何立群教授从虚、瘀、湿、风论治慢性肾脏病经验撷要

王 杰 何立群

上海中医药大学附属曙光医院肾病科，上海 200021

慢性肾脏病（CKD）现已成为世界范围内的公共健康问题[1]。CKD 发病率呈逐年上升趋势，中国CKD患病率为10.8%[2]。终末期肾病常常是不可逆的，因此在CKD 早期进行干预显得尤其重要。中医学认为CKD 实为本虚标实之证，多以脾肾虚损为本，湿浊邪毒为标，治疗以补益脾肾，化瘀解毒之法为主[3-4]。近年来大量的临床和实验研究发现，中医药在保护肾功能，延缓CKD 进展方面有确切的疗效且优势明显[5-6]。何立群教授师从海派名医童少伯教授，是全国名老中医蔡淦的弟子，是上海市名中医，从事医、教、研工作30 余年，同时结合自己数十年来临床经验和科研研究，在诊治CKD 方面颇有成效。笔者有幸随师侍诊，获益匪浅，现将何立群教授论治CKD 经验总结如下，与同道共飨。

1 从“虚”论治

脾肾虚损是CKD 发病的因素之一[7-8]，从补益脾肾入手，是治疗肾脏疾病的一大原则[9]。何教授认为CKD 的发生属本虚之证，常见的临床表现，水肿、蛋白尿、高血压等，拿水肿来说，水谷精微入胃，经过胃之受纳腐熟，脾的升清功能，上输于肺，肺的宣发肃降功能正常，肝主疏泄，肺朝百脉，布散全身，滋养肌肤，浊液下输肾与膀胱，经过肾的蒸腾气化作用[10]，变化为尿液排出体外。五脏功能受损，肺脾肾虚衰，脾不升清，肺的宣发肃降功能失调，肾的蒸腾气化失常，肝的疏泄功能异常，导致水液代谢障碍，泛溢肌肤，发为水肿。何教授认为蛋白尿的发生与脾肾虚损相关，脾不升清，肾失封藏之职，水谷精微下泄，形成蛋白尿。

临床上何教授针对脾肾虚损造成的水肿、蛋白尿等症，补益脾肾是尤为重要的[11]，根据不同的证候，选用不同的治疗原则。针对腰膝酸软，神疲乏力，舌质淡嫩，脉细弱偏肾气虚患者，何教授多选用山茱萸、芡实、益智仁、覆盆子等益气补肾之品；针对腰酸乏力，遗精滑精，齿摇发脱等偏肾精亏虚患者，何教授多用生地、熟地、制黄精、管花肉苁蓉等补肾填精之品；针对腰膝酸软，五心烦热，潮热汗出等肾阴虚患者，何教授多选用枸杞子、山药、南北沙参、山茱萸、女贞子、墨旱莲等滋肾清热之品；针对小便清长，夜尿频多，畏寒肢冷，脉沉细等肾阳虚患者，何教授多选用菟丝子、仙灵脾、肉苁蓉、肉桂、益智仁等温肾助阳之品；针对气短乏力、腹胀便溏、疲劳倦怠等脾气亏虚患者，何教授多选用党参、黄芪、陈皮、茯苓、白术等益气健脾之品；针对脘腹胀满、肢体水肿、神疲倦怠等脾虚湿盛患者，多选用黄芪、车前子、茯苓、猪苓等健脾利水之品。何教授认为补益脾肾之品不应滋腻，应选用平补之品，缓缓图治[12]。

2 从“瘀”论治

瘀血是CKD 发病过程中的重要因素[13-14]，会加速肾脏病进展。邵命海等[15]收集939 例CKD 患者，对他们进行中医证候分析，发现本虚多为脾肾气虚之证，标实兼证中以湿热、瘀血为主[16]。何教授认为在标实证中，血瘀是CKD 发病过程中重要的因素，何教授认为肾病日久，久病入络，络脉瘀阻，痹阻不通，影响肾之气化、封藏之职，肾之气化不利，水液代谢失司，发为水肿，封藏失职，精微不固，精微物质随之外泄，可见蛋白尿。

