中医古籍文献对近视的认识

张明明，任孟伟，杨安，杨永升，亢泽峰

近视是指在调节放松状态时，平行光线经眼球屈光系统后聚集在视网膜之前的一种屈光状态[1]。中医称之为能近怯远，是主要表现为视物模糊的一种眼病。随着信息时代的发展，电子产品的广泛应用，有研究显示[2]，近视的发病率呈逐年上升趋势，并呈低龄化走势。目前，全球近视发病率为28.3%。我国地处亚洲地带是近视发病率较高的国家之一，有学者研究发现[3]，在青少年近视发病率中，高中生的发病率高达69.7%，呈现出高中生高于初中生，初中生高于小学生发病率的走向。

然而，古代医家对于近视的认识，主要从病名源流、临床特征性表现、病因病机、治疗方法及预防等多层面予以记载，历代医家在防治近视眼方面取得了一定的疗效。现从中医古籍的角度对近视进行文献的梳理，以期指导临床。

1 病名溯源

能近怯远，既是症状又是病名，在《黄帝内经》中属“目昏”范畴[4]。中医古籍文献对该病的描述，最早可追溯至晋代《诸病源候论》，有“目不能远视”“能近怯远”的记载[5]。自唐代以来，文献中多称之为“能近视不能远视”，如《银海精微》有“能近视不能远视”之论[6]。宋金元时期，医者对其病名的论述多遵隋唐时期。如，金代·李东垣称之为“能近视不能远视者”；元代·朱丹溪《丹溪手镜》有“不能远视能近视”之名[7]。明清时期，本病逐渐被医家们广泛认识；明代·傅仁宇《审视瑶函》称“能近怯远症”[8]；明代·王肯堂《证治准绳》命名为“近觑”[9]；直至清代，黄庭镜《目经大成》的问世，才将本病始称“近视”[10]，一直沿用至今。

2 临床表现

早在二千年前司马迁《史记》[11]中就有“视如望羊”的视远模糊的描述。从历史沿革看，唐代·王涛《外台秘要》[12]云：“平昔无病，素能远视，而忽然不能者也。”宋代·《圣济总录》[13]云：“治肝虚膈热，眼目昏暗，渐成障蔽，或见黑花，不能远视。”《目经大成》[10]载：“双睛近觑是生来，不是生来却祸胎”，指出了近视除了不能视远外，还有程度不同之分，可骤发，也可徐徐发作，还与遗传因素有关。清代·吴谦《眼科心法要诀》[14]总结为“近视清明远视昏”。清代·陈士铎《辨证录》[15]云：“人有能近视而不能远视者，近视则蝇脚细字辨晰秋毫，远视则咫尺之外不辨真假。”上述这些论述皆认为近视具有视近处清晰，视远处模糊不清的临床表现，同时还可伴随有眼目昏暗、眼见黑花、视一为二等症状。后世学者多认同此论述并加以引证[16-17]。

3 主要病因病机

3.1 阳气不足，阴气有余

《素问·生气通天论》[4]曰：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰，故天运当以日光明，是故阳因而上，卫外者也，”明确地指出阳气在人体中的重要性。历代医家在能近怯远病机方面，也十分重视阳气。《外台秘要》[12]云：“此证非谓禀受生成近觑之病，乃平昔无病，素能远视，而忽然不能者也。盖阳不足，阴有余，病于火者，故光华不能发越于外，而偎敛近视耳。”《眼科心法要诀》[14]释云：“由其人阴气偏盛，阳气不足，阳被阴侵，是以光华不能发越于远也。”清代·刘耀先《眼科金镜》[18]云：“目能近视，责其有水；不能远视，责其无火。无火是以光华不能越于远，而拘敛近视耳。”这些医家无不认为能远视不能近者，是由阴阳失衡而致阳气不足，阴有余所致。

