魏子孝教授运用心肾不交理论治疗内科杂病经验

张颢龄 张广德

魏子孝教授，全国第四批名老中医药专家，首都国医名师，从事内分泌、代谢疾病临床、科研、教学工作50余载，擅长治疗中医杂病、妇科诸症，在中医药领域造诣颇深。“心肾不交”理论是中医藏象学说的重要组成部分之一，其说法最早载于南宋严用和《严氏济生方·虚损论治》一书：“芡实圆，治思虑伤心，疲劳伤肾，心肾不交。”[1]经后世医家不断发展补充，形成较为完善的理论体系，亦不局限于遗精等症。心肾不交的含义较为复杂，如《王氏医案绎注》所言“心肾不交，系囫囵吞枣之词”[2]，魏师以为其含义有广义和狭义之分：狭义的“心肾不交”是指心火不能下煦于肾，肾水不能上济于心；而广义的“心肾不交”是指心肾之间水火、阴阳、精神的动态平衡状态被破坏，既包括肾水不足，不能上济心火，心火独亢于上的阴虚火旺；又包含心火不足，不能下煦肾水，肾水泛滥，上凌于心的心肾阳虚，以及肾不藏精、心不藏神的心肾气虚、精亏神逸等病理变化。目前，临床上对心肾不交的理解较为狭隘，实际心肾不交理论可广泛应用于多系统疾病，如失眠多梦、情志疾病、更年期综合征、卵巢早衰、心律失常、早泄、遗精、耳聋耳鸣等，对临床具有重要的指导意义，笔者有幸跟师学习，现将魏师对心肾不交理论的认识及临床辨治经验加以论述及阐释。

1 病机关键

1.1 水火不济

心在上属火，肾在下属水，在上者宜降，在下者宜升，升已而降，降已而升，循环往复。水火升降的互滋互济维持了心肾两脏阴阳的动态平衡，如《中藏经》所言：“水火通济，上下相寻，人能循此，永不湮沉。”如若水火相济的生理状态失衡，或出现肾水不升，水不济火的心火上炎，表现为口舌生疮、心烦失眠，或出现心火不降，火不暖水的肾虚水泛，表现为腰膝酸冷、小便不利、水肿等症。

1.2 精神失调

《理虚元鉴》云“心主血而藏神者也，肾主志而藏精者也”[3]，精能化神，是心神得以化生的物质基础，心神清明，则能统御精气，使其贮藏与施泄有度，二者相辅相成。若心肾失交，多表现为肾不藏精与心不藏神相互作用的精亏神逸之证，多由忧思烦扰太过，劳伤心神，或郁而化火，损伤心肾之阴所致，临床可见失眠多梦、心神不宁、五心烦热、梦遗等。

1.3 君火不明、相火失位

《素问·天元纪大论篇》云：“君火以明，相火以位。”心居于胸中，五行属火，君火为心之生理之火，相火是指相对于君火而言的肝肾生理之火，君火在上，温煦鼓动一身之阳气，如《血证论》云“心为火脏，烛照万物”[4]，相火在下，为一身阳气之根，即“五脏之阳气，非此不能发”，君火与相火互滋互用，各安其位，则心肾上下通济。若君火与相火的相互配合失常，则有君火不明或相火失位[5]，君火不明，诸阴上僭，表现为心阳虚与肾阳虚互为因果的心肾阳虚之证，临床可见心悸怔忡、肢体浮肿、小便不利等症；相火失位，肝肾虚火与心之实火上炎，表现为一派阴虚火旺之象，临床多见眩晕、耳鸣、遗精、早泄等。

