肺癌患者心理痛苦现状及心理干预的研究进展

2020-01-11张妹宁丁利萍胡舒楠黄兰英卢幻真

中国医药导报 2020年2期

张妹宁丁利萍杨恒胡舒楠黄兰英卢幻真

1.广西中医药大学研究生学院，广西南宁 530000；2.广西中医药大学附属瑞康医院肿瘤科二病区，广西南宁 530011；3.广西中医药大学附属瑞康医院射波刀中心，广西南宁 530011

肺癌是最常见的一种呼吸道恶性肿瘤，严重威胁人类的健康，根据统计数据[1]，2015 年新发肺癌的病例占新发癌症病例的17.1%；肺癌死亡率占所有癌症死亡率的21.7%。肺癌的发病率和死亡率均居恶性肿瘤之首。肺癌患者早期通常无症状，确诊时通常已到中晚期，而针对晚期患者，目前临床治疗的主要方法依旧是放化疗，由于化疗药物的毒副作用，会引起患者出现严重的躯体不适，部分患者难以耐受，也会伴随着抑郁、焦虑、恐惧等心理痛苦，降低治疗效果及生存质量，增加化疗药物不良反应的发生率[2]。美国综合恶性肿瘤网络（NCCN）将心理痛苦视为第六生命体征，与脉搏、呼吸、血压、体温、疼痛同为重要[3]。目前，国内外越来越多的临床工作者对肺癌患者存在的心理痛苦以及如何进行心理干预进行研究，现将这些学者近年来的研究进行综述，为进一步探索更为有效的心理干预措施提供依据。

1 肺癌患者心理痛苦的现状

美国国立综合癌症网报道[4]，在癌症的各个时期，癌症患者都会经历不同程度的心理痛苦。其中，肺癌患者心理痛苦的检出率位居首位，Lynch 等[5]调查了34 例肺癌患者，其中表现出显著心理痛苦患者15 例，占44.12%。胡君莉等[6]研究结果显示，肺癌患者心理痛苦温度计（distress thermometer，DT）≥4 检出率高达61.29%。究其原因，可能是与肺癌患者呼吸功能受损严重易引发感染、治疗时间长、方案较为复杂、治疗费用相对较高且患者大多合并放化疗不良反应等因素息息相关[7]。

2 肺癌患者心理痛苦的影响因素

2.1 人口学因素

2.1.1 年龄心理痛苦的发生与年龄有无相关性，目前仍然存在一定争议。Chambers 等[7]研究显示，年轻患者的心理痛苦程度相对于老年患者来说更为明显，他们大多无法面对青春时期疾病和死亡带来的精神压力，产生更多的负性情绪。也有研究[8-9]认为，心理痛苦的发生与年龄没有明显相关性。因此，我们还需要更多多中心、大规模、随机对照实验数据来证实。

2.1.2 性别女性肺癌患者的心理问题相对于男性患者来说更为严重，Keller 等[10]的研究数据也与该观点一致。可能是女性患者情感敏感脆弱，在面临较强事件冲击或刺激下对情绪的把控能力相对较差，而更容易出现负性情绪。

2.1.3 婚姻状况与社会支持婚姻状况也是患者心理问题的影响因素之一，已婚肺癌患者心理问题发生率及程度相较于未婚、离异、丧偶患者的水平更低。可能是由于已婚患者具有一定程度的家庭支持和心理慰藉。研究[10-11]显示，肺癌患者的生命质量与获得的家庭及社会支持呈正相关。

2.1.4 经济状况经济问题也可能是引起肺癌患者心理问题的重要因素之一，经济来源不稳定的患者面对巨额的医疗费用往往力不从心，其心理负担往往最重，甚至有一大部分人群最终选择放弃治疗。黄垒等[12]研究发现，职业为农民的肺癌患者，其收入较低，住院治疗就意味着丧失家庭劳动力，失去经济来源，其心理痛苦程度最重。总而言之，人口学因素对肺癌患者心理问题发生数量及程度具有不同的影响。调查[13]显示，担忧、疲乏、睡眠、经济等是患者心理痛苦产生的高频率原因。

2.2 疾病相关因素

主要包括吸烟与肺癌病耻感、患病时长、治疗方式、疾病状态。

2.2.1 吸烟与肺癌病耻感吸烟或有吸烟史的患者被诊断为肺癌后，其心理痛苦程度比不吸烟患者更严重，这可能是由于吸烟有害健康的大众观念导致人们会对患者产生谴责、抱怨等行为[14]，这会直接导致肺癌患者产生病耻感[15]。但也有研究发现[16]，正在吸烟的肺癌患者如被要求在短时间内戒烟，要比不吸烟的患者存在更大的心理痛苦。因此，对于肺癌中晚期的患者，如果存在自身不愿意戒烟且戒烟困难的情况下，可选择不戒烟[17]，但是这项结论尚且需要更多的研究证据支持。

