种痘样水疱病样淋巴组织增生性疾病13例临床分析

邓迪，徐学聚，盛光耀，刘玉峰，张园

(郑州大学第一附属医院 儿童血液肿瘤科，河南 郑州 450052)

种痘样水疱病样淋巴组织增生性疾病(hydroavacciniforme-like lymphoproliferative disorder，HVLLLPD)是一种临床罕见的皮肤淋巴瘤，多见于儿童及青少年[1]。种痘样水疱病样淋巴组织增生性疾病临床表现为患儿颜面部形态多样性皮损，全身皮肤均可累及，病程长，预后不一[2]。因此，本研究回顾性分析2012年9月至2019年7月郑州大学第一附属医院收治的13例种痘样水疱病样淋巴组织增生性疾病患儿的临床资料，以期了解儿童种痘水疱病样淋巴瘤的临床特点、病理特征、治疗及预后，从而为进一步了解这一特殊类型淋巴瘤的特点，探求临床治疗提供新的策略。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集郑州大学第一附属医院2012年9月至2019年7月收治的确诊为种痘样水疱病样淋巴组织增生性疾病的患儿13例。通过病例记录复习其临床与病理资料，主要包括年龄、性别、临床特征、临床实验室结果、组织病理学表现、治疗手段及预后等。临床实验室结果包括EB病毒、乳酸脱氢酶、IgE、肝功能转氨酶的定量，采用免疫组化、EBER原位杂交和TCR对患者进行病理学分析。

1.2 免疫组织化学 患者组织样本经中性甲醛固定和常规石蜡包埋后切片，厚度4 μm。HE染色后采用Max Vision法进行免疫组化分析，每张切片均设阳性与阴性对照。

1.3 EBER原位杂交 患者组织样本切片后经二甲苯脱蜡，于无水乙醇中放置10 min，空气干燥后可加胃酶处理，梯度脱水，室温下空气干燥后加地高辛标记的EBV探针，加盖玻片37 ℃杂交16 h，磷酸缓冲液(phosphate buffer saline，PBS)冲洗，滴加辣根过氧化物酶(horseradish peroxidase，HRP)标记的地高辛抗体，37 ℃孵育30 min，PBS冲洗，苏木精复染。

1.4 TCR克隆基因重排分析 采用ABI3500DX型基因测序仪对患者样本基因组DNA中TCR重排的克隆性进行分析。

2 结果

2.1 临床资料 13例患儿中，男7例，女6例(男女比例为1.17∶1)，中位就诊年龄为7岁(2～17岁)。所有就诊患儿皮损表现为水疱、红斑、肿胀、结痂、凹陷性瘢痕，分布于颜面部及四肢，部分患儿累及躯干。7例患儿伴发热；8例患儿伴浅表淋巴结肿大；5例患儿伴肝大或(和)脾大。2例患儿蚊虫叮咬后诱发和加重病情，表现为新发丘水疱疹，伴发热。所有患儿均无光过敏。皮损好转后遗留色素沉着。

2.2 辅助检查 13例患儿中，10例患儿EBV定量增高(1.34×102～0.39×107IU·mL-1)；6例患儿乳酸脱氢酶轻度增高(354～464 U·L-1，正常值≤300 U·L-1)；6例患儿IgE呈不同程度增高(77.44～21 960 U·L-1，正常值≤50 U·L-1)；7例患儿肝功能转氨酶轻中度增高(43～182 U·L-1，正常值≤40 U·L-1)；9例患儿淋巴细胞亚群分析中，2例患儿NK细胞数值增高，Th细胞或Ts细胞数值减低；1例患儿NK细胞数值增高；1例患儿NK细胞数值减低伴Th细胞数值增高；1例患儿Th细胞数值减低。13例患儿病理报告免疫组化、EBER和TCR均阳性。11例表达T淋巴细胞表型，2例显示为NK细胞表型。Ki-67指数不同程度升高(10%～100%)。所有患儿CD3阳性。4例患儿以CD4细胞为主，2例以CD8为主，7例CD4和CD8细胞混合。6例表达CD30。2例CD56染色呈局灶性或弥散性阳性。10例表达TIA-1，11例表达颗粒酶B。

2.3 治疗 13例患儿中9例患儿接受抗病毒(更昔洛韦、重组人干扰素α-2b)、保肝、免疫抑制剂(如环孢素、沙利度胺、胸腺肽等)等一般治疗，3例患儿通过口服糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗，1例患儿接受MTX+DDGP(吉西他滨、顺铂、地塞米松、培门冬酶)化疗。

