陈雪功教授治胃病辨证经验研究*

安徽中医药大学

王 凯 周雪梅(合肥 230038)

提要 陈雪功教授认为胃病病位在胃，与肝、脾密切相关，其病理多是因滞而引起,遣方多以“和”立法，或疏肝理气，或健脾和胃，或佐以清热燥湿、温中、养阴、制酸、行气消痞、活血散瘀等，用药多寒热适调，皆注重调理气机，切勿使气机壅滞，疏肝和胃，理气健脾，使肝气条达，脾升胃降，气血生化有源。其次，陈老尤为重视寒热、虚实辨证，以补益脾胃固本，消补兼施，寒热适调,随证化裁，灵活变动。

陈雪功教授为安徽省名老中医，硕士研究生导师，从事中医临床近40年，对中医的辨证体系有独特的思考，认为辨证的内涵关键是病因、病位、病理、病性。尤其是在对胃病的辨证论治上，独到的采用了系统与局部相参、微观与宏观并存，针对病因辨证论治，在临床上获得了良好的效果。笔者有幸聆听言教，收益匪浅。兹将陈老治疗胃病经验研究介绍如下，飨于同道。

胃病是最常见的消化系统疾病之一，是胃黏膜对各种刺激的炎症反应，胃黏膜在镜下可分见非萎缩性炎症反应、萎缩性炎症反应，可伴胆汁反流、糜烂、出血。[1]幽门螺旋杆菌(HP)感染是胃病最主要的病因。[2]中医对胃病的认识最早见于《黄帝内经》中的“胃脘痛”[3]；后世医家对“吐酸”“嘈杂”“痞满”“呕吐”“噎膈”“反胃”“呃逆”等病症的辨证论治，均当归属于胃病的范畴。脾胃虚弱、情志失调、饮食不节、药物、外邪(HP感染亦当为外邪)等皆属胃病的发病之因，气滞、湿阻、寒凝、火郁等皆是胃病发病因素。[4]胃病病位在胃，与肝、脾密切相关，其病理多因滞而引起,临床上常见本虚标实、虚实夹杂、寒热错杂之证。

1 七情六淫内邪，审因论治

关于病因，陈教授曾多次讲述，外因概言六淫，内因概言七情，太过笼统宽泛，必须要强调内生五邪、内生毒邪。中医当以“审因论治”为辨证论治的较高境界。

就胃病而言，中医认为其病因主要与脾胃虚弱、情志失调、饮食不节、药物、外邪等多种因素有关，[4]而现代医学认为胃病的病因有HP感染、胆汁反流、长期服用非甾体抗炎药物、乙醇摄入、自身免疫功能异常、其他感染等。[2]陈老认为中医病因学应当与现代医学互成体系，在现代医学病因诊断明确的情况下，以现代医学诊断为纲，中医辨证分型为目。研究表明胃病HP阳性者, 湿热证居多，[5]而清热利湿药中以黄连抑菌作用最强，其次是大黄、黄芩，其他中药如白花蛇舌草、蒲公英、紫花地丁[6]、金银花、板蓝根、青黛、白果、诃子、延胡索、黄柏、秦皮[7]、鱼腥草[8]、乳香胶[9]等均有良好的抑菌作用。所以陈老针对胃病HP阳性者，黄连、黄芩为常用药，陈老同时也提到清热解毒药和清热燥湿药这两大类药物虽然对HP具有明显的清除作用，但因其药性寒凉，易损伤脾胃，苦寒燥化，易伤津液，故对于脾胃气虚、脾胃虚寒、胃阴亏虚的患者并不适宜，临床遣方用药当寒温适调，以提高辨证论治的疗效。

2 调肝和胃健脾，系统辨证

关于病位，陈教授认为中医对病位的认识不能一概而论，既要观察到五体、五官、脏腑、血脉等大尺度病变，又要对经络、卫气营血、三焦等进行思辨，不同的疾病与不同的治法对病位的确定要求是不同的。

