温脐化湿汤对寒湿凝滞型子宫腺肌病相关疼痛治疗的疗效影响

河北中医学院附属医院

郑丽转 边文会 毕晓涛(石家庄 050011)

提要 目的：研究分析温脐化湿汤加减对寒湿凝滞型子宫腺肌病(AM)相关疼痛治疗的临床疗效影响。方法：研究采用病例自身前后对照，观察51例寒湿凝滞型子宫腺肌病患者治疗前后痛经评分、排卵痛视觉模拟评分表(VAS)评分及疼痛持续时间、慢性盆腔痛(CPP)评分、中医证候评分、月经情况评分、子宫体积大小及局限型子宫腺肌病病灶面积大小，并检测血清糖类抗原125(CA125)水平。结果：经6周期治疗，患者治疗后痛经评分、排卵痛VAS评分及疼痛持续时间、CPP评分、中医证候评分、月经情况评分、局限型子宫腺肌病病灶面积及血清CA125水平均显著下降(P<0.05或P<0.01)，子宫体积大小未见明显变化(P>0.05)。结论：温脐化湿汤可显著改善寒湿凝滞型子宫腺肌病相关疼痛。

子宫腺肌病(AM)是子宫内膜腺体和间质侵入子宫肌层形成弥漫或局限性的病变，其在普通妇科就诊的人群中发病率为20%。[1]临床主要表现为痛经、月经量增加，进而导致患者出现贫血等继发性疾病，严重影响了患者的生活质量。[2]目前，该病的最佳治疗方法是子宫切除术，但随着育龄期患者发病人数增加，如何在治疗的同时保留子宫生育功能成为临床面临的重要问题。[3]中医在治疗AM方面发挥了重要作用[4]，认为瘀血阻滞是该病的重要病机。[5]笔者临床中发现，该病的发病与现代女性喜食冷凉有着重要关系，总结出其病机为寒湿凝滞。临床中笔者采用《傅青主女科》(清·傅山)所载温脐化湿汤治疗AM取得了较好的临床疗效，现报道如下。

1 一般资料

1.1 病例选择 选择2017年10月至2019年10月就诊于河北中医学院附属医院的60例伴有疼痛的子宫腺肌病患者。研究期间，改行手术治疗的患者3例，脱落的患者6例，纳入统计的最终有51例。患者年龄25～50岁，平均(30.15±5.92)岁；病程12～35个月，平均(22.54±6.38)个月。

1.2 西医诊断标准 参照卫生部颁布的《妇产科学》[6]、《中华妇产科学》[7]及《中药新药临床研究指导原则》[8]制订。⑴进行性加重的继发性痛经；⑵经量增多、经期延长或阴道不规则出血；⑶妇检提示子宫呈球形均匀性增大或宫体表面凹凸不平，质地硬，可伴压痛；⑷B超检查子宫均匀球形增大或不规则增大，后壁肌层增厚明显，子宫肌层内可见分布不均的粗颗粒状增强光点，或无包膜覆盖的结节样低回声区，与周围界限不清；⑸糖类抗原125(CA125)>35 U/mL。

1.3 中医诊断标准 寒湿凝滞型中医辨证分型标准参照《中医证候规范》[9]、《中医妇科学》[10]、《中药新药临床研究指导原则》[8]制订。其主要诊断标准：疼痛部位冷痛拒按、得热则缓，月经或见延期且量少，经色黯红而有瘀块形成，患者面色青白，四肢肢冷畏寒，舌黯苔白、脉沉紧。

1.4 纳入标准 ⑴符合AM西医和中医证候诊断标准；⑵年龄20～50岁，月经周期规律，未绝经，暂无生育要求且要求保留子宫，拒绝手术治疗；⑶患者治疗前3个月内未服用激素类药物或其他治疗；⑷伴有月经量增多的AM患者无子宫内膜病变、子宫黏膜下肌瘤等；⑸熟悉本研究，自愿受试，签署知情同意书。

1.5 剔除标准 ⑴月经量过多导致Hb<60 g/L者；⑵未避孕而备孕者、妊娠期妇女、哺乳期妇女；⑶症状严重又无生育要求而要求手术者；⑷近3个月使用过激素药物或接受其他治疗的患者；⑸合并子宫肌瘤或卵巢囊肿直径≥4 cm等其他妇科疾病患者；⑹肝、肾、心、造血系统原发性病变严重者或精神疾病、认知能力障碍患者或合并恶性肿瘤者；⑺对本次研究所使用的药物存在禁忌症或过敏的患者；⑻不愿配合治疗或不愿签署知情同意书患者。

