《格致余论》指导下的内伤杂病临证与调摄

周 杰 王玥慧 王大力 马炳亚 庄垚雪 李泉旺

1.北京中医药大学，北京 100029；2.河北中医学院附属医院重症医学科，河北石家庄 050200；3.北京中医药大学东方医院肿瘤科，北京 100078

《格致余论》[1]是一部集《内经》之精髓与理学之大成的医论集，记载了朱丹溪“阳有余阴不足论”“相火论”“治病必求其本论”“虚病痰病有似邪祟论”等具有代表性的学术观点，与“饮食箴”“养老论”“慈幼论”“色欲论”等摄生之法和正误书评构成了朱丹溪学术思想的基本体系。除了作为滋阴派的倡导者外，朱丹溪更以擅治杂病闻名于世，故后世有言“杂病宗丹溪”。对朱丹溪杂病治疗思想的研究多集中于其门人代为记载的《丹溪心法》中，然溯本必清其源，《格致余论》[1]为朱丹溪亲撰，书中所载学术思想贯穿其一生的临证实践，提出论治杂病应以“气、血、痰、瘀”为纲，所载医案篇幅虽短却篇篇锦绣，折射出的证治思想为后世肺胀[2]、肿瘤[3]、痛风[4]、不寐[5]等诸多疾病临证所借鉴，在临床应用每收奇效。

按照病因、病理分类相结合的方法，参考《中医内科学》对中医内科疾病的分类，可将中医内科疾病分为外感热病和内伤杂病两类[6]，本文所述杂病悉指代此。现将《格致余论》一书中重要的基础理论、调摄之法与杂病特点略做总结，整理全书医案所载药物，以期为中医临床各专业杂病的治疗开拓思路，提供新的方向。

1 杂病之生理特性：阳有余阴不足论与脾阴学说

内伤杂病的脏腑经络辨证源流于《金匮要略》[7]，其以脏象学说为理论基础，研究不同脏腑间的生理病理变化，虽病证多有不同，后世名医却多有从脾胃论治的共识[8-10]。脾为后天之本，乃太阴湿土；胃为五脏之本，乃阳明燥土。李东垣在《脾胃论》中详论脾阳而略于胃，叶天士承前启后力倡胃阴学说，然都对脾阴论述不足。脾阴学说源流于《内经·灵枢》中的“脾藏营”“营出于中焦”，说明营阴是由中焦脾胃化生水谷精微而成。朱丹溪多年潜心研习经典，深受《内经·素问》所载病机十九条中“火热致病”思想的影响，有感于刘完素、张子和、李东垣等医家论著中有关湿热相火的阐述，结合所处地域湿热流行的特点，抨击《太平惠民和剂局方》专事香燥的时弊，在临证中尤重顾护脾阴，提出“脾土之阴受伤，转输之官失职，胃虽受谷，不能运化”，结合内经对人体正常发育过程的阐述并加以发挥，在第一篇正论中即提出“阳有余阴不足”的观点，认为“男十六岁而精通，女十四岁而经行……阴气始成而与阳气为配以能成人”，并引《素问·阴阳应象大论》中“年四十而阴气自半也，起居衰矣”，说明阴气难于成而易于失，应结合四时五行之气加以调摄顾护，防止外来温燥邪气与内生火邪耗伤脾阴。正常情况下，脾胃各司阴阳分主生理功能。《养生四要》曰：“受水谷之入而变化者，脾胃之阳也；散水谷之气以成营卫者，脾胃之阴也。”[11]脾阴是指除去散精所需后留以自润的产物，包括脾之津血、膏脂和水谷精微等，行灌溉脏腑、营养肌肉、濡润筋骨、补益脑髓等濡养之功。脾阴协助脾气（阳）完成运化、升清、统血的生理功能，并帮助脾气腐熟水谷精微，是脾气的物质基础。正如《血证论》也有言：“脾阳不足，水谷固不化；脾阴不足，水谷仍不化也。譬如釜中煮饭，釜底无火固不熟，釜中无水亦不熟也。”[12]病理情况下，脾阴受损则见便溏腹胀，胃阴受损则见饥不欲食或纳呆。脾胃的阴阳特性间存在复杂的相互串扰关系，国医大师徐景藩认为脾阴虚常兼胃阴虚，脾阴虚常兼脾气虚[13]。故在各类杂病临证中应针对脾胃阴阳所处的地位，在滋补脾阴时也注意顾护脾气（阳），有利于保持阴阳动态平衡即“阴平阳秘”以维持生理稳态。

