以“厚肠”为指导的溃疡性结肠炎中医诊治探讨

张冰，谢晶日，孙涛

(1.浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院，浙江 杭州 310006；2.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040；3.浙江中医药大学附属第二医院，浙江 杭州 310005)

溃疡性结肠炎(ulcerative colitis，UC)属慢性非特异性炎症性肠病，其病因尚未完全阐明，病变多累及大肠黏膜和黏膜下层，呈弥漫性、连续性的炎症改变。本病临床常反复发作，较难治愈，且与结肠癌发病有一定的关系，已被WHO列为现代难治病之一，严重影响患者的生活质量[1]。现代医学在治疗本病方面，多采用氨基水杨酸制剂、糖皮质激素及免疫抑制剂等，虽在短期控制症状方面具有一定优势，但长期应用溃疡愈合率低，且停药后易复发[2]。中医药治疗本病自古有之，且优势明显，大量研究显示，中药可明显提高结肠黏膜的修复水平，改善黏膜通透性，阻止肠道细菌和内毒素易位，有望成为治疗UC更为有效的手段[3]。

结合UC的发病特点及临床表现，多数医家认为其与“休息痢”“久痢”更为相近。中国古代治疗上述两种疾病理论体系完备，特色明显，并创立了可沿用后世的经典治法和方药[4]。现代医家总结前人治病思想，并结合UC病因病机特点，对其治法进行了进一步完善。总结古今治法，并结合现代临床研究，笔者发现，其治则治法与中医“厚肠”密不可分，以“厚肠”为指导的UC中医治法值得进一步深入挖掘。

1 “厚肠”释义与延伸

“厚”与“薄”相对，《说文解字》曰：“山陵之厚也”，《玉篇》言：“不薄也，重也”。除与“薄”相对，也可作丰厚、深厚、优厚之意。“厚”字出现在古典医籍中，最早见于《素问·生气通天论》，曰：“阴之所生，本在五味，阴之五宫，伤在五味……味过于苦，脾气不濡，胃气乃厚”。此“厚”理解为胃气壅滞之意。

“厚肠”一词最早见于《名医别录》中关于中药黄连的论述，曰：“微寒，无毒。主治五藏冷热，久下泄澼、脓血，止消渴、大惊，除水、利骨、调胃、厚肠、益胆、治口疮。”“厚肠”作为一种中医治法，此后多次出现于本草类医籍中，多用于论述中药的临床功效。元·《汤液本草》中对厚朴的描述云：“厚朴治中风、伤寒头痛，温中益气，消痰下气，厚肠胃，去腹胀满”。同样，明·《本草纲目》对于石斛的记载，也提到“厚肠”一词，曰：“伤中，除痹下气，补五脏虚劳羸瘦，强阴益精。久服，厚肠胃。补内绝不足，平胃气，长肌肉，逐皮肤邪热痱气，脚膝疼冷痹弱，定志除惊，轻身延年[5]。

从上述论述中，可以看出“厚肠”一词属于中医治法的范畴，总结归纳，可以理解为“益肠”“健脾益气”“理气宽肠”等。其多关联于肠澼、泄泻、下利、滞下等腹泻或大便溏薄一类疾病，与现代临床的炎症性肠病范围相同。在上述治法的基础上，总结前人经验，并结合中药药性及归经，将“厚肠”治法概括为坚阴厚肠、通导厚肠、健脾厚肠、固涩厚肠、燥湿厚肠、温中厚肠、淡渗厚肠和补肾厚肠等[6]。

2 以“厚肠”为指导的UC中医治则

UC临床缓解期与活动期交替出现，无论是临床表现还是中医证型均不尽相同，治疗上研究者主张辨病与辨证相结合，分期论治。究其病因，素体脾气虚弱是其发病基础，感受外邪、饮食不节、情志失调等是其最主要的发病诱因。活动期多为实证，病机以湿热内蕴为主，同时常伴有气血壅滞的表现；缓解期多为虚实夹杂，病机以脾虚湿恋为主，部分患者可出现肝郁、肾虚、血虚、阴虚、阳虚等[7]。