何教授认为，CKD 多属本虚标实之证，虚实夹杂之候。在慢性肾脏病早期，病情较轻，以脾肾气虚为主，兼夹湿邪等，治疗多以培补脾肾为主，少许佐以化湿之品，多选用党参、黄芪、地黄、山药、山茱萸、枸杞子等，佐以陈皮、佛手、白术等化湿之品；对于中后期CKD，脾肾亏虚较重，同时产生水湿、痰浊、瘀血等病理产物，在补益脾肾的同时，应加以利湿化浊活血祛瘀之品，多选用牛膝、桃仁、丹参、大黄、留行子、冬葵子、车前子等[17-18]，临床病症复杂，应仔细辨别，随证加减。何教授多年的临证中认识到血瘀贯穿疾病的发生始终[19]。因此活血祛瘀的治疗原则体现在疾病的治疗过程中，何教授在补益脾肾的同时，兼加桃仁、丹参等活血化瘀之品，收到较好的临床疗效。

3 从“湿”论治

许多医家认为湿邪是肾病患者缠绵不愈的因素之一[20-21]。何教授认为湿邪湿蒙上焦头目，产生头身困重，头重如裹，眩晕耳鸣等症；湿阻中焦，使人产生脘腹胀闷，痞胀纳呆，不欲饮食，昏昏欲睡等症，湿犯肌肤，出现颜面水肿，肢体肿胀，绷急光亮等症；湿困下焦，使人出现小便不利，下肢水肿等症；同时湿邪易于寒邪或热邪兼夹，产生寒湿或湿热之证，使肾脏病缠绵难愈，反复发作。

何教授针对CKD 兼夹湿邪出现的病症，常常仔细辨别寒湿为主还是湿热为主，湿蒙上焦、湿困中焦还是湿阻下焦为主，选用不同的组方药物，辨证施治。对于口苦黏腻，口干口渴，脘痞纳呆，尿黄尿赤，舌红苔黄腻，脉濡数者，辨证为湿热内蕴，治以清利湿热，多选用苍术、炒白术、薏苡根、白茅根、茯苓、小石韦、车前子、炒芥子、留行子、冬葵子等；对于如面色萎黄，乏力，肢体水肿，脘痞纳呆，便溏，苔腻等脾虚湿盛之象，治宜健脾化湿，药选炒白术、淮山药、茯苓、陈皮、薏苡仁、黄芪、党参、藿香、佩兰等。针对头身困重，头重如裹，眩晕耳鸣等湿蒙上焦为主者，何教授选用紫苏叶、浮萍、防风、藿香梗等清通窍之品；对于脘腹胀闷，痞胀纳呆，不欲饮食等湿困中焦为主者，何教授多选用陈皮、佛手、藿香、佩兰、苍术、白术等芳香化湿之品；针对小便不利，下肢水肿等湿阻下焦为主者，何教授多选用车前子、留行子、小石韦、萹蓄、瞿麦等利湿通便之品，给湿邪以出路。祛湿之药多有耗伤阴津表现，因此要注意使用的剂量，可适当配合滋阴之品使用[22]。

4 从“风”论治

近年来，诸多医家发现风邪也是CKD 发病的一大因素[23-25]。何教授在多年的临床工作中发现，CKD蛋白尿患者在感受风邪后，蛋白尿加重，风邪内袭，风性开泄，鼓动激荡，导致精微不固，蛋白外泄。风邪侵袭，由表及里，犯及颜面，导致颜面眼睑水肿，侵及肌肤，肌肤水肿，风邪侵及人体，可有不同的表现，风邪可兼夹寒邪，表现为发热恶寒、头项强痛，鼻流清涕，咳嗽，苔薄白脉浮紧的风寒证；风邪可兼夹热邪，发热、汗出恶风、咳嗽咽痛、咳痰色黄、口渴、舌红脉浮数的风热证；风邪可兼夹湿邪，恶风汗出，咳嗽咳痰、头目不利、肢体困重，舌淡苔白，脉濡的风湿证，证候不同，治疗原则也不同。

何教授根据临床症状辨证为风寒、风热、风湿，分别治以祛风散寒、疏风清热、祛风胜湿。对于发热恶寒、头项强痛，鼻流清涕，咳嗽，苔薄白脉浮紧，辨证为风寒证，法以祛风散寒，何教授多选用荆芥、防风、桔梗、浮萍、紫苏叶等；对于发热、汗出恶风、咳嗽咽痛、咳痰色黄、口渴、舌红脉浮数，辨证为风热证，治以疏风清热，何教授多选用金银花、连翘、蒲公英、牛蒡子、玄参、蝉蜕、蚕茧壳、僵蚕等；对于恶风汗出，咳嗽咳痰、头目不利、肢体困重，舌淡苔白，脉濡，辨证为风湿证，治以祛风胜湿，何教授多选用苍术、白术、陈皮、佛手、紫苏梗、藿香梗、佩兰、薏苡根等，临床中根据症状、舌脉，随证选用，灵活变通[26-27]。