胃病胃黏膜病变按部位可分为胃窦、胃底、全胃，常用内窥镜进行精确定位并预测并发症。[2]中医对于胃病病位的认识最早见于《黄帝内经》“胃脘痛”，并提出了与肝、脾有关，《伤寒论》“心下痛”，唐宋以前多称心痛，宋代以后开始加以区分,胃痛慢慢的成为了一个独立的病证。[3]陈老认为胃病黏膜受损引起的胃脘痛等一定要通过望闻问切详察病情，准确辨病位，对于胃病导致的功能失调，如吐酸、痞满、嘈杂、呕吐、噎膈等应从经络、表里等整体观念上加以思辨，从肝脾论治，肝脾同调、调肝理脾贯穿胃病治疗的始终。现代药理学研究表明延胡索对胃肠道系统引起的钝痛具有良好的止痛效果，治疗胃脘痛常与白芍配伍，[10]乌药能影响胃肠激素的分泌，从而兴奋胃平滑肌和幽门运动，以增强胃窦运动，影响胃排空，[11]川楝子止痛效果优于延胡索，用于肝气犯胃之胃痛，不论寒热虚实均无其弊，[12]但川楝子有较强的毒性，容易引起胃肠道刺激症状如腹痛、恶心、呕吐、腹泻等。[13]陈老对胃病诉进食前后胃脘痛患者提倡精确定位，及时缓解患者症状，结合现代药理学研究，以延胡索、乌药、川楝子等药物有效缓解患者症状，这也为病位辨证遣方用药提供了新的思路。

3 寒热虚实错杂，重回八纲

关于病性，陈教授认为必须回归到八纲中寒热虚实阴阳等相关属性，辨清每个证的寒热虚实阴阳六性，这样才能将病性从病理、病因、病机中分离出来。

中医对胃病的病性辨证多为本虚标实、虚实夹杂、寒热错杂之证。饮食不节，病久不愈，脾胃虚寒，恣食肥甘厚味，酿生湿热，寒热之邪客于中焦，清阳不升，浊阴不降，虚实互见。[14]陈老认为胃病多见气机升降失调、虚实寒热夹杂、且易兼夹湿热。治疗上应当寒热兼施、虚实相顾，苦寒药与辛热药配伍使用，热轻寒重者，重用干姜，寒轻热重者，重用芩连；虚实兼杂者，应判定虚实程度，补而不壅滞，泄而不克伐，治实以清泄湿热为主，可佐以茵陈，呃逆反酸可用乌贼骨、煅瓦楞子，腹胀、大便不通者可用川朴，食积者可用神曲、麦芽，黑便者可加用五灵脂、蒲黄、三七，虚实相顾，灵活化裁。

4 气血津液病理，重视舌脉

陈教授认为气血津液辨证应当被单独列出，成为中医“气血津液病理学”，属于功能、代谢或形态上自身难以恢复的病理变化。

中医对胃病气血津液病理变化的直观认识源自舌诊，舌为脾之外候，同时舌苔是胃气蒸发谷气上承于舌面而成，研究表明胃病气血津液病理变化很容易在舌象上得到反映，其病情轻重也与舌象的变化密切相关。[15]舌色可反映胃黏膜损伤程度，慢性浅表性胃炎以淡红、淡白为主，慢性萎缩性胃炎以红舌、黯红舌为主，胆汁反流者可见青紫、黯红；舌苔可判断病情轻重，薄白苔多正常，白厚苔表明病情较重，黄苔与糜烂、炎症有关，厚黄炎症重而明显，薄黄炎症轻而不显。中医对胃病的气血津液病理变化的间接认识来自脉诊，肺朝百脉，寸口为手太阴肺经之脉，起于中焦与脾胃之气相通，五脏六腑之气皆出于胃，变见于气口。[16]胃病通过血津液病理改变，反映于脉象，可分辨病位深浅，区分病邪性质。脉弦紧多肝胃不和，寒邪内郁；脉弦紧涩多见于寒多热少；脉弦紧滑多见于食积不化；脉弦细多见于肝胃阴虚；脉弦缓多见于肝郁脾虚；脉沉弦滑多见于痰气郁结，饮食停滞；脉虚大多见于气血俱虚；脉沉细、尺脉大或弦大紧多见于脾肾虚寒。陈老认为气滞、湿阻、寒凝、火郁等属于生命物质自身因素失调的病理产物，必须得科学定位。

