非酒精性脂肪肝的中医治疗思路与方法

刘素芳 梁平书 王璐 祁爱风 白雪艳 霍萌 邢峰丽

非酒精性脂肪肝指除外酒精和其他明确的肝损害因素所致的,以肝细胞弥漫性脂肪病变为主要病理特征的临床综合征。病理发展过程分为单纯性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎、肝硬化、肝癌[1]。《难经》中曾说“肝之积,名曰肥气”,应该是对脂肪肝最早记载。非酒精性脂肪肝可归属于中医“胁痛”“肝着”“痰浊”“癥瘕”“积聚”“痰痞”“肥气”等范畴。现代医学治疗非酒精性脂肪肝方法主要应用护肝、降酶、降脂、调节免疫等药物,治疗效果欠佳且不良反应大。中医药治疗非酒精性脂肪肝具有明显的优势,尤其对改善临床症状及降低不良反应方面具有优势,本文通过对非酒精性脂肪肝病因病机、中医治疗方法的整理,总结出非酒精性脂肪肝常用的中医治疗思路。

1 治疗思路与方法

非酒精性脂肪肝病因病机可概括为：饮食不节(高脂高糖)、情志失调(工作压力增大)、劳逸失度(久坐不动、熬夜、作息不规律)等病因导致肝郁、脾虚、肾亏,影响气血津液运化输布,从而出现痰湿血瘀蕴结于肝,表现为脂肪肝。本病初期多表现为脾虚湿盛,肝郁和痰瘀可贯穿该病的各个时期,久病之后才会出现肾亏。“法随证立,方从法出”,基于上述病机特点,非酒精性脂肪肝常从以下几方面辨证论治。

1.1 从利湿法论治

《灵枢·百病始生篇》说：“卒然外中于寒,若内伤于忧怒,则气上逆,气上逆则六输不通,湿气不行,凝血蕴裹而不散,津液涩渗,着而不去,而积成矣。”《临证指南医案》中说“但湿从内生者,必其人膏粱酒醴过度”。平素嗜食肥甘厚味,损伤脾胃；或长期紧张焦虑压抑,肝气不畅,横逆犯脾；或者先天脾胃虚弱等各种原因导致津液水运化失常,输布不均,聚而生湿,湿邪内蕴于肝或者阻滞肝脉,酿生此病。周世印教授认为湿邪为脂肪肝主要发病原因,治疗时常用青蒿、黄芩、陈皮、枳壳、竹茹、茯苓、半夏、白术、薏苡仁等利湿之品,兼加疏肝健脾清热之药,临床疗效显著[2]。现代医学研究亦印证了利湿法的有效性。翁育才等[3]用健脾化湿的茵芩清肝降脂汤治疗非酒精性脂肪肝,与口服血脂康比较,可明显降低患者的甘油三酯、总胆固醇,对轻、中度脂肪肝有改善效果。谭丹枫等[4]通过实验发现,具有祛湿清热作用的院内制剂胆石六号颗粒可以明显改善高脂饮食诱导模型小鼠的非酒精性脂肪肝的病理形态,显著增强肝组织中超氧化物歧化酶的活性,降低肝组织中丙二醛的含量。南方医科大学珠江医院药学部相关人员[5-6]研究本院自制的护肝清脂片,发现具有防治非酒精性脂肪肝作用；在宏观方面,中、高剂量组能有效改善肝脏脂质堆积及炎症反应,缓解非酒精性脂肪肝的发展；在微观方面,护肝清脂片药物血清能有效改善非酒精性脂肪肝细胞脂肪变性及功能状态。湿性黏滞,湿邪致病缠绵难愈,易反复发作,因此从湿邪论治非酒精性脂肪,很多医家在治疗非酒精性脂肪肝早期用利湿法,为预防非酒精性脂肪肝的进展提供了一个研究方向。

