脊髓型颈椎病颈前路再手术影响因素研究进展

李根锋，廖文胜，朱忠培，吴研飞

(郑州大学第一附属医院 骨科，河南 郑州 450000)

脊髓型颈椎病(cervical spondylotic myelopathy，CSM)是在颈椎退变基础上出现的以脊髓压迫为基础，进而出现脊髓血供障碍，最终引起脊髓功能障碍的疾病，其发病率正在逐年升高，该病具有独特的解剖学、生理病理学特点，早期手术治疗解除脊髓压迫，重建颈椎的高度和生理弧度现已成为共识，并取得了良好疗效，且颈前路已成为治疗颈椎单节段及双节段病变的主要术式[1-2]。但临床上仍有一部分颈前路术后患者需再次手术，近年来颈前路术后再手术患者越来越多。本文旨在总结颈前路再手术的危险因素，以期指导临床医生的工作，尽可能减少再次手术的发病率。

1 脊髓型颈椎病手术方式的选择

于雷等[2]研究指出CSM的手术原则为解除脊髓的压迫，重建颈椎的稳定性。由于脊髓的压迫可以来自前方、后方或前后均有压迫，而且压迫的同时可合并各种畸形及不稳因素的存在，故选择正确的手术方法极为重要。张亚峰等[3]认为，一般按照压迫的来源来决定手术的入路：(1)压迫来自于前方，为 1～2 个节段而且没有明显的发育性椎管狭窄，选择前方入路，前路理想的手术应为前路扩大减压，将突出的椎间盘，椎管前壁的增生或突入椎管的骨赘一并刮除，可解除脊髓的致压物，扩大椎管容积，特别是椎管矢状径；(2)压迫来自于后方且在3个节段以上或伴有发育性椎管狭窄，则选择后方入路；(3)前后方均有压迫，或伴有颈椎后凸畸形和发育性椎管狭窄的患者，可选择前后联合入路进行减压。

2 脊髓型颈椎病再手术影响因素

尽管目前颈椎手术已经相当成熟，但Carrier等[4]指出，颈椎退行性疾病是颈椎手术的主要病因，而再次出现压迫症状是颈椎再次手术的最主要原因，内固定松脱及伤口不愈合时间间隔平均为22.3 d也是颈椎术后再手术的原因，此外多项研究指出手术方法选择不当、手术减压不彻底、界面固定物的滑脱、CSM合并后纵韧带骨化(ossification of the posterior longitudinal ligament，OPLL)、植骨不融合、假关节形成、临近椎间盘退变等也是引起颈椎再手术的原因[5-7]。

2.1 OPLL因素 张亚峰等[3,8]认为颈椎OPLL行前路手术时因其OPLL与硬膜粘连，骨化范围广等原因，手术损伤硬膜及脊髓的可能性大，并且难以做到彻底减压，即使可完全切除OPLL组织，解除现有症状，但术后其他部位未成熟的OPLL继续成熟后，又会造成其他部位脊髓受压，这就是合并OPLL的患者行颈前路后需再手术的一个重要原因。

2.2 临近关节退变因素 多项研究指出，临近节段椎间盘突出是再手术的重要原因[9-11]，这与前面所提到的再次出现压迫相一致。陈斌辉等[12]研究指出，颈椎前路减压钛网植骨钢板内固定术术后发生临近融合节端的退变，或者融合节段钙化灶引起椎管狭窄等原因，或因减压阶段椎体后缘骨赘形成，以此出现脊髓或神经根受压的临床症状，则需要再次手术，这与Li等[13-14]的研究结果相一致。同时曾云等[15]研究指出术后邻近节段退变的加速是脊柱融合术后最重要的并发症，包括关节突肥大性骨关节炎、椎管狭窄、椎间盘骨化、节段性失稳、椎间隙变窄、退行性脊柱前凸及骨赘形成等类型，这就更加确定了临近节段退变至再压迫从而产生临床症状是导致颈椎术后再手术的重要原因，其原因可能是由临近节端椎间盘压力升高，相邻可运动节段出现过度活动、应力增加及邻近节段生物力学改变所至。

2.3 减压因素 多项研究指出颈椎术后再手术还与神经根和脊髓的残留，以及内植物引起的各种并发症等有关，残留神经根和脊髓受压的原因除技术上的因素外，还与手术方式的选择及减压是否彻底有关[8,16]。

2.4 后纵韧带因素 王松刚等[17]研究指出，当突出的椎间盘穿破后纵韧带时(硬膜外型)，常会被遗漏，此时可能会出现术后再压迫的症状，另外减压区两侧剩余椎体及钩椎关节再次增生硬化及植骨块愈合后不同程度增生可致减压区减小，并变得不规则，若脊髓可躲避的空间相对较小，那么脊髓就可能因受压变形而突入减压区剩余空间，因此，这也可能是颈椎术后再手术的原因。

2.5 内植物因素 Peterson等[18]指出内植物螺钉位置不当、钢板脱落至食道损伤、螺钉松脱、植入物下沉、钢板断裂、钛网下端下沉等也可增加再手术率。

2.6 先天发育因素 王少波等[8]研究指出，合并发育型颈椎管狭窄的患者行颈前路手术后发生再手术的可能性较大，这可能是因为椎管储备间隙小这一病理基础并未解决，随着患者年龄的增长，颈椎退变逐渐加重，进而再次出现脊髓压迫致使症状加重。

2.7 伴随疾病因素 伴有多节段颈椎管狭窄因素时，只选择部分压迫重的节段行减压融合、颈前路多节段减压融合后相邻节段继续退变，出现新的脊髓压迫表现及椎间不稳定，伴有OPLL时行部分节段前路减压融合后病变呈进展表现，产生或加重对脊髓的压迫等也可导致再手术情况的发生[9,19]。

2.8 助手因素 术者在进行操作的时候，密切注意手术区域的情况十分重要，这就要求助手要在不影响术者操作的前提下尽可能保持术野清晰，尽可能将出血吸干净，以保证术者对刮除的椎间盘多少有准确的判断，以提高减压效果[17]。因此，减少出血保持术野清晰有助于减少再手术率。

2.9 其他因素 Rumalla等[6]研究指出，手术或药物并发症、术后颈椎不稳、与植入物相关的并发症等也是颈椎术后再手术的重要原因。另外，女性、吸烟、手术节段的增加是再手术的风险因素[20]。李穗鸥等[21]指出，住院天数、白细胞数值、术中出血量和手术节段数是影响脊髓型颈椎病再手术的风险因素，Park等[22]指出脊髓型颈椎病比神经根型颈椎病的再手术风险大，并且男性、糖尿病、基础疾病等也是再手术的风险因素。这补充了Lubelski等[23]的研究成果，并且在性别方面与Lubelski所指出的女性不同，该研究认为男性是颈椎术后再手术的危险因素。

综上所述，关于颈前路术后再手术的研究国内外均有报道，引起颈前路术后再手术的原因很多，其中术后临近节段的退变导致的再压迫是再手术的主要原因；另外，不合理的手术方式的选择、减压不彻底、固定不牢靠、融合不理想、术中出血、术后并发症等也可能会导致颈前路术后再手术。