郭喜军教授应用“调肺止酸”学说治疗反流性食管炎研究*

2020-01-11河北中医学院

河北中医药学报 2020年1期

河北中医学院

王雨郭喜军Δ 张晓玉谢卜超默雪梅(石家庄 050091)

提要郭喜军教授基于临床多年经验，提出胆胃郁热，痰浊中堵为反流性食管炎(RE)主要病机，酸由痰浊郁生，然临床应用中，清胆化痰和胃对病情反复难治者难达预期疗效，后潜心研究古代医书，继承古法，临证时创新性地将肺脏提出，另辟蹊径提出“调肺止酸”学说，应用于临床，多有捷效。

反流性食管炎(RE)是胃食管反流病(GERD)的一种类型，主要是由多种病理生理改变造成胃十二指肠内容物反流至食管处造成食管黏膜破损，临床以烧心、吐酸为典型症状。[1]西医主要以改变生活方式、质子泵抑制剂(PPI)、胃肠动力药来干预反流性食管炎。根据患者临床表现，RE归属于中医学“吐酸病”“食管瘅”“嘈杂”等病名。郭喜军教授勤于临床，潜心研究古代医籍，创新应用“调肺止酸”学说治疗反流性食管炎，效果颇佳，现介绍如下，以期裨益临床。

1 对病名的认识

中医对反流性食管炎并无确切的命名，根据其不同的临床症状有不同的描述。早在《内经》，对于此病就有相应认识，《素问·至真要大论》云：“少阳之胜，热客于胃，烦心心痛，目赤欲呕，呕酸善饥。”《灵枢·四时气》有“呕胆”病名的出现。巢元方《诸病源候论》中将吞酸称为“嗜醋” 张景岳明确提出“吐酸”病名。陈蔚文[2]依据《内经》及《医林绳墨》等文献记载，认为吞酸症状与解剖学概念、病理生理基础相近，用“吐酸”病来概括反流性食管炎。由国家技术监督局颁布的标准《中医临床诊疗术语》将反流性食管炎命名为“食管瘅”。

2 关于症状

RE患者症状多为反酸、烧心、胸骨后疼痛、胃脘部灼热不适，少部分患者表现食管外症状如咽部不适、咳嗽、哮喘等。汪忠镐等[3]在胃食管气道反流性疾病基础上应用多学科共识方法，将反流性食管炎症状条理化，将其分为食管综合征及食管外综合症2大类。食管综合征分为食管症状、食管并发症，前者即RE患者的典型表现，后者包括但不局限于食管炎、Barreet食管、食管腺癌。食管外综合症包括气道症状(反流性咳嗽、哮喘，气道痉挛等)、气道并发症(声带息肉、吸入性肺炎、肺纤维化等)及终末器官效应(口苦、口酸、口臭、自主神经功能紊乱、焦虑或抑郁等)。这种认识方法可以让医师更加清晰RE患者症状及其严重程度。

