谢宁教授从“心脑共主神明”论治老年失眠症经验

王 素 沈凤麟 井宏颖 谢 宁

1.黑龙江中医药大学研究生学院，黑龙江哈尔滨 150040；2.哈尔滨体育学院，黑龙江哈尔滨 150001；3.黑龙江中医药大学基础医学院，黑龙江哈尔滨 150040

失眠症是老年人群常见的睡眠障碍性疾病，年龄为失眠症的显著危险因素之一，随着年龄的增加失眠症的患病率也逐渐增加[1]。老年失眠症除具备失眠症的所有特征外，还伴有精神疲倦、不耐劳累、淡漠少言、情感脆弱、不思饮食等焦虑抑郁的精神症状，或伴有器质性或功能性疾病，严重影响患者生存质量。现代医学在失眠症的治疗上多采用心理疗法配合镇静催眠药物，这些药物因有成瘾依赖倾向，且指南提出部分药物有增加痴呆和跌倒的发生风险，故不建议老年人使用[2]。近些年，随着老龄事业与医养结合的推进，逐步显示出中医药的诊疗优势。

谢宁，黑龙江中医药大学教授，博士研究生导师，黑龙江省名中医，国务院政府特殊津贴获得者，多项国家级科研项目主持人，国家规划教材主编。谢教授师从首届国医大师张琪，从医从教40 余载，临床经验丰富，涉猎各类内科疾病。谢教授提出补肾健脾、化痰开窍法治疗老年性痴呆，在临床和实验方面研究成果颇丰。笔者总结其治疗老年失眠症的临床经验略述如下：

1 基于“心脑共主神明”理论梳理失眠的中医病机

失眠，又称不寐。古云：“神安则寐，不安则寤。”神之安宁是维持睡眠的关键因素，神不得安是贯穿本病始终的根本病因[3]。“中医理论中又将神分为元神和识神。元神是指生命发展变化的内在因素及规律，它不以人的意志为转移；识神是指人的精神、意识、思维活动，它以人的意志为转移”[4]。现今中医学界普遍认同：心、脑与神关系密切，神藏于脑发于心，两者共为主神的脏腑。脑主元神，“总神者也”，又称精明之府，是人的生命活动的指挥中心。心主识神，为精神之所舍，“总统魂魄，兼赅意志……五志为心所使也”[5]。脑居高巅，肾化精髓上充于脑，为脑中元神供给滋养，故肾精-脑髓-元神是脑主神的理论基础。心主血脉，营气奉心化赤，化生心血滋养心神，营气-心血-识神是心主神的理论基础。另肝主疏泄气机，可助心调达神志。脾为后天之本，生化之源，将水谷化为精津以供给心、脑。所以，老年失眠症病位在心、脑，与肝、脾、肾三脏均关系密切。

1.1 精血衰减是“心脑神明”失养之根

《内经》言“年四十阴气自半”，精血衰少为失眠症发病与年龄呈正相关的主因之一。老年人常精血不足，神由精血所养，若精血不足则神失所养而为病。心主血，肝藏血，心血日养心神以行五志，夜归于肝养魂助安眠。心血不足者，不能藏神，则神无所依，发为心悸易惊，睡眠易醒；肝血不足者，则肝无所输，魂魄不定，多梦扰眠。正如仲景曰：“邪客使魂魄不安者，血气少也。血气少者属于心……梦远行而精神离散，魂魄妄行。”[6]然肝肾乙癸同源，精血互生，血不足与肾精亏乏有很大关联。因此失眠之症治可养心血、益肝阴，更应滋肾精。冯兆张[7]云：“不寐健忘两证，虽似心病，实有肾虚。”可见肾是维护神机的关键，其一是肾主骨生髓，精髓上充脑海，为脑的活动提供了物质基础。“脑为元神之处，心为识神之处”[8]，“相对而言，识神属阳，主动；元神属阴，主静，两者之间是一种阴阳平衡的状态”[9]。脑者，“总神者也”，心之识神由脑之元神统摄。肾精若不足，髓海空虚，元神失养，则心中识神上浮，魂魄四散，不得安眠；其二是肾为水脏，心为火脏，肾水上济心火，心肾相交，心神既得安和。若肾水耗伤，不能上济心火，心火亢盛，则扰动心神，亦不得眠。“肾虚为老年人失眠的病机核心，贯穿于老年性失眠的始终，从肾论治在临床颇具优势，故在老年人失眠治疗上，应以补肾为本”[10]。肾虚失眠亦是临床中老年失眠症常见的类型。