5 验案举隅

患者，女，58 岁，2018 年6 月10 日初诊。主诉：“腰酸乏力伴泡沫尿4 年余”。现病史：2014 年4 月11 日因腰酸乏力至当地医院就诊，查尿常规提示尿蛋白（+++），予以肾炎康复片治疗，未规律随访。患者2018 年6 月10 日因尿中泡沫多，腰酸乏力加重来上海中医药大学附属曙光医院就诊。初诊症见：腰酸乏力，泡沫尿，纳可，眠欠佳，双下肢轻度水肿，舌淡红，苔腻，脉沉滑。查尿常规：尿蛋白（+++），隐血（+），肾功能：血尿素氮5.2 mmol/L，血肌酐109 μmol/L，肾小球滤过率（GFR）55.5 mL/（min·1.73 m2），24 h 尿蛋白定量1.68 g，双肾B 超提示正常。西医诊断：慢性肾脏病3 期；中医诊断：慢性肾衰病的脾肾两虚、湿浊内阻证。治疗原则：补益脾肾，利湿化浊。处方：党参30 g、怀牛膝15 g、桃仁12 g、黄芪30 g、丹参30 g、赤芍15 g、白术、防风各15 g、荠菜花15 g、藿香梗、紫苏梗各15 g、白芍15 g、蝉蜕6 g、芡实30 g、当归15 g、金樱子30 g、陈皮9 g、制大黄9 g，7 剂，每天1 剂，水煎早晚温服。

2018 年6 月17 日二诊：患者腰酸乏力症状较前改善，泡沫尿仍见，双下肢仍有水肿，舌淡红，苔微黄腻，脉沉滑。尿常规：尿蛋白（++），隐血（+），24 h 蛋白尿定量1.22 g，辨证：脾肾两虚，湿热内阻。上方去藿香梗、紫苏梗，加苍术15 g、佩兰12 g、车前子30 g、覆盆子30 g。14 剂，每天1 剂，水煎早晚温服。

2018 年7 月4 日三诊：腰酸乏力明显改善，双下肢水肿较前减轻，纳可，舌淡红，苔薄黄，脉沉细。复查尿常规：尿蛋白（+），隐血（-），肾功能：血尿素氮5.1 mmol/L，血肌酐98 μmol/L，GFR 58.16 mL/（min·1.73 m2），24 h 尿蛋白定量0.98 g。上方去苍术、佩兰，加蚕茧壳9 g、杜仲15 g、续断15 g，14 剂，每天1 剂，水煎早晚温服。

2018 年7 月18 日四诊：患者自述泡沫尿较前明显改善，腰酸乏力明显改善，下肢水肿消失，尿常规提示：尿蛋白（+-）、隐血（-），24 h 蛋白尿定量复查0.80 g。效不更方，随访至2019 年6 月26 日，无明显不适，病情稳定。

按：本病为本虚标实之证，其中以脾肾亏虚为主，湿热、血瘀等实邪伴随疾病发生，治疗原则以健脾补肾为主，配合活血化瘀，祛风胜湿之法。故以党参、黄芪健脾补肾为主，赤白芍、当归、配伍牛膝、桃仁、丹参，活血化瘀为主，制大黄破血逐瘀，给邪以出路，再加藿香梗、紫苏梗化湿；荠菜花凉血止血；陈皮、白术健脾理气；芡实、金樱子固精缩脲；蝉蜕、防风治疗内外之风，减少蛋白尿。服药7 剂，尿浊、水肿仍在，加用覆盆子固摄；车前子利水消肿，舌苔黄腻，加用苍术、佩兰清化湿热；三诊患者湿热以消，加用杜仲、续断补肾之品，蚕茧壳配伍蝉蜕防风，增强祛风胜湿，祛除实邪的同时，兼顾扶助正气。患者四诊诸症均已缓解，故守原方，随访半年患者病情稳定。

6 小结

何教授认为，外邪侵袭，情志内伤，饮食不节，年老体虚等，使肺失宣降，脾失升清，肾失封藏，导致CKD 疾病的发生。肾脏病多以脾肾亏虚为主，兼夹风邪侵袭，湿邪内蕴，血瘀贯穿于整个疾病过程中，其病因病机不是单一，而是复杂的多种因素导致，因此临床治疗中，应补肾健脾、祛风胜湿、清热利湿、活血化瘀等多法联用，不拘泥于一法，辨证论治，随证施治。