2.4 远期随访 中位随访时间为48个月(1～82个月)，期间12例患儿存活，1例患儿死亡。

3 讨论

种痘样水疱病样淋巴组织增生性疾病最初被认为是一种具有严重的临床症状、具有恶性潜能且与典型种痘样水疱病( hydroa vacciniforme，HV) 无关的良性疾病，然而基于免疫组化和分子学的研究表明，该疾病主要是来自皮肤巢穴的T淋巴细胞或NK细胞，往往表现为TCR基因单克隆重排，由此提出了“种痘水疱病样淋巴瘤”的概念。2016年世界卫生组织分类提出“种痘样水疱病样淋巴组织增生性疾病”取代了“种痘水疱病样淋巴瘤”[3]。据相关研究显示我国HVLLLPD发病平均年龄约7岁，男性患病率高于女性[4-5]。目前本病的发病机制尚不明确，多数研究认为患者存在免疫异常，EB病毒(epstein-barr virus，EBV)相关的淋巴增殖性肿瘤的发生与随着年龄的增加而出现的免疫反应减弱有着密切的关系，与慢性EBV活动感染或潜伏感染及蚊虫叮咬超敏反应有关[6-7]。

种痘样水疱病样淋巴组织增生性疾病的皮损可遍布全身，主要分布于曝光部位如颜面部及四肢，躯干非曝光部位亦可累及，表现为水疱、红斑、肿胀、结痂、凹陷性瘢痕[8]，本研究患儿临床表现与上述相符。病理示病变在皮肤真皮层、皮肤附件及血管周围，表现为表皮坏死变性，真皮、血管周围及脂肪组织多形成核不规则中小异型淋巴细胞至单一的中大细胞浸润。在形态学上，这些皮损与皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤、累及皮肤的鼻型NK/T细胞淋巴瘤相似，若不结合临床，仅从形态学及EBV浸润的细胞表型上很难将HVLLLPD与皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤、累及皮肤的鼻型NK/T细胞淋巴瘤区分[8]。本研究13例患儿皮肤病理组织细胞形态学检查表现为真皮及其皮下组织血管周围大量异形淋巴细胞浸润，可形成血管炎或脂膜炎样改变，免疫组化染色示浸润瘤细胞以T细胞表型(CD3、CD45RO、CD4/CD8)为主，亦可以NK细胞表型(CD56)为主，多有细胞毒性T细胞蛋白(如TIA-1、颗粒酶B、穿孔素)表达及T细胞受体δ基因克隆性重排。

HVLLLPD与EBV感染的相关性已在多篇文献中证实，表现为肿瘤细胞EBER原位杂交阳性，外周血EBV载量增高，亦可在慢性活动性EB病毒感染的基础上出现皮肤症状[9-11]。本研究临床实验室结果显示10例患儿EBV定量增高；6例患儿乳酸脱氢酶轻度增高；6例患儿IgE呈不同程度增高；7例患儿肝功能转氨酶轻中度增高；13例患儿均为免疫组化、EBER和TCR均阳性，11例表达T淋巴细胞表型，2例显示为NK细胞表型。与T细胞表型的HVLL相比，NK细胞表型的HVLLLPD在临床表现上表现为相对“惰性”的特征，然而NK细胞表型的HVLLLPD有相对更高的风险发展成系统性淋巴瘤，如侵袭性NK细胞淋巴瘤和结外NK细胞淋巴瘤。在Iwatsuki等[12]研究中，11名病理为NK细胞表型的HVLL患者，在其确诊之后2～14 a中，有5名患者病情进展成了NK/T淋巴瘤。病理为NK细胞表型的患儿往往有更多的“脂膜炎”病变，浸润性嗜酸性粒细胞增多，并且对蚊虫叮咬高度敏感，可诱发和加重本病的病情，这可能是由于反复地对蚊咬过敏使EBV感染的淋巴样细胞增生所致，本次病例分析也证实了这一观点。

尽管种痘样水疱病样淋巴组织增生性疾病是一种T/NK细胞单克隆增殖性疾病，但是目前尚无标准化治疗方案。HVLLLPD患者主要死于继发严重感染及重要脏器浸润。目前多采用抗病毒(阿昔洛韦、干扰素等)、免疫抑制剂等对症支持治疗，化疗或者放疗不推荐作为一线治疗方案[8]。本研究13例患儿中1例患儿接受化疗，余均接受抗病毒、保肝、口服小剂量糖皮质激素、免疫抑制剂等一般对症治疗，48个月(1～81个月)中位随访期间，12例保守治疗患儿病情控制，1例接受化疗患儿虽短期内疾病缓解，但随后死于化疗后骨髓抑制合并感染。

综上所述，种痘样水疱病样淋巴组织增生性疾病是一种EBV相关的皮肤T淋巴细胞淋巴瘤，临床表现异质性，恶性程度不一，免疫组织化学和形态学研究有助于正确诊断，并应综合患儿对治疗的反应和其他因素采取个性化的治疗方法。