1.2 脾胃失和是“心脑神明”受扰之源

《黄帝内经》言“胃不和则卧不安”，脾胃失和导致睡眠问题的原因有虚实之不同：《灵枢·营卫生会》：“人受气于谷，谷入于胃，以传于肺，五藏六腑皆以受气；其清者为营，浊者为卫。”[11]脾胃为人之仓廪，化五谷以养五脏形骸；又位居中焦，转输三焦营卫之通行。故实者常是由脾胃痰食积滞，郁而化热，胃中懊恼而烦，烦则扰神，无法入寐；虚者脾胃无力运化，致清者不升，心失奉养则心血乏源；浊者不化，脉道不畅，日久生瘀。又卫气不升或郁滞于中焦，则三焦通路淤塞，津液运行失常，出现痰饮内生，夜尿不畅；卫不入阴，则潮热盗汗。脾胃失和导致的营卫失常亦是老年性失眠的常见病机变化。

老年性失眠病机多以精衰髓减，心血不足为基础，兼伴肝、脾、胃功能失调，营卫运行不畅。病机总为虚多实少，或日久迁延而虚中夹实。故谢教授提出治本以补肾健脑养心安神，治标以调理营卫清痰瘀，兼加柔肝理脾的治疗思路。

2 补、养、调、清，各有所中

2.1 补肾精，沟通阴阳，培元补脑

《临证指南医案·不寐》指出：“不寐之故，虽非一种，总是阳不交阴所致。”[12]阴阳不和是老年性失眠的重要病机。谢教授善用地黄饮子加减既补肾健脑，又调和阴阳。地黄饮子首载于刘完素《素问宣明论方》，由熟地黄、山茱萸、麦冬、石斛、茯苓、五味子、巴戟天、肉桂、肉苁蓉、炮附子、薄荷组成。原方主治下元虚衰之喑痱症，现代医家应用地黄饮子治疗脑中风后遗症、阿尔茨海默病等脑病效果显著[13-14]，谢教授在临床运用此方治疗老年性脑病时，患者躯体和精神症状均明显好转，尤以睡眠状态改善显著，可见此方补肾中精气，有填髓充脑，滋养元神之功效。偏肾阳虚者，伴有精神萎靡，倦怠乏力，善恐，健忘，眩晕，耳鸣，腰膝酸软，足痿筋挛，齿龈萎缩，舌质淡嫩，舌苔少，脉虚沉迟，原方即可；偏肾阴虚者，常有腰膝酸软，头晕目眩，口燥咽干，心中烦躁，健忘遗精，潮热盗汗，舌红苔少，脉虚细数等症状，则去附子，酌加黄柏、生地、天冬、白芍等清热滋阴凉血药。阴阳不和，心肾不交者可配以黄连，黄连和方中的肉桂合成交泰丸，黄连泻心火，肉桂温肾阳，二物同用，有沟通水火，心肾相交之功。交泰丸“无补药以辅之，未免热者有太燥之虞，而寒者有过凉之惧。得地黄饮子中熟地、山萸以相益，则交接之时，既无刻削之苦，自有欢愉之庆”[15]。盗汗者可酌加浮小麦，生甘草调养心气，清虚热止盗汗。