另外，类似的观点论述可见于眼科专著及综合类医书中，如《审视瑶函》[8]、《目经大成》[10]、明代·张景岳《景岳全书》[19]、明代·徐春甫《古今医统大全》[20]、明代·薛己《疠疡机要》[21]、清代·张璐《张氏医通》[22]等。

3.2 肝肾亏虚，目无所养

《素问·五脏生成篇》[4]云：“人卧而血归于肝，肝受血而能视。”《灵枢·大惑论》[23]云：“五脏六腑之精皆上注于目，骨之精为瞳子。肝血、肾精均有濡养眼目，维持眼功能正常运转的作用。有医家认为肝肾功能异常，也是引起近视的病因之一。明代·《奇效良方》[24]云：“肾脏虚耗，水不上升，眼目昏暗，远视不明”。《审视瑶函》[8]云：“怯远症，肝经不足肾经病，光华咫尺视模糊，莫待精衰盲已定。”明代·李梴《医学入门》[25]云：“能近视不能远视者，看一成二，属肝肾虚”。清代·顾靖远《顾松园医镜》[26]有“肝虚则目晃晃无所见……肾病则目晃晃如无所见”的论述。皆认为肝肾不足，精血亏虚，目失所养而出现视远模糊不清的临床表现。

3.3 脉络瘀阻，目失濡养

清代·叶天士《临证指南医案》[27]云：“久病在络，气血皆窒”，认为病久发展到一定阶段，则会进入络脉而出现病情复杂难以治愈的临床表现。《素问·五脏生成篇》[4]云：“诸脉者皆属于目”。《灵枢·邪气脏腑病形》[23]云：“十二经脉三百六十五络，其血气皆上注于面而走空窍，其精阳气上走于目而为睛”。该论述说明络脉入目内，目内所藏精血津液并发挥精明作用，皆为脏腑之真精纯阳之气通过络脉而上注目来实现的[28]。若脉络受阻致脏腑精微不能上承于目，常会引起眼睛疾病，能近怯远则是其中的一种常见眼疾。《血证论》[29]云：“瘀血在上焦，或发脱不生……目不了了”。可知，瘀血阻滞目络，上侵眼目而致视物模糊不清，不能视远的临床表现。该论述可认为是瘀血所致能近怯远症的较早记载。瘀阻脉络所致目不能远视在古籍文献中所论甚少，然近代多有发展。庄曾渊认为，久视气机不利，以致气滞血瘀，血脉瘀滞，目络受阻，精血不能上荣于目而致脉络瘀阻。亢泽峰[28]提出瞳神络病证治体系，认为久病入络的眼病是由于邪阻目络，目络不通则发病;邪阻日久化生内毒又成为新的致病因素，不仅影响目络功能，更直接损害络体本身，产生病络、败络而发病。临床可从脉络瘀阻的角度辨治近视。

4 治法用药

4.1 温补阳气

《灵枢·阴阳系日月》[23]云：“腰以上者为阳，腰以下者为阴。其于五脏也，心为阳中之太阳……”。中医理论认为，肾为一身之根本、先天之本、生命之根，藏肾阴、肾阳。可见，心阳、肾阳在人体中的重要性。历代医家也从温补心、肾之阳气角度治疗能近怯远症。元代·王好古《此事难知》[33]明确提出：“目能近视，责其有水，不能远视责其无火，法当补心。补肾补足少阴，补心补手少阴，补肾，（六味地黄丸）加牡蛎，补心（定志丸）加茯苓。”明代·邓苑《一草亭目科全书·内障》[34]定志丸方中云：“阳乏不能远视，此方补阳药也，故主之。但此症年老宜之，空心当服还少丹及补肾阳之药。”认为该药物是补阳药的基础方之一。《眼科心法要诀》[14]指出，阴气偏盛，阳气不足之能近怯远病可选用定志丸，“定志丸补心壮神，神足则自能远视矣”。《张氏医通》[22]认为治疗无火不能远视的人，治当补心，可服加味定志丸、八味丸。《眼科金镜》[18]可服用加味定志丸及补肾磁石丸。其云：“此丸补火宁神，补肾磁石丸治疗肝肾两虚”。可知，这些医家主要以温补心、肾之阳气来治疗近视。