1.2 从化痰法论治

《灵枢·刚柔篇》云：“人之生也,有刚有柔,有短有长,有阴有阳。”《金匮要略》云：“血不利则为水,水聚则成痰。”不同个体在先后天因素作用下导致了体质的差异。罗伟等[7]研究发现痰湿体质是易患非酒精性脂肪肝的主要体质之一。素体痰湿壅盛、脾气亏虚,致使脾阳困遏,脾失健运,水谷精微不能四布,津液运行不畅形成痰湿,痰浊水饮蓄积于肝而形成脂肪肝。现代研究证明化痰法治疗非酒精性脂肪肝具有很大优势。黄天生等[8]自拟化痰助运方治疗非酒精性脂肪肝,治疗后患者的甘油三酯、总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白均有所改善；与口服阿托伐他汀组比较,中药组在改善症状方面存在优势。国医大师沈宝藩临床应用多年的化痰脉通片能够改善小鼠的脂肪肝,可能与其降脂作用有关,实验结果提示随着化痰脉通片剂量的增加,脂肪肝的程度减轻[9]。祁佳等[10]通过对多个数据库内二陈汤治疗非酒精性脂肪肝实验的系统评价,表明二陈汤治疗非酒精性脂肪肝疗效显著。从化痰法论治非酒精性脂肪肝是主流方法之一,临床效果较为显著。

1.3 从化瘀法论治

《灵枢·百病始生篇》中早有“肠胃之络伤,则血溢于肠外,肠外有寒,汁沫与血相抟,则并合凝聚不得散而积成矣”“凝血蕴里而不散,津液涩渗,著而不去,而积皆成矣”之说。《丹溪手镜》曾说：“因食、酒、肉、水、涎、血、气入积,皆因偏爱,停留不散,日久成积块,在中为痰饮,在右为食积,在左为血积。”这些论述均强调了积聚的形成与瘀血有着密不可分的联系。现代研究表明化瘀法治疗非酒精性脂肪肝疗效显著。青海大学附属医院的研究人员[11-12]发现院内自制药活血消脂胶囊可改善非酒精性脂肪肝患者的症状,且能降低患者血清中同型半胱氨酸、超敏C反应蛋白、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、白细胞介素18、丙二醛、细胞色素P450水平,提高患者血清中超氧化物歧化酶水平,起到减轻脂质过氧化、炎症反应、肝脏损伤的作用而治疗脂肪肝。杨静等[13]自拟活血降脂保肝汤可通过上调非酒精性脂肪肝大鼠肝组织微粒体甘油三脂转运蛋白的表达,降低甘油三酯、胆固醇、低密度脂蛋白,改善大鼠肝脏病理组织学变化。运用化瘀法治疗非酒精性脂肪肝亦为临床常用的方法,化瘀之药的应用可见于非酒精性脂肪肝治疗的各个时期。

1.4 从健脾法论治

《卫生宝鉴》曰：“凡人脾胃虚弱,饮食不节或生冷过度,不能克化,致积聚结块。”《张氏医通》曰：“壮人无积。惟虚人则有之。皆由脾胃怯弱。气血两衰。四气有感。皆能成积。若遽以磨坚破积之药治之。疾似去而人已衰。药过则依然。气愈消。痞愈大。竟何益哉。善治者。当先补虚。使血气壮。积自消也。”脾胃为气血津液运化输布关键,脾虚则运化输布失常,凝结成积。王文健教授认为脾气虚弱为非酒精性脂肪肝早期的病机,精微物质化生及输布乏力,从而邪热、湿浊、痰瘀乘虚而入,稽留人体所致,因此他在治疗非酒精性脂肪肝时攻补兼施,常加重黄芪、白术、茯苓等补气健脾之药[14]。杨家耀等[15]观察四君子汤、理中汤、附子理中汤三种汤剂对非酒精性脂肪肝细胞模型的作用,在给药48小时后,三种药物组出现细胞增殖能力下降,尤其附子理中汤组细胞增殖能力下降显著,在72小时后对照组出现细胞增殖力下降,此三种汤剂均有温阳健脾功效,尤其附子理中汤温脾阳作用更甚。金玲等[16]和张玉佩等[17]发现参苓白术散可有效地降低血脂、肝内脂质含量,改善脂肪肝的病理损伤,主要作用机制可能与参苓白术散能上调磷酸化腺苷酸活化蛋白激酶的表达,激活抗氧化反应元件信号通路等作用有关。很多医家认为非酒精性脂肪肝发病基础为脾虚,是湿痰瘀形成的条件,“祛邪当先扶正”,因此非酒精性脂肪肝的早期以虚为主、晚期邪实正虚时,均用健脾之药以扶正祛邪。