2 方法

2.1 治疗方法 采用温脐化湿汤辨证加减治疗，水煎日1剂，分2次温服，经期期间不停药。每3个月经周期为1个疗程，共2个疗程。温脐化湿汤组成：白术20 g，巴戟天12 g，白果15 g，扁豆9 g，山药15 g，莲子10 g，茯苓15 g。随证加减:若脾肾阳虚甚者加黄芪、党参、菟丝子、杜仲、淫羊藿、补骨脂；若寒湿重者，加用炮姜、肉桂；若瘀血较重者，加川芎、三棱、莪术、水蛭；若小腹冷痛甚，加小茴香、吴茱萸、桂枝；若月经量多有血块，酌加茜草、三七。

2.2 观察指标

2.2.1 痛经评分：包括痛经视觉模拟评分表(VAS)评分及疼痛持续时间、COX痛经症状评分量表(CMSS)评分，于治疗前和治疗6个月经周期的经期进行评分；排卵痛VAS评分及疼痛持续时间，于治疗前和治疗第6周期的排卵期进行评分；慢性盆腔痛(CPP)评分，于治疗前和治疗第6周期月经结束后至下次月经来潮前进行评分。

2.2.2 中医证候评分：依据《中药新药临床研究指导原则》[8]进行等级评分，分别为重(3分)、中(2分)、轻(1分)、无(0分)，于治疗前和治疗第6周期、月经干净后至下次月经来潮前进行评分。

2.2.3 月经情况评分：生理卫生巾均采用日用型的并且是同一品牌，根据血染面积占每片生理卫生巾面积的大小分为：重度(20分)，约占整片生理卫生巾；中度(5分)，1/3<血染面积≤3/5；轻度(1分)，血染面积≤1/3。排出的血块大小：大血块(5分)>1元硬币；小血块(1分)<1元硬币，[11]于治疗前和治疗第6周期的经期进行评分。

2.2.4 子宫体积大小及子宫腺肌病局限型病灶面积大小：子宫体积(cm3)=π×4/3×长径×横径×厚度；病灶面积(cm2)=长径×横径。于治疗前和治疗第6周期，用妇科彩超记录在月经周期同一时间子宫大小及局限型病灶面积大小。

2.2.5 血清CA125水平：于治疗前和治疗第6周期，月经结束后1～2周内进行评分。

2.3 疗效评判标准 参照《中药新药临床研究指导原则》[8]标准并联系临床症状体征的实际情况制订。痊愈：疼痛积分较治疗前减少至0，中医证候评分降低≥95%，经量与之前正常时一样；显效：疼痛积分较治疗前减少1/2以上，70%≤中医证候评分降低<95%，经量与治疗前相比减少1/3或以上；有效：疼痛积分较治疗前减少1/4～1/2，30%≤中医证候评分降低<70%，经量与治疗前相比有所减少；无效：疼痛积分较治疗前无明显变化，中医证候评分降低<30%，经量与治疗前相比无改善。

2.4 安全性评价 查血常规、尿液分析、肝肾功能及心电图，于用药前和用药第6周期、月经干净后3～7 d内测定，将患者任何不良反应进行详细记录。[12]

2.5 统计学方法 应用 SPSS 22.0统计软件进行数据分析。计量资料2组自身前后比较，采用配对样本的t检验；计数资料采用重复测量方差分析进行统计分析。P<0.05为差异有显著性。

3 结果

3.1 患者治疗前后的临床效果 经6周期温脐化湿汤治疗，51例患者痊愈19例，显效20例，有效9例，无效3例，总有效率94.12%。

3.2 患者治疗前后痛经评分、排卵痛VAS评分及疼痛持续时间、CPP评分情况 患者经6个周期服用温脐化湿汤治疗，其痛经VAS评分、痛经持续时间、COX痛经时间评分、COX痛经程度评分、排卵痛VAS评分、排卵痛持续时间及CPP评分均较治疗前显著下降，差异具有显著性(P<0.05或P<0.01)。详见表1。

评分项目例数 治疗前治疗后 痛经VAS评分515.58±1.353.25±0.97痛经持续时间/h5135.94±12.6318.39±3.06COX痛经时间评分5127.81±9.3918.27±4.19COX痛经程度评分5129.01±5.7119.42±3.40排卵痛VAS评分513.95±1.042.19±1.12排卵痛持续时间/h5124.62±7.5313.74±3.06CPP评分514.92±1.022.15±0.99

