，姜半夏10 g，生姜8 g，大枣15 g，炙甘草6 g。7剂，日1剂，水煎服。

电话随访每个月1次,共6个月，患者诉期间其自行守二诊方药服用2个月经周期。月经未出现不规则出血现象，无明显手足心出汗，夜间多能安静入睡，情绪平稳，积极参加日常的社会活动。

按语：患者冲任二脉亏虚，天癸弥绝。肾中精血亏虚，水木相生乏源，木气失荣，又气机郁滞，郁而化火，以致阴阳失衡、营卫气血不和、脏腑功能紊乱而出现绝经综合征。经前下腹胀、胸胁胀闷喜太息均为肝郁气滞之征；气郁化火扰乱心神，则会导致烦躁、入睡困难；营卫不和则手足心出汗；肝的疏泄及藏血功能异常，导致血海蓄溢失常而出现月经不规则出血；肝郁乘犯脾土致大便溏烂。小便稍黄，舌偏红，苔少，脉弦细为虚热之征。治以柴胡桂枝汤调营卫、和气血，使脏腑功能疏泄有序，气血运行如常，血行归位有道，胞脉乃闭也。二诊精神症状及睡眠有所改善，行经时间较前缩短，继续予原方增量人参，在和气血、调营卫基础上取益气摄血之意。