2 杂病之病因病机：相火论与气血痰淤致病论

内伤杂病，所谓杂病是指除外感病以外所有疾病的统称[14]，而内伤则指饮食、劳逸、七情之伤及五脏者[15]。然也有研究认为，内伤杂病多有因外感而起或因外感六淫诱发者，即“两感于邪”，如赵绍琴即认为火郁是联系外感温病与内伤杂病的“共同病机”[6]。朱丹溪秉承《素问·至真要大论》中病机十九条的“火热致病”理论，在“阳有余阴不足”的基础上提出了第二个著名学说，即“相火论”。他从理学太极动静观出发，把寄于肝肾二部的相火分为能够激发“天主生物，人主有生”恒动特性的正火，和因心神受扰、五志妄动所化生，能够“煎熬真阴”，使“阴虚则病，阴绝则死”的邪火。他强调内生之火的作用，并提出两种治法：一是遵从《内经》提出的“恬淡虚无，精神内守”养生观，使相火藏于肝肾阴分禀命守位。二是在刘完素、李东垣等医家以药物补水泻火的基础上分别从火之虚实论治，对属实性之“相火”，以“火郁发之”“热者寒之”为纲，分别选用辛凉或寒凉之法，予薄荷、菊花或黄连、黄芩一类药；针对虚性“相火”，开创性地提出“虚火可补”，以“滋阴降火”为法，予玄参、生地一类药。与刘完素“六气皆能化火”的清热理论不同，朱丹溪本着《内经》重视阳气、强调阴平阳秘的思想，始终强调脾胃为一身生化之源，在滋补脾胃之阴的同时要注意顾护脾胃之气（阳），不滥用滋腻药物，以使清滋不碍脾运、苦寒不伤胃气[16]。

内伤杂病主要从脏腑经络、气血津液论治。丹溪从饮食、情志、方剂、疾病、医案等方面入手，在全书多篇章节提出了气血痰瘀致病理论。如《格致余论·涩脉论》曰：“仁之所藉以为生者，血与气也。或因忧郁，或因厚味，或因无汗，或因补剂，气血沸腾，清化为浊，老痰宿饮，胶固杂糅，脉道阻塞，不能自行。”《格致余论·虚病痰病有似邪祟论》也云：“血气者，身之神也，神既衰之，邪因而如，理或有之。若夫气血两亏，痰客中焦，妨碍升降，不得运用，以致十二官各失其职。”《格致余论·养老论》言：“夫老人内虚脾弱，阴亏性急，内虚胃热则易饥而思食，脾弱难化则食已而再饱，阴虚难降则气余而成痰。”《格致余论·倒仓论》 曰：“胃居中属土，喜容受而不能自运者也……糟粕之余，停痰瘀血，互相纠缠，日积月深，郁结成聚，甚者如核桃之穣，诸般奇形之虫，中宫不清矣，土德不和也。诚于中形于外，发为瘫痪，为劳瘵，为蛊胀，为癞疾，为无名奇病。”气血痰瘀阻滞，或因内伤，或为外邪，内外相应，必成其病。任应秋老对此理论有一番总结：“无论痰、食、火、湿诸因致病于人体，或于气分，或于血分，必有所郁塞阻滞，故主张临证要善于用和血疏气、导痰行滞诸法。”[17]这对后世病因病机的辨析具有重要指导意义。