3 病机认识

RE患者症状可涉及多个系统，各个系统的不同症状表现有较大差异。郭教授提出胆胃郁热，痰浊中堵为主要病机，由痰浊而生酸。《素问·至真要大论》中病机十九条提到：“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”。提及病性为热，《灵枢·四时气》曰：“善呕，呕有苦，……邪在胆，逆在胃，胆液泄则口苦，胃气逆则呕苦，故曰呕胆。”及“诸邪在胆，上客于胃，胆液不畅则口苦，客于胃则反苦。”邪气客于人身，以胜相加，胆为木，胃属土，木克土，胆病必克胃也，犹肝病必侵脾脏也，提出邪在胆，侵于胃，病在胆胃两腑。胆为中精之府，附于肝小叶间，胆腑功能正常可通达阴阳，维持十一脏气化稳畅，主贮藏和排泄胆汁。胆汁是肝之余气所化，胆汁的排泄依赖肝气的条达疏畅。胃为仓廪之官，主受承水谷，与胆汁同腐熟水谷，容纳则贵下行。生理上胆与胃同属六腑皆以通为用，以降为和，其二者与生理上不但是气机的相合，更存在相互依附关系，胆气性疏泄下行须借胃气通降之力，胆气下达亦有助于胃气的下行，胆汁助脾胃消化后传于肠腑。《灵枢·本输篇》谓：“胆随胃降。”黄元御将其发展，提出右路气机降敛均依赖胃土右旋。病理中胆腑受邪亦影响胃腑的下承，《灵枢·四时气》言：“邪在胆，逆在胃，胆液泄，则口苦，胃气逆，则呕苦。”《伤寒论》中少阳病提及默默不欲饮食，在少阳邪传阳明时又会出现呕不止症状。《素问·气厥论》云:“胃移热于胆, 亦曰食亦。”指出胃中有热移热于胆腑,使胆失疏泄,影响食谷腐熟，出现多食反瘦、胁痛等病理表现。《中藏经》：胃者，人之根本也，胃气壮则五脏六腑皆壮也。如若胃气不和，胃气降之不及或胃气壅滞上逆，则胆汁逆流上犯现反酸，口苦等。胃气不和，脾气亦不可升清，中焦气机壅阻，脾清胃浊停留于中，水液反为湿，水谷不消为滞，湿滞成痰化浊,壅在胃；另一方面胃属土，肺为金，为水之上源，主肃降，肃降则生水，胃气失和通顺不及，母病及子，肺气不利，气化不及不能生水则氤氲为痰。停痰碍气，痰气交阻，郁则浊生，浊阴不由下窍而出，逆而向上，而成反贼，又郁热而成酸，[4]烧心吐酸现矣；《医贯》言:“咽系柔空,下接胃本,为饮食之路。”食管上接咽部，下接胃上口，特点柔和而空，不得有痰瘀阻滞，亦不得受邪贼害，戕害则其清除屏障作用被损，[5]久之柔和变为迂回僵硬，排空受阻。酸已成，必由贲门上逆侵害食管，慢慢出现食管炎症等；痰浊又可进一步影响肺胃功能，痰气互阻，一被风遏，降之不及，气道痉挛，肺气逆冲而生咳；抑郁状态中医称为郁证，病名首见于《医学正传》。痰浊停驻，阻碍肝气疏达，肝失疏泄，气机郁滞，更助痰浊，朱丹溪六郁之说为郁证辨证做出贡献，痰郁在郁证发生发展中占有重要因素。[6]RE患者一方面体内有痰浊，另一方面此病胶着难治，部分患者可因病致郁，造成患者心情难以明朗，不可名状郁郁在心头，故一部分反流性食管炎患者会出现抑郁。

4 方药治疗

基于病机，郭师提出清胆化痰和胃，调肺止酸, 并自拟调肺止酸汤治疗难治性RE。方由柴胡、黄芩、竹茹、薤白、桔梗、杏仁、枳实、法半夏、茯苓、陈皮、生姜、大枣、甘草组成。本方由小柴胡汤合温胆汤加薤白、桔梗、杏仁组成，方中温胆汤清胆化痰，小柴胡和胃降逆，薤白、桔梗、杏仁三者相合，调理肺脏气机，共奏清胆化痰和胃，调肺止酸之效。梅国强教授认为[7]温胆、小柴胡两方合用不仅是清胆化痰，更应是发挥和解少阳，舒转三焦水液通道作用。三焦中上焦出于胃上口,并咽而上,贯膈布于胸,上至舌下，与肺胃均有经络连署，《灵枢·痈疽》言:“上焦出气,以温分肉而养骨节,通腠理。”又《灵枢·决气》言:“上焦开发,宣五谷味熏肤、充身、泽毛若雾露之溉。”阐释了上焦的主要生理。[8]三焦通畅，气与液各随其道，其意义更在于《金匮要略·水气病脉证并治》所言：大气一转，其气乃散，句中第一个气属于人体之正气，第二个为水气、郁气等非其位之邪气，如若三焦气机不转，则三焦水液难以气化，及时对这种“失衡”进行有效调整，痰浊不生，不至大坏矣。蔡汉强研究[9]表明小柴胡汤具有增加胃肠运动节律，并减少胆汁逆流，同时在治疗呼吸系统疾病中发挥不容忽视的效果。[10]刘西强[11]研究表明温胆汤在神经方面具恢复自主神经功能、改善睡眠、抗抑郁等作用，有益于终末器官效应症状改善。于此，两方合用于中医认识中针对病机，发挥疗效，同时符合西医观点，针对反流性食管炎四大方面症状均起治疗作用。薤白辛温，归肺胃大肠，行气散结可散痰浊,可治肺气喘急，现代药理研究[12]薤白不仅可以解除支气管平滑肌的痉挛,发挥平喘作用还有可以抗抑郁，[13]这对于难治性RE患者后期病症有治疗意义。桔梗辛散入肺，宣肺祛痰，利咽排脓，现代医学研究表明, 桔梗中桔梗皂苷A、C、D等可促进呼吸道酚红的分泌, 起到祛痰的作用。杏仁入肺，顺其情则补，肺气得调，水道得通，湿浊不生，肃降令行，诸逆气得下，有和胃安中之效。薤白、桔梗、杏仁合用，肺金之气通透条达，胆木虽有实邪，不能侮金，反流患者食管外综合症咳嗽、肺炎不现，恐肺易损而难复，有未病先防之意；又肺脏自调，可克木制胆，胆热得制，则不害胃土，胃气乃和。《内经》：卫出中焦，陈平伯在于《外感温病篇》亦云：“胃为卫之本。”肺胃皆和，卫气正常输布，其防御作用仍体现在对内在脏腑的保护。[14]天气通于肺脏，其吸呼自然, 司清浊之运化, 为人身之橐龠，诸气皆属于肺，其气贯百脉而通诸脏，人体气机调畅皆离不开肺主气的枢机作用，故肺气和则诸脏和，如此则内外调和，邪不能害，肌体安顺无疾。