4.2 调补肝肾

《秘传眼科龙木论·论眼昏花捷要·七十二问》[16]中有：“肝气不足，则不能远视，宜用养肝丸”，提出补肝明目法论治近视。《圣济总录》[13]：“菟丝子方可治疗肝肾虚，目昏暗不能远视。”《审视瑶函》[8]、《眼科金镜》[18]提及补肾磁石丸可治疗肝肾气虚上攻所致远视不明者。《一草亭目科全书》[34]加减驻景丸治肝肾气虚，两目昏暗，视物不明。《顾松园医镜》[26]云：“盖目之精明在瞳子，故真水内亏，必目多昏黑，譬之水浅混浊，则不能照物，故绝无障翳遮睛。是以治目者，当养肝血，补肾水为主。”这些医家尤为重视调补肝肾二脏治疗能近怯远。

胆为肝之外候，治疗能近怯远还可从胆肾论治。清代·林佩琴《类证治裁》[35]云：“能近视，不能远视，阳气不足也，治在胆肾。加味定志丸，或八味丸。”意在调补胆肾，胆肾足则水火通明，神气宣畅，而精光远达矣。

4.3 活血通络

根据目前所收集的古代文献中，并没有一首专门因瘀损目络而治疗近视的方药。清代·王清任《医林改错》[36]活血化瘀5 方被后世广泛应用于临床各科中，尤其以血府逐瘀汤应用于眼科中。该方可用于治疗近视、视瞻有色、视瞻昏渺等眼疾[37]。

5 中医预防

未病先防是近视眼防控的首要原则。中医学认为未病先防的理论肇始于《黄帝内经》，相关论述散见于不同篇章中。如《素问·上古天真论》云：“饮食有节，起居有常，不妄作劳”“嗜欲不能劳其目，淫邪不能惑其心”以及“游行天地之间，视听八达之外”。《晋书·范宁传》云：“凡此诸贤，并有目疾，得此方云:用损读书，减思虑;专内视，简外观;旦晚起，夜早眠。”等手段来预防眼病，提高远近视力。唐代·孙思邈《备急千金要方·目病》[38]云：“数看星火，夜读细书，月下看书，抄写多年，雕镂细作……上十六件并是丧明之本，养性之士宜慎护焉”。《医学入门》[25]亦云：“极目远视，夜书细字，镂刻博弈伤神，皆伤目之本。”《审视瑶函》[8]云：“久视伤睛成近觑”，说明长时间伏案工作、光线不足或者照明不当等因素都是有损视力的。O’Donoghue 等[39]研究发现，久坐、长时间阅读对青少年（12～13岁）的近视形成和发展影响明显。可见，良好的阅读姿势、充足的光线、适宜的阅读时间是保护眼睛，预防近视的首要前提。

6 小结

有关近视的研究已经越来越深入[40-43]。近视的发生机制目前尚不明确，当代部分学者认为该病主要与睫状肌调节相关，长时间的近距离用眼，睫状肌持续收缩痉挛，加快消耗眼调节储备，导致调节灵敏度下降，使眼轴增长，形成近视[44]。然而，古代医家认为近视多与气虚、阳虚、阴虚等因素相关。相应的提出了补气、养阴、温阳、通络等治疗原则，为中医论治近视提供了宝贵的依据。

除此，中医古代文献中还记载着其他防治近视的方法，如针灸疗法、食疗法、药物熏蒸、眼保健操等具有中医特色的治疗方法，在防控近视中一直发挥着不可替代的作用。因此，深度挖掘中医古籍中有关近视的文献资料，具有重要的现实意义，如此，才能更好的指导于临床，服务于人民群众。