2 辨治原则

魏师指出临床上遇到“肾病”或“心病”的心肾不交患者，抓住主症，调整一脏为主，不必赘用药味，以其“心肾相依”故也[6]。《傅青主男科·虚劳门》云“治肾正所以治心，治心即所以治肾也， 所谓心肾相依”[7]，“心肾相依”之理最早用治遗精[8]，然魏师认为不独遗精，心肾不交所致诸证均可借鉴。《难经·七十五难》提出了“泻南方火，补北方水”[9]的治疗方法，若从心论治，以“泻”为主，或滋阴养血以息心火，心火得降而交通心肾，如天王补心丹；或清热镇心、心气下行以交通心肾；或清心除烦、宁心安神以交通心肾，如栀子豉汤。若从肾论治，以“补”为主，或滋肾扶阴，上制心火而交通心肾，如黄连阿胶汤；或温肾助阳、鼓动肾水上承而交通心肾，如朱雀丸；或温肾利湿、分别清浊以交通心肾，如萆薢分清饮；故由此可见，无论“补”还是“泻”，从肾论治或从心论治，均可达到交通心肾之目的。

3 临证经验

3.1 调整阴阳，交通心肾

中医学思维方法来源于中国古代哲学思想，魏师认为心肾不交理论深合阴阳学说中阴阳交感互藏之理。《周易·泰卦彖传》云：“天地交而万物通也，上下交而其志同也。”[10]人是自然的产物，人体阴阳运动必然与天地阴阳二气的变化相互呼应，如《灵枢·邪客》曰：“人与天地相应也。”心为火脏而为阳，肾为水脏而为阴，心火下煦肾水而肾水不寒；肾水上济心火而心火不亢，如此水火相济，阴阳协调，故云“万物负阴而抱阳，冲气以为和”。同时，心火下行温肾有赖于心阴的凉润，肾水上行济心有赖于肾阳的温煦，上中有下，下中有上，阴中涵阳，阳中涵阴，如《吴医汇讲》所言：“水不升为病者，调肾之阳，阳气足，水气随之而升；火不降为病者，滋心之阴，阴气足，火气随之而降。”[11]

魏师指出，治疗上既要注重两者之间整体阴阳的宏观调整，又不可忽视心、肾两脏各自内部的阴阳盛衰。以局部调整为例，《景岳全书》记载的左归丸、右归丸开创了调整阴阳的又一法门，魏师以为“阳中求阴、阴中求阳”的治疗思路巧妙的契合了心肾不交的病机特点，肾阴不足者于补阴药中少佐肉桂、鹿角胶等以期阳中求阴，同理，心阳不足者于补阳药中佐以少量酸枣仁、龙眼肉等补养心阴之品用以阴中求阳，如此，则使“阴阳相接，乃能成和”。另外，肾之阴阳两虚所致心肾不交亦不少见，尤以女性更年期更为常见，魏师多以二仙汤加减变化。

3.2 调畅中焦，交通心肾

叶天士在《临证指南医案》中最早提出“上下交损，当治其中”的治疗方法[12]，用以治疗脾胃虚弱所致心肾不交之“神伤精败”，开创从中焦论治心肾不交的先河。君火居上，相火居下，脾胃居于中焦，为气机升降的枢纽，是上下交损的动力所在，亦是后天之本、气血生化之源，上可滋养心血，下可补益肾精。若脾胃虚弱，清阳不升，火不归元，浊阴不降，扰乱心神，而成心肾不交，故此类病症治疗的关键在于补益脾胃，恰如《证治准绳》所云：“补肾不如补脾，以脾上交于心，下交于肾故也。”[13]另外，《丹溪心法》也提到：“脾具坤静之体，而有乾健之运，故能使心肺之阳降，肝肾之阴升，而成天地交之泰。”[14]魏师认为中焦虚弱而致心肾不交者临床中并不少见，原书方用参术膏米饮，魏师临证时习用升降散加减，方中两虫类药——僵蚕、蝉蜕，气清味薄，清宣透达；姜黄气辛味苦，行气和血，畅达气机，透邪于外；大黄行善下行，推陈致新，给邪气以出路，四药合用，升清降浊，破除中焦阴霾，以交通水火。