常用加减：反酸严重者加金钱草、海螵蛸；胸痛胸闷者加瓜蒌；呼吸系统症状严重者加厚朴、玄参；抑郁者加牡丹皮、合欢皮、合欢花；痰浊重者加制南星、浙贝母；情绪不畅者重用柴胡加郁金、苏梗。

5 典型案例

案例1：患者，女，46岁，2019年6月21日就诊。发作性胸闷2月余，每因劳累后加重，加重时伴口苦，平素易被惊吓，纳可寐安，二便调，舌淡胖、苔黄腻、脉滑数。否认高血压、冠心病、糖尿病。心电图示：窦性心律；大致正常心电图。电子胃镜示：反流性食管炎(LA-B)；慢性非萎缩性胃炎。诊断为食管瘅，辨证为胆胃郁热、痰浊中堵。治宜清胆和胃、调肺止酸，方用调肺止酸汤加减：柴胡15 g，黄芩12 g，竹茹15 g，薤白12 g，枳实9 g，法半夏9 g，茯苓12 g，陈皮9 g，全瓜蒌12 g，桔梗、杏仁(捣)各9 g，石决明45 g(先煎)，党参12 g，生姜、大枣各10 g，生甘草9 g。每日1剂药，早晚饭后1～2 h服用。告知患者夜寐时上半身稍垫高，保持心情舒畅，避免过劳。7剂后，自觉胸闷减轻，但觉纳食欠佳，舌脉同前，上方石决明改为30 g，加焦神曲12 g，继服14剂后，胸闷消食，余正常。

按：本案患者表现为胸闷，劳累后加重，第一印象为心血管系统疾病，病人否认相关疾病病史、辅助检查排除，加之电子胃镜可确诊为反流性食管炎。口苦为胆热上逆，是胆瘅也，平素易被惊吓乃神气上浮，综舌脉象，辨证为胆胃郁热，痰浊中堵，以薤白合瓜蒌通阳行气疗胸闷，党参益气，石决明安神定惊。药后复诊，纳食不佳考虑金石药物量大伤胃，故改量并加焦神曲助消化。

案例2：患者，女，63岁，2018年7月2日就诊。间断反酸嗳气3年余，善忘，午后足膝发冷，偶有头晕耳鸣，纳可寐差，舌点刺苔厚腻、脉弦滑，电子胃镜示：反流性食管炎(LA-B)；贲门炎。诊断为食管瘅，辨证为胆胃郁热、痰浊中堵，治宜清胆和胃、调肺止酸，方用调肺止酸汤合孔圣枕中丹加减：柴胡12 g，黄芩9 g，竹茹15 g，枳实、法半夏各9 g，茯苓、远志、石菖蒲各12 g，陈皮9 g，醋龟板15 g(先煎),煅龙骨30 g(先煎)，厚朴、桔梗、杏仁(捣)各9 g，龙胆草、山慈菇各6 g,生甘草9 g。每日1剂，早晚饭后1～2 h服用，服药7剂后诉反酸同前，嗳气耳鸣较前改善，夜寐可。上方加金钱草20 g，海螵蛸15 g(先煎)，服用14剂后，反酸基本消失，余无不适，舌点刺消失，脉同前。上方加生姜、大枣各10 g,14剂，以巩固疗效。

按：本案患者病程较久，首诊时四诊合参热象大于痰浊，加用龙胆草、山慈菇清胆热，去生姜、大枣；嗳气严重，加厚朴与枳实合用，顺降胃气，患者善忘、头晕、耳鸣，合用孔圣枕中丹宁心安神。再诊时反酸无减轻，故加金钱草，合柴胡则疏肝利胆、清热化湿，加海螵蛸抑酸。三诊时热已大清，加生姜、大枣护胃，防大剂量清热药败坏脾胃。