5 病案举隅

案例1：张某，女，59 岁，退休职工，2018年6月28日初诊。反复上腹痛半年余。既往胃镜检查有慢性萎缩性胃炎、HP(+)，现症见: 食欲差，口中黏腻、饱嗝，食后反酸，嗳气，嘈杂，脘腹疼痛间作，易烦躁，大便结，3日1次，舌黯红、苔厚白腻、脉缓。处方: 党参25 g，茯苓、白术、甘草、陈皮、枳壳各10 g，法半夏6 g，川朴、黄芩、黄连各10 g，干姜6 g，神曲、莪术、姜黄、木香、砂仁(后下)各10 g，乌贼骨30 g(先煎)，煅瓦楞子40 g(先煎)，延胡索、川楝子各12 g，白蔻仁7 g(后下)，白花蛇舌草30 g。21剂，水煎服。3周后电话复诊，自述服药期间反酸、嘈杂显减，饭量增，大便通畅，但停药后诸症蜂起，故急切来诊以索要前方。乃继予健脾益气香砂六君子汤加味，嘱再服2周，需饮食清淡，宜进光滑软和有营养类食物。

按语：结合诸证及舌脉可见本患者病位在胃及脾；病性为以虚为主兼有热象；病机为外邪(HP)侵犯，胃气不和，脾气不运，兼有化热，故治当和胃止痛、健脾助运，兼以清热，佐以制酸。方中以香砂六君健脾助运，川朴、枳壳、延胡索、川楝子、白蔻仁、姜黄、莪术等理气和胃止痛；黄芩、黄连、白花蛇舌草既清胃热又有杀菌之功；少佐乌贼骨、瓦楞子制酸，木香、砂仁醒脾开胃；少入干姜既温胃阳又稍制芩连等之苦寒，不致败胃。故服后诸证悉减。

案例2：杨某，男，36 岁，农民工，2018年12月4日初诊。反复胃胀痛1年余。平素好饮酒，不知节制，心烦易怒，胃脘绵绵作痛，夜间加重，得温可缓，反酸连连，伴灼热感，晨起口干苦，大便色黑，面色少泽，口淡不渴，舌质偏淡、边有齿痕、苔白稍腻，脉弦细。处方:柴胡、枳壳各10 g，炒白芍、甘草各15 g，黄芩、黄连各10 g，乌药12 g，延胡索15 g，炒川楝子10 g，乌贼骨(先下)、煅瓦楞子(先下)各35 g，生蒲黄(包煎)、五灵脂各10 g，三七粉5 g(冲服)，姜黄10 g,党参20 g，茯苓、白术各10 g。14剂，水煎服。经随访，胃痛、反酸、烧心较前改善，黑便渐褪，嘱其饮食宜软和滑溜易消化，戒酒并忌辛辣厚味。

按语：结合诸证及舌脉可见本患者病位在胃、肝；病性以虚实夹杂，寒多热少；病机为五味过极，蕴生湿热，忧思恼怒，肝失疏泄，久病必虚，脾胃虚弱，寒邪内生，寒多热少，虚实夹杂，又脾气虚弱，不能统血，血不循经，故治当疏肝健脾、和胃止痛，兼以清热、佐以制酸。方中以柴胡疏肝散化裁，佐以四君子汤，黄连、黄芩以清湿热，乌药、延胡索、川楝子、姜黄等理气止痛，稍佐乌贼骨、煅瓦楞子制酸，三七、五灵脂、生蒲黄止血，其中姜黄又有防止连、芩苦寒化燥伤阴之弊。故服后诸证悉减。