2.2.2 患病时长肺癌处于中晚期且有转移的患者心理痛苦水平更高[18]，可能是由于其病情相对较重，对癌痛程度及死亡的恐惧感受更为明显，因此患者的焦虑、抑郁等负性情绪更为明显，心理痛苦水平更高。

2.2.3 治疗方式手术、化疗、放疗是目前肺癌最主要的三大治疗方式，近年来，靶向药物和免疫治疗也逐步成为治疗肺癌一线药物[19]。然而接受化疗的肺癌患者具有较普遍的心理痛苦[20]，原因可能与化疗引起的不良反应有关。研究[21]显示，肺癌放疗前患者存在轻度心理痛苦，这可能与经济问题、担心疾病及放疗副作用有关。而靶向药物和免疫治疗对肺癌患者心理痛苦的影响需进一步研究。

2.2.4 疾病状态患者处于疾病中晚期，其睡眠质量低，呼吸系统严重受损，远处转移及全身症状较严重，心理痛苦程度更高[22]。同时，疼痛评分与心理痛苦程度呈正相关，研究[23]显示，服用止痛镇痛药物比未服用的患者负性情绪更为严重。

3 国内外心理干预措施

心理干预已经成为临床护理措施中必不可少的一项，研究[24]证明有效的心理干预可减轻患者心理痛苦，缓解负性情绪，提高生活质量，增强患者对治疗及护理的配合度。

3.1 音乐疗法

音乐疗法在一定程度上能够缓解癌痛，其广泛应用于乳腺癌、肺癌、胃肠癌、肝癌等多种癌痛护理，国内研究[25]发现使用音乐疗法的干预组疼痛控制总有效率高达57.3%。随着对音乐疗法的不断深入研究，有学者发现，不同的音乐类型对晚期癌症患者的心理干预效果也不尽相同。曹燕华等[26]研究结果显示，《阳春白雪》《春江花月夜》等音乐，能够明显减少晚期肺癌患者助眠药物的服用量，改善患者的睡眠质量；《梁祝》能缓解癌痛但是并不能改善患者睡眠质量，而莫扎特音乐却能做到两全其美[27]；佛家音乐《大悲咒》[28]和谐、平缓的曲风，配合安慰及鼓励的独白，能使患者全身放松达到镇痛目的。因此，在临床应用过程中，我们应该注意根据患者自身情况，选择合适的音乐予以干预。

3.2 分散注意力

分散注意力法是将患者注意力从心理痛苦中转移到其他事物上，又称分心止痛法，是一种方便、经济、好实施的心理干预方法[29]。根据患者的实际情况，分散注意力可以分为主动和被动两种形式。所谓主动分散，意味着患者需要积极参与其他活动来缓解目前身体的疼痛，比如阅读、做游戏等；而被动分散则只需要患者被动接受某种刺激来缓解疼痛即可，如看电视、按摩等。此疗法在肺癌、乳腺癌、胃癌等患者中得到了广泛的应用，国外研究[30]发现，对疼痛异常敏感或处于高度疼痛的人群，很难将注意力从疼痛中分散出来，该疗法的作用也会相对弱化。因此该方法通常用于缓解患者轻中度癌痛，且常与音乐疗法、放松疗法一起使用。

3.3 认知行为疗法

认知行为疗法（cognitive behavioral thempy，CBT）是一种通过改变患者的思维、信念和行为，以达到改变患者的不良认知，消除不良情绪和行为的心理干预方法[31]。该方法在国外已得到广泛的验证和应用。通过CBT 训练，可使70%的睡眠障碍患者对失眠的焦虑情绪减少，提高其入睡效率和睡眠质量[32]。国内研究结果[33-34]显示，CBT 训练能最大限度地促使肺癌患者控制自身思维及行为，自主调节在治疗过程中产生的负性情绪及心理痛苦，调整睡眠意向，缓解睡眠障碍，改善生存质量。但目前我国临床上仍然以使用助眠药物为主，且CBT 的专业资源相对匮乏，该方法有待于在国内研究中加以验证。

3.4 正念减压疗法

正念减压疗法[35]是一种心理干预训练方法，是指通过系统的指导患者带着目前的问题进入冥想状态，不断促使患者内心呈接纳及开放的状态，达到缓解心理压力的目的。国外大量文献[36-37]已经证实，正念减压疗法能明显改善癌症患者睡眠状况及负性情绪，在一定程度上减轻心理痛苦，提高生存质量。目前我国部分针对肺癌患者实施正念减压疗法的研究[38-39]得到良好效果，但是还需结合国情，设计出适合我国患者的正念减压训练模型及方法，并且进一步推广验证。

3.5 情绪疏导

情绪疏导是对患者进行针对性心理辅导，评估患者目前的心理痛苦情况，鼓励其倾诉，宣泄其心理压力。杨新辉等[40]研究结果显示，正确的情绪疏导方法能降低肺癌患者抑郁指数，缓解心理痛苦，提高生活质量。临床沟通过程中，心理辅导师可通过图片影像、宣泄室等场景帮助患者疏导情绪，同时，在沟通过程中随时注意患者情绪变化，对疏导方式进行适当调整。