3.3 和肝养血，交通心肾

沈金鳌在《杂病源流犀烛·烦躁健忘源流》中提到：“肝虚肾虚脾虚，皆令人体重烦冤，健忘，心肾不交病也。”[15]肝五行属木，为肾之子、心之母，心与肾的交感合和、水火通济离不开肝发挥其正常的生理功能。魏师指出，现代医家在心肾不交疾病的治疗中常忽视肝的调理，而事实上，古代医家在治疗此类疾病时早已注意到调肝的重要性，如《医碥·诸方门目·遗精》记载的用于治疗心肾不交之遗精的交感汤一方：茯神四两为君，香附一斤为臣，佐以少量甘草。茯神除健脾、宁心、安神外，叶天士在《本草经解》中还提及茯神“味甘性缓可以益肝伤”[16]。更以大剂量香附为臣，香附有“气病之总司”之称，味辛微苦，入肝经，调肝用，专入气分，行气解郁，全方未用水火之品，而能降水升火、交通心肾，皆因重在疏肝行气、解郁宁心，而心肾自交。临床上，更年期综合征、焦虑抑郁状态以及情志不舒后出现的遗精、性功能障碍等病症，多因肝疏泄功能失常，一身气机郁滞不通，而致上下交损受阻，魏师常以逍遥散为基础方变化加减。同时，“肝体阴而用阳”，又需注意合用养肝柔肝之品。另外，少佐甘寒入肾之品，取滋水涵木之意，如此，肝体得养，肝用得复，肝气条达，使心肾得以交通。

4 典型医案

4.1 调畅中焦法治疗不寐

患者，男，45岁，2016年8月18日初诊。诉入睡困难，寐时多梦，醒后仍觉疲惫，性情急躁，形体肥胖，大便尚可，夜尿稍多，既往慢性前列腺炎。舌胖、边有齿痕、淡红苔薄白，脉沉细。西医诊断：睡眠障碍；中医诊断：不寐(心肾不交证)。中医治疗以滋肾清心、交通心肾、化湿降浊为法；方用二至丸合升降散加减，处方：女贞子15 g、旱莲草12 g、生地黄15 g、知母12 g、黄连6 g、石菖蒲15 g、郁金12 g、远志10 g、姜黄15 g、海藻30 g、僵蚕12 g、蝉蜕10 g、苍术15 g，14剂，水煎服，日1剂，分两次服用。服药后自觉诸症大好，于当地医院自行抄方近1月。

9月29日二诊，就诊时睡眠好转，仍有多梦，已不急躁，口中异味，偶有反酸。舌胖淡红、苔薄腻淡黄，脉沉细。上方增女贞子至20 g、生地黄至20 g，加苏叶10 g、合欢皮15 g，14剂，水煎服，日1剂，分两次服用。

10月13日三诊，口中异味及反酸消失，多梦症状缓解，尿频尿急，舌脉同前。初诊方基础上加土茯苓30 g，14剂，水煎服，日1剂，分两次服用。服后，诸症缓解，精力尚可，睡眠改善。此后数诊，停药后若稍感睡眠质量欠佳，求诊至此，魏师均以上方略加调整，服药数剂，均可缓解。