2.2 养心血，统摄肝魂

老年人常多思虑，忧思者日久则耗伤心血，导致血虚不养神则心悸健忘，失眠多梦。谢教授用地黄饮子中熟地填精血，麦冬滋心液，茯苓安心神，再加当归、白芍、人参、白术补气养血，柏子仁、炒枣仁养心安神。精亏血虚者，入夜无血归输于肝，肝魂不舍，则入睡难，善恐，畏寒。血虚不舍肝魂者，用龙齿专入心肝二经以安神定魄，菟丝子、巴戟天补肾暖肝，夜交藤入肝摄魂。

若思虑伴心气不畅，气郁化火，炼津生痰，痰动扰心，惊悸及梦寐不宁者加黄连，竹茹清热涤痰；若伴大便难，小便短赤，咽干口渴，口舌生疮等血虚燥火盛者，加倍方中五味子敛津液，再加百合、天冬、生地清润燥热。

2.3 调营卫，通理三焦

《灵枢·营卫生会》曰：“壮者之气血盛，其肌肉润，气道通，荣卫之行不失其常，故昼不精而夜瞑。老者之气衰，其肌肉枯，气道涩，五脏之气相搏，其荣气哀少而卫气内伏，故昼不精而夜不眠。”[9]若年高之人，日昼多卧，夜反不寐者，此其营卫之行，失其常度。三焦为卫气运行之处，卫气运行不畅，三焦通路郁滞则燥涩内生，伴胸闷气结，呼吸不畅，口干舌燥，重者经络郁滞，心胸疼痛。谢教授言营卫不和者，配以柴胡舒畅气机，桂枝、白芍调和营卫，生龙牡安神或煅龙牡敛汗，又有柴胡桂枝龙骨牡蛎汤之意。三焦郁滞不畅，胸闷气结者，用半夏、厚朴、香附、紫苏通理三焦，畅达气机。

2.4 清痰瘀，去宛陈莝

《素问·汤液醪醴论》有述：“帝曰：其有不从毫毛而生，五脏阳以竭也，津液充郭……治之奈何？ 岐伯曰：平治于权衡，去宛陈莝。”[16]宛，积也。陈莝，陈草也。邪气之在人身，犹草莝之陈积。痰浊、瘀血均是津液运行不畅所生的病理产物，老年患者脏腑功能衰弱，代谢功能降低，久之体内则积聚痰瘀之物。这些病理产物同样会阻碍人体脏腑功能的正常发挥，罹患慢性疾病的老年患者，在补养精血之前，应先清理体内之瘀积，使补而能养。

若长期脾虚不健，痰饮不化，伴有腹胀，纳差，大便黏滞的症状者，加党参、白术健脾，半夏、陈皮化痰，木香、砂仁理气。正如有学者言：“老年虚证失眠，健脾至关重要，脾胃健运，气血生化有源，方能滋养心神，睡眠得安。”[3]痰湿蕴久生热者，可选用黄连温胆汤加减清热化痰，《景岳全书》[17]云：“痰火扰乱，心神不宁，思虑过伤，火炽痰郁而致失眠者多矣。”

动脉硬化等血流动力学改变、脑组织乏氧等是机体衰老进程的重要表现，因此针对慢性老年失眠患者酌加活血化瘀中药颇有良效。此类患者失眠日久，甚者彻夜不眠，伴头胀痛或胸闷刺痛等，可用酌加川芎和合欢皮。合欢皮既活血利水又解郁安神，由适用于有抑郁倾向者。现代研究认为，中、低浓度合欢皮水煎液可协同戊巴比妥钠缩短睡眠潜伏期及延长睡眠时间[18]。