3 杂病治疗之大法：顾护脾阴以重视脾胃为本

内科杂病，病因不一，病症不同，变化多端，临证中要善于求本。《格致余论·治病必求其本论》有云：“病之有本，犹草之有根也。去叶不去根，草犹在也。治病犹去草。病在脏而治腑，病在表而攻里，非惟戕贼胃气，抑且资助病邪。”朱丹溪深受理学影响，对事物的存在与发展必穷其本，在疾病诊疗中也时时强调谨守病机。他在“阳有余阴不足”“相火论”中强调顾护脾阴，被称为滋阴派之祖，但纵观医案却发现他并非独用滋阴厚味药物片面强调滋阴，而是将脾胃为气血生化之源、血为阴作为理论精髓，以补脾健脾为滋阴之本，并提出可通过脾胃摄取谷、菽、菜、果等自然冲和之味以滋养脾阴。如《格致余论·养老论》曰：“补肾不如补脾，脾得温则易化而食味进，下虽暂虚，亦可少回。”“六、七十后阴不足以配阳，孤阳几欲飞越，因天生胃气尚尔留连，又藉水谷之阴，故羁縻而定耳！ ”即强调脾胃作为后天之本的作用，虽人至老年先天肾气已亏，但藉由后天脾胃化生的水谷精气仍可使“老境得安”。引申其义，无论先天不足、年老肾亏，或是久病伤阴，皆可从脾胃入手，借后天以补先天。后世部分医家片面理解朱丹溪脾阴学说，大肆应用苦寒泻热之药，殊不知寒凉克伐脾胃，早已背离朱丹溪顾护脾阴以重视脾胃为本的学术思想。朱丹溪的脾阴学说实为对刘完素泻火、张子和攻邪、李东垣补中益气等前代医家重要思想方略的继承、融合与发扬。

4 杂病治疗之养生调摄诸论

朱丹溪在阐述上述学说之余，非常重视在日常生活中行养生调摄以达到“顾护脾阴，重视脾胃”的疗效，是现代医学推崇的“治未病”和“心身医学”理论的雏形，这在《格致余论》中“饮食色欲箴·序”“阳有余阴不足论”“相火论”“房中补益论”“茹淡论”“养老论”“慈幼论”等章节中均有体现。总结起来有以下几方面：

4.1 情志方面

《格致余论》开篇即作序警示：“饮食男女，人之大欲存焉。予每思之，男女之欲，所关甚大；饮食之欲，于身尤切。世之沦胥陷溺于其中者，盖不少矣！ ”经由“欲”字引出其后阳有余阴不足、相火论等学说。以任应秋为代表的后世研究者多认为，朱丹溪所述阳有余非指真阳，实指妄动之相火[18]。维持人体动气的相火本寄于肝肾两脏，上属于心，而“心君火也，为物所感则易动，心动则相火亦动，动则精自走，相火翕然而起”“相火易起，五性厥阳之火相扇，则妄动矣”，都说明情志与精神因素是引动相火、伤及真阴、变生诸病的关键因素，其作用甚至超过了生理上原本的阴虚。据统计《格致余论》共载病案43 例，因情欲不节所致的病案占50%以上[19]，所涉及的病症有疰夏、下疳疮、痰气病、胎毒、痛风、老疟、经不行、虚病、痰病、转胞、痈疖、奶岩、臌胀、疝气、滞下、神昏等十余种，故全书多次围绕“儒者立教曰：正心、收心、养心。皆所以防此火之动于妄也”一句劝人修身养性，注意调摄情志，小到克制男女情欲、饮食之欲、身外之物欲；大到节制人之七情，如医案中反复提到的忧虑、急躁、愧疚、恼怒等过激情绪。具体有“守口如瓶”“远彼帷薄”“不见所欲，使心不乱”等通过约束自身与远离引发情绪波动的环境的方法，使“君火不妄动，相火禀命守位”，肝肾藏阴涵养脾胃，终使“阴平阳秘，我体长春”。