活动期主要包含大肠湿热证及热毒炽盛证，治疗上以坚阴厚肠为主，辅以燥湿厚肠、健脾厚肠等。常用方药为白头翁汤、黄连解毒汤，常用中药包括白头翁、黄连、黄芩、秦皮、椿皮、苍术、炒白术等，白头翁、黄连、黄芩、秦皮、椿皮均为苦寒之药，苦能燥湿、坚阴，以达坚阴厚肠之功效。同时配以炒白术、苍术等健脾化湿之药，以燥湿、健脾厚肠。根据患者表现的不同，气滞血瘀者加以木香、枳壳、当归、白芍之品以通导厚肠；便血者加三七、白及、血竭等。同时研究者认为，活动期苦寒之药虽能坚阴厚肠，但易伤脾胃，应中病即止，可根据患者腹泻、黏液脓血便、里急后重等症状及舌苔的渐化，酌情减少苦寒药的用量，并加以健脾燥湿厚肠之药如党参、炒白术、茯苓等。同时，还应注意活动期虽腹泻次数较多，但不可过早应用固涩厚肠之药如诃子、五味子、乌梅等，以防闭门留寇，造成正虚邪恋之势，使得病情迁延难愈[8]。

恢复期多以脾虚为本，常见证型为脾虚湿蕴、肝郁脾虚、脾肾阳虚、寒热错杂、阴血亏虚等，治疗上以健脾厚肠为主，兼顾燥湿厚肠、补肾厚肠、温中厚肠、固涩厚肠等。常用方药有参苓白术散、痛泻药方、四神丸、乌梅丸等，常用中药包括柴胡、炒白术、白芍、香附、枳壳、党参、黄芪、茯苓、乳香等。湿盛者加燥湿厚肠之砂仁、白豆蔻；肾阳虚者加补肾厚肠之补骨脂、仙茅、菟丝子；脾阳虚者加温中厚肠之干姜、桂枝；恢复期用药以轻灵平淡为要，不可一味壅补，以达补虚而不助邪之效，同时应注意顾护胃阴，以防耗气之品劫夺阴液[9]。

3 中医“厚肠”与肠黏膜屏障保护的相关性研究

“厚肠”一词是中医古典医籍中的名词，以“厚肠”为指导原则结合辨证辨病，旨在通过中药修复UC患者肠黏膜损伤，从而从根本上改善患者的临床症状，这与现代医学病理生理学概念“肠黏膜屏障保护”有异曲同工之妙。肠黏膜屏障是肠道抵御外来侵袭的重要部分，主要由机械屏障、免疫屏障、化学屏障和生物学屏障所构成。连续完整的肠上皮细胞机械屏障、不断更新的肠道黏液层、完善的肠道免疫系统以及稳定的肠道菌群是构成肠黏膜屏障系统不可或缺的部分[10]。各种因素引起的肠黏膜屏障受损在UC的发生和发展过程中起着重要的作用。

大量研究报道显示，中医药治疗UC效果显著，其不仅可明显改善UC患者临床症状，还可改善UC患者结肠黏膜病理状态，修复肠黏膜损伤，其作用机制可能与保护肠黏膜屏障有关。有研究显示，坚阴厚肠代表药物黄连、黄芩及其有效成分可通过调节肠道菌群分布，减轻肠道炎症反应，从而抑制肠黏膜机械屏障关键蛋白——紧密连接蛋白的破坏，从而修复肠黏膜损伤[11]。同样也有研究显示，健脾厚肠代表方剂参苓白术散可降低小鼠肠黏膜通透性，减少有毒物质对肠黏膜的损伤，从而保护肠黏膜屏障[12]。而针对黄芪主要成分黄芪多糖的研究，研究者同样发现，黄芪多糖可减轻UC大鼠肠道炎症反应，上调紧密连接关键蛋白的表达，从而修复肠黏膜损伤[13]。

4 小结

UC属中医治疗优势病种，其中医药治疗方法自古有之而又不断创新。辨证论治仍然是UC中医治疗的核心，以中医“厚肠”为指导的治法已不拘泥于单纯的“益肠”，深入挖掘“厚肠”治法更有利于指导临床用药。肠道黏膜屏障保护与“厚肠”的相关性及内在联系值得去进一步探索，笔者将深研理论，并将其与现代实验手段相结合，以期为中医药防治UC提供中医理论及实验室依据。