1.5 从疏肝法论治

《内经》曰：“人之所有者,血与气耳。”《丹溪心法》“气血冲和,万病不生,一有怫郁,诸病生焉。故人身诸病,多生于郁”。《读书随笔》云：“凡病之气结,血凝,痰饮,积聚,痞满……皆肝气之不能舒畅所致也。”肝主疏泄,调畅全身气机,气能运血行津,气行则血运津布。肝的疏泄功能正常,气机调达,血行流畅,津液输布。若肝失疏泄,气机不畅,血运不畅而成瘀,津液失布而成湿痰,湿痰瘀留滞于肝,可导致脂肪肝。钟坚老中医认为脂肪肝的发病关键为肝郁,他在治疗非酒精性脂肪肝时非常重视疏肝法的运用[18]。邓远军等[19]研究发现柴胡疏肝散可通过调控非酒精性脂肪肝大鼠肝脏织沉默信息调节因子蛋白通路相关蛋白的表达水平,起到减轻肝组织脂质沉积,改善肝脏脂质代谢紊乱的作用。徐中菊等[20]研究丹芍疏肝颗粒对不同中医分型的非酒精性脂肪肝具有很好的临床疗效,可明显改善患者的临床症状,降低脂肪肝严重程度,改善脂代谢和胰岛素抵抗。肝脏的疏泄功能失常是导致非酒精性脂肪肝形成的重要因素,运用疏肝法治疗非酒精性脂肪肝,为临床治疗提供了更为开阔的思路与方法。

1.6 从补肾法论治

中医认为“肾为一身之本”,久病入肾。《素问·阴阳应象大论篇》曰“年四十,而阴气自半也,起居衰矣”,人到中老年,肾中精气渐衰,肾主水,水的蒸腾气化失常,水泛亦为痰。因此对于脂肪肝患病日久及中老年患者在治疗时多会选用温肾阳、滋肾阴的药物,同时兼顾疏肝、健脾、化痰降浊、活血化瘀。吕宝伟等[21]研究自拟的补肾降浊饮具有补肾阴降浊功效,高剂量组(20 g/kg)可明显降低非酒精性脂肪肝大鼠的c-Jun氨基端激酶1、磷酸化c-Jun氨基端激酶及磷酸化胰岛素受体底物1丝氨酸307位点的表达水平,改善非酒精性脂肪肝大鼠胰岛素抵抗。杨斯皓等[22]研究一贯煎合六味地黄汤配合二甲双胍可明显改善2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝患者的肝功能指标,改善患者临床症状。补肾法的应用对患非酒精性脂肪肝日久者或年老者的治疗提供了一个新的思路与方法。

2 结语

综上所述,非酒精性脂肪肝以脾虚、肝郁、肾亏为本,以痰湿瘀为标,属于本虚标实之症,治疗有利湿法、化痰法、化瘀法、健脾法、疏肝法、补肾法等不同思路与方法。然而人是复杂机体,临床应用时并非单一方法的局限应用,常联合治疗,如脾虚兼湿者常健脾利湿,脾虚生痰者采用健脾化痰法,肝郁犯脾者采用疏肝健脾法,痰瘀互结者采用祛瘀化痰等。无论采用何种思路方法,对非酒精性脂肪肝患者进行辨证论治是基本前提。