4.2 饮食方面

朱丹溪以六十岁、七十岁后的老人为例，述其“头昏，目眵，肌痒，溺数，鼻涕，牙落，涎多，寐少，足弱，耳聩，健忘，眩运，肠燥，面垢，发脱，眼花，久坐兀睡，未风先寒，食则易饥，笑则有泪”，又以十六岁前的童子作比，述其“阴长不足，肠胃尚脆而窄”，然此类症状在其他疾病中或为主、或为次也多有体现，非独老人与小儿特有。伤病之人，久病耗竭先天之精；又脾胃虚弱，不思饮食，难以化生后天水谷；久病体虚，皮肉腠理不固，易为六淫外邪所伤，邪气入里伤精耗液，总属“精血俱耗，阳有余阴不足，脾胃虚弱”之证，故此类人与老年、小儿无异甚或不及老年，故其所论饮食宜忌也可用于杂病调摄。朱丹溪主张通过食补滋养脾胃之阴，如“谷、菽、菜、果等自然冲和之味”，以及具有养阴之助的“干柿、熟菜、白粥、生栗”，又依据“栗大补，柿大涩，俱为难化”的特性，细心提示“亦宜少与”。但他的“茹淡论”并非教人只食平淡无味之物，而是望人戒“烹饪调和之味”，即少用盐、醋或其他添加剂，只以“大麦与栗之咸，粳米、山药之甘，葱、薤之辛之类”等“天赋之味”满足口味之需。而“具有物性之热”“炭火制作”“气之香辣”“味之甘腻”等特点的“一切鱼肉、木果、湿面、烧炙、煨炒”等发热难化之物，都被他归为于摄生无益一列而不宜食用。他还特别提出“乌附丹剂不可妄用”来警示体弱、年老、伤病之人不可妄投补剂，并切切提醒“纵口固快一时，积久必为灾害”！此言实为《中国居民膳食指南》[20]所倡导的“食物多样，以谷类为主”“多食用蔬菜、水果、奶类和豆制品”“适量吃肉蛋类食物”“少盐少油少糖”等营养规范之源流。《格致余论·倒仓论》曰：“胃居中属土，喜容受而不能自运者也。人之饮食，遇适口之物，宁无过量而伤积之乎？七情之偏，五味之浓，宁无伤于冲和之德乎？”其对人脾胃健康之忧、调摄论述之详可见一斑。饮食新鲜适量，不滥用补剂，使脾胃运化顺畅无积滞，平和而不偏于寒热，是丹溪提倡的养生调摄法则。

4.3 顺应四时方面

朱丹溪承古代自然哲学“气一元论”的本体论思想，应“天人合一”的整体观，在《格致余论·夏月伏阴在内论》中曰：“天地以一元之气，化生万物……人之腹属地气，于此时浮于肌表，散于皮毛，腹中虚矣。经曰；夏月经满，地气溢满，入经络受血，皮肤充实。长夏气在肌肉，所以表实。表实者，里必虚。”将夏月伏阴在内的“阴”解释为虚，而不是世人所言阴冷而妄投温热之剂。他首先肯定暑月虽热，也应避免“凉台水馆，大扇风车，阴水寒泉”“他人挥扇，泉水澡浴”的贪凉饮冷习惯，以防“汗不得泄，郁而成痰”。其次他观察世人的整体发病过程并将其描述为“初感也，胃气尚强，全不自觉。至于再感，懵然无知，又复恣意饮食，过分劳动，竭力房事，胃气大伤，其病乃作”，今天看来与现代社会的生活习惯及夏季多发病别无二致。他建议应秉承“升降浮沉则顺之，寒热温凉则逆之”的原则，从虚入手，辨证论治。若非夏日贪凉饮冷，则不宜皆行温热，而以生脉饮等甘淡凉润之药滋补脾胃阴液，实为顺四时而养生之典范。

5 小结

整理《格致余论》全书医案所载药物，按照出现频次排序如下：白术、人参、陈皮、生甘草、黄连、生姜、当归、川芎、芍药、黄芪、茯苓、黄芩、桃仁、木通、芦根、牛膝、大料、红花、半夏、枳壳、厚朴等，所载频次最多的方剂为四物汤。从上述统计中可初步看出朱丹溪在“阳有余阴不足”理论指导下，治病必求其本，临证中擅用益气养血药以奏脾胃阴阳同补之功，先安脾胃阴阳，同时应用健脾理气药配合生姜、生甘草等补脾和胃药扶助正气。次辨有无火证及火之虚实，分别予辛凉、寒凉或滋阴药物。再根据气血痰瘀致病因素之不同行攻邪之术，佐以行气、理血、逐痰、泄下、化瘀等药，辨证使用汗、吐、下等中医治法，辅以饮食、情志、生活习惯等方面的调摄，注重颐养心神，使心火平、相火安，为现代中医杂病的临床施治提供了宝贵经验与重要借鉴。