注：与治疗前比较，P<0.05，P<0.01。

3.3 患者治疗前后中医证候评分、月经色质评分及月经量PBAC(月经失血图评分法)评分情况 患者经6周期服用温脐化湿汤治疗，其中医证候评分、月经色质评分及月经量PBAC评分均较治疗前显著下降，差异具有显著性(P<0.05或P<0.01)。详见表2。

评分项目例数治疗前治疗后中医证候评分5116.35±4.1312.42±3.94月经色质评分512.83±1.061.93±1.02月经量PBAC评分51215.02±50.20172.99±49.53

注：与治疗前比较，P<0.05，P<0.01。

3.4 患者治疗前后子宫体积、病灶面积及血清CA125水平变化情况 患者经6个周期服用温脐化湿汤治疗，其病灶面积与CA125水平较治疗前显著下降，差异具有显著性(P<0.05)；子宫体积较治疗前差异无显著性(P>0.05)。详见表3。

评分项目例数治疗前治疗后子宫体积/cm351105.28±39.44108.03±3.94△病灶面积/cm2519.29±3.646.73±3.52*CA125水平/(mIU·mL-1)5162.40±23.0451.03±17.53*

注：与治疗前比较，*P<0.05，△P>0.05。

4 讨论

4.1 寒湿凝滞是AM相关疼痛的重要病机 中医论著中并未见有对AM一病的专门论述。近代学者多根据该病的临床症状将其归属于“痛经”“月经过多”“癥瘕”等范畴。一般认为，瘀血阻滞是AM的基本病机，如《景岳全书·妇人规》云：“瘀血留滞作癥，唯妇人有之……凡内伤生冷，或外受风寒……总由血动之时，余血未净，而一有所逆，则留滞日积，而渐以成癥矣。”除此之外，文献所述“血瘕”“血癥”等病名，其症状与AM相似，如《诸病源候论》云：“为血瘕之聚，令人腰痛不可以俯仰，小腹里急苦痛，背膂疼，深达腰膜，下挛，月水不时，乍来间或乍不来，此病令人无子。”《素问·调经论》云：“寒独留，则血凝泣，凝则脉不通。”指出寒邪是导致瘀血阻滞的重要病因。赵瑞华教授认为素体阳虚、复感寒邪是AM疼痛的发病原因，而寒可致瘀，不通则痛，故患者可出现形寒肢冷、小腹冷痛、得热痛减等临床症状。[12]笔者在临床中发现，AM患者多有喜食冷凉的生活习惯，一方面导致寒邪凝聚于胞宫，至瘀血停留，不通则痛；一方面可导致阳气受损，胞宫失去温煦，不荣则痛。另外，冷凉之品损伤脾胃，致运化失职，湿浊内生。湿为阴邪，易阻滞气机，导致胞脉瘀阻。可见，寒湿凝滞胞脉是AM的重要病机，其治当以祛湿散寒、温阳通脉为要。

4.2 温脐化湿汤具祛湿散寒、温阳通脉之功 温脐化湿汤于临床用治AM效验确切，出自《傅青主女科》，原文云其主“妇人有经水将来三五日前而脐下作疼，状如刀刺者，或寒热交作，所下如黑豆汁”。其因乃以下焦寒湿相争之故，非血热之极，此因“妇人有冲任之脉，居于下焦。冲为血海，任主胞胎，为血室，均喜正气相通，最恶邪气相犯。经水由二经而外出，而寒湿满二经而内乱，两相争而作疼痛。邪愈盛而正气日衰，寒气生浊，而下如豆汁之黑者，见北方寒水之象也。治法利其湿而温其寒，使冲任无邪气之乱，脐下自无疼痛之疚矣”。

温脐化湿汤由白术、白茯苓、山药、巴戟天、扁豆、白果、莲子(不去心)七味药物组成。方中白术健脾祛湿以利腰脐之气而为君；巴戟天、白果仁通任脉，扁豆、茯苓、山药、莲子祛湿以卫冲脉，使寒湿得去，冲任得固，疼痛得解。许雪梅运用温脐化湿汤治疗45例寒湿凝滞型痛经患者，症状可明显改善，其有效率为93.3%。[13]胡继平等予94例寒湿型带下病患者口服温脐化湿汤，治疗效果显著，总有效率为92.6%。[14]临床研究证实，温脐化湿汤可显著缓解寒湿凝滞型痛经及带下等妇科疾病。

研究结果显示，温脐化湿汤在辨证治疗寒湿凝滞型AM方面具有较好的临床效果，可显著减轻患者痛经、排卵痛、慢性盆腔痛及疼痛持续时间，并可改善患者月经量过多、月经不调等，缩小AM病灶面积、降低血清CA125水平，临床疗效明确。