按 二至丸出自明代张时彻《摄生众妙方》，药简力专，补而不滞，初诊时患者一派肾阴亏损表现，且性情急躁，兼有虚火之象，结合患者素体痰湿壅盛，魏师采取滋补肾阴兼调理中焦之法以交通心肾。女贞子味甘苦，旱莲草味甘酸，均性凉，入肝、肾经，可滋益精血、擅除虚热，为平补肝肾之良剂；生地、知母甘寒养阴，滋肾水以使上济心火有源；黄连大苦大寒，直折心火上炎之势，清心除烦、宁心安神；石菖蒲、远志、苍术燥湿化浊、开窍宁神；郁金为血中气药，行气解郁，意在调肝。另外，患者虽舌苔不腻，但体形偏胖，湿浊壅滞，大黄泻下攻积，荡涤肠胃，其势过猛，患者大便尚可，唯有湿浊之邪盘踞中焦，故合用升降散去大黄取其升清降浊之意。二诊时，患者睡眠转佳，但仍多梦，故增女贞子、生地为20 g，以增强益阴凉血之功，合欢皮入心、肝二经，安神解郁，兼能活血。另外，患者口中异味，反酸，舌苔转为黄腻，故增苏叶10 g与黄连组成苏连饮，专解中焦湿热。三诊时，患者诸症已消，又见尿频尿急，考虑到患者慢性前列腺炎病史，结合舌脉，认为患者下焦湿热偏盛，故在初诊方基础上加用土茯苓30 g清热利湿解毒。其后间断服药，不适症状均得到缓解。

4.2 和肝养血法治疗经断前后诸证

患者，女，54岁，2016年8月4日初诊。绝经2年，诉轰热，阵汗，纳不多，入睡慢，眠不实，精力、体力不足，二便正常，右肩痛。舌稍红、边齿痕、苔白，脉细稍弦。西医诊断：更年期综合征；中医诊断：经断前后诸证(肝郁血虚、心肾不交证)。中医治疗以解郁安神、益气养血，佐以祛风为法；方用当归补血汤合定志丸加减，处方：生黄芪30 g、当归10 g、丹参20 g、白芍20 g、太子参20 g、柴胡12 g、郁金12 g、石菖蒲15 g、远志10 g、合欢皮15 g、羌活12 g、葛根15 g、威灵仙15 g，14剂，水煎服，日1剂，分两次服用。

8月18日二诊，患者轰热、汗出明显改善，睡眠状况有所好转，又见多梦，寐欠安，右肩疼痛消失，仍有乏力，纳可，二便调，舌淡红、边齿痕、苔薄白，脉细稍弦。上方去羌活、葛根、威灵仙，增当归至15 g，加酸枣仁20 g、黄连3 g、肉桂3 g,14剂，水煎服，日1剂，分两次服用。服后诸症缓解，门诊服药约两月余，脉象平和，已无任何不适，遂停药，未再复发。

按 患者中年女性，正值天癸将竭之年，病属“经断前后诸证”。此阶段血虚气弱，阴不维阳，心火亢旺于上，肾阴阳两虚于下，故发心肾不交之证。初诊时，患者阴阳失和，气虚血少，精力体力较差，故以当归补血汤益气养血，太子参、石菖蒲、远志三药取自定志丸，用以补益心气，安魂定魄，治心即是治肾，体现了心肾相依的治疗原则。另外，“女子以肝为先天”，柴胡、郁金行气解郁；白芍养阴柔肝，强调了更年期综合症心肾不交证调肝、疏肝、柔肝的治疗思路；羌活、葛根、威灵仙三药针对患者右肩疼痛，祛风湿、通络止痛。二诊时，患者又见多梦，故增加当归用量滋养肝血，加用酸枣仁补养心血，以安神定志；黄连、肉桂二者名曰“交泰丸”，肉桂温肾助阳，启肾水上行，上腾于心，黄连直折心火上炎之势，下交于肾，“阳入于阴则寐”，二药一阴一阳，促进上下相合而成天地交泰之势，则睡眠自安。

5 小结

魏师认为心肾不交的本质为阴阳失调，心与肾作为五脏中最重要的阴阳平衡系统，对维持人体阴平阳秘具有重要作用。心肾两脏为相辅相成的有机整体，生理功能上相互联系，病理变化上相互影响，治疗时还须根据其本身的阴阳盛衰加以调整，同时，二者也与他脏联系密切，如中焦脾胃的运化功能与肝的疏泄功能直接影响到上下水火的交通，临证时须整体把握，辨证施治，常获良效。