3 典型案例

患者，女，61 岁，初诊日期2018 年1 月4 日。主诉：“失眠4 年余”。初诊：患者4 年前因家中琐事烦恼，整日思虑过重，随后出现夜间入睡困难，每晚服用舒乐安定、谷维素方能入睡，睡时多梦易醒，醒后疲惫不堪。平日焦虑紧张，近几个月症状加重，服药后仍无法入睡，每晚睡眠时间不足3 h，患者十分痛苦，为求进一步中药治疗，今来黑龙江中医药大学附属第一医院门诊求医。现彻夜无眠，心情焦虑，伴倦怠乏力、头昏沉感、健忘、心烦易惊、口唇干裂、双目干涩、耳鸣、手足心出汗、食欲差、大便黏腻。既往健康，无家族病史。察其神志清楚，言语流利，焦虑面容，面色少华，形体适中。舌质暗红，舌苔薄黄，脉沉弦数。血压：120/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。诊断：西医诊断：老年慢性失眠症。中医诊断：不寐；辨证：精亏髓减，心神失养，阴阳失和，中焦不畅。治法：补肾填精，养心安神，调和阴阳，清畅中焦。内服处方：熟地黄15 g、酒萸肉15 g、麦冬15 g、石斛15 g、石菖蒲15 g、远志10 g、五味子10 g、巴戟天10 g、茯神15 g、桂枝10 g、柴胡15 g、黄芩15 g、清半夏15 g、生龙骨30 g、生牡蛎30 g、百合15 g、当归15 g、合欢皮15 g、刺五加20 g、夜交藤20 g、磁石30 g、砂仁10 g。每日1 剂，水煎服（煎药时加自备生姜、大枣），150 mL 早晚分服。嘱患者饮食清淡，勿饮咖啡浓茶，晚饭后稍适活动，以微微出汗为度。

复诊（2018 年1 月18 日）：上方服用14 付药后，每晚可不借助舒乐安定等安眠药入睡，心烦焦虑消失，自觉精力增加，乏力好转。仍有多梦，双目干涩，耳鸣症状。上方加谷精草15 g、炒酸枣仁15 g。又服14 副后，每晚可睡眠5～6 h，余症均好转，随访至今，未再复发。

按：此患者为老年女患，失眠日久，肾精衰弱，又兼思虑烦躁。失眠兼有情志因素，是临床常见类型。谢教授选用地黄饮子去附子为基础方，其辨证要点为头晕健忘、倦怠乏力、腰膝酸软、耳鸣目花，口唇干裂，舌质暗红，舌苔薄黄，脉沉弦数等。患者心烦焦虑，又手足汗出，故酌加柴胡龙骨牡蛎汤以舒畅气机，调和营卫，解郁止汗；加当归养血安神；百合、合欢皮解郁安神；夜交藤柔肝摄魂；刺五加补肾安神；磁石纳肾止鸣；砂仁少量畅达中焦气机。此方配伍中体现了补、养、调、清四方面治疗思路。谢教授言老年性失眠症患者大多有精血不足的病理基础，较轻者可用地黄饮子；对于精血亏虚较重，病情迁延日久者，需运用血肉有情之品，如阿胶、龟甲、鳖甲、鹿角胶等，这些药物滋补肾精功能明显，用之得当，可获殊效。补肾精滋阴血的药物易滋腻碍胃，老年人脾胃常虚，故可加理气醒脾护胃的药物如陈皮、枳壳、香橼、佛手、木香、砂仁等，使脾胃畅达，则精微得化，补而不腻。

4 小结

第一届国医大师张琪教授从心肾二脏治疗老年性失眠颇具独效[19]，谢教授在张琪的治疗经验中提取精华，结合现代医家的“心脑共主神明”的中医理论构架[20]，形成了从补、养、调、清四个方面同调心脑之神的治疗策略。同时谢教授强调对慢性老年失眠症患者，要配合适当的心理治疗，耐心疏导患者，引导患者慢慢放松对疾病的关注，逐渐树立治疗疾病的信心。嘱患者睡前不要有心理负担，放松身心保持平静状态，切忌喝浓茶、咖啡等兴奋性饮料，保持心神安定，有助于自然进入睡眠状态。