中医外治法治疗浆细胞性乳腺炎脓肿及瘘管期的研究进展

马亮亮，王宽宇，孔祥定，陈静，任蓁*

(1.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040)

浆细胞性乳腺炎(PCM)是一种病程长、病情复杂的慢性乳腺良性疾病。其总体发病率较低，仅占良性乳腺疾病的4%～5%，主要临床表现为反复发作的乳晕部肿块，肿块溃后化脓，经久不愈，形成瘘管[1]，甚至坏死；因其溃破后脓液中常夹有粉刺样物质，中医称之为“粉刺性乳痈”。近年来，PCM发病率有上升趋势[2]，严重影响乳腺健康。关于浆细胞性乳腺炎的病因说法不一，目前尚未达成共识。查阅相关文献，浆细胞性乳腺炎的诸多治疗方法中首选外治法。西医对于乳腺的创伤较大，影响乳腺外观而不易被患者接受；相对于西医，中医外治法具有创伤小，恢复快，不易复发等治疗优势，值得推广。本文将从挂线法、火针烙法、刺络拔罐法等中医外治法方面详述浆细胞性乳腺炎的治疗进展。

1 中医病因病机及分期

中医认为PCM的病因病机是乳头凹陷，肝郁气滞、营血不从，气血瘀滞，结而成块；郁久化火，肿块蒸酿肉腐而成脓；溃后不愈成瘘[3]。中医根据PCM的表现的不同，将其分为溢液期、肿块期、脓肿期及瘘管期4期[4]。溢液期：主要表现是乳头溢液，液体颜色可为棕黄、淡黄、奶油色或者血样脓液，同时伴有疼痛，乳晕部肿块，或有乳头内陷，病程长短不一；肿块期：乳晕部多见，质韧微硬，边界往往不清，触之疼痛；脓肿期：肿块期后期感染出现炎症，触之有波动感；瘘管期：脓肿破溃，溃后经久不愈形成瘘道[5]。溢液期及肿块期应用中医内治法效果较好，本文主要详述脓肿期及瘘管期的中医外治法。

2 中医外治法

中医外治法在我国历史悠久，可追溯到先秦时期。相比较西医，中医外治法治疗PCM可以很好的保持乳腺外观，具有操作简单，不易复发等优势。

2.1 挂线法

本法适用于PCM的瘘管期。1958年顾伯华首先在国内报道浆细胞乳腺炎[6]，当时挂线法已经广泛应用于肛瘘的治疗当中，顾伯华认为乳腺瘘管和肛门瘘管形成的原理类似，并从中得到启示将此法应用于浆细胞乳腺炎的治疗当中取得了良好效果，具体操作如下：将球头银丝从乳瘘处穿入，沿乳管穿出，将无菌丝线系于球头银丝上，将银丝缓缓拉出，丝线两头系紧，盖上无菌纱布，隔日再将丝线收紧，丝线完全脱落后使用九一丹等外用药物充分用于患处。近年来，各医家在传统挂线法的基础上不断总结创新，改良了挂线法治疗瘘管期PCM的方法。任泽华[7]将丝线换成了一次性腰麻管，结合拖线法，通过此法完全治愈30例患者；成正军等[8]改用加垫橡皮筋，将加垫侧放于乳腺表面，未加垫侧放于乳腺瘘管内侧，治疗36例，随访30例乳腺导管瘘患者，术后复发率低，患者满意，取得了良好的治疗效果。

2.2 火针烙法

本法适用于PCM脓肿期及瘘管期。火针烙法首见于《刘涓子鬼遗方》又名《神仙遗论》，原文内多次出现针烙的治疗方式“八日内脓成，针烙导引之，生;内攻后，针烙，用药导引者，死”。“脓成后，不导引，不出，但薄傅药者死”“其针烙，并用麻油灯火烧令通红，平平烙入可二寸。初用烙针，须从横插入，不得正入，恐烙透膜也”[9]。火针烙法使用步骤：术前乳腺超声检查，掌握脓腔位置，体积，乳腺血管分布情况。①摆好患者体位，局部麻醉乳腺患处；②选择最适进针角度进火针；③排脓清洗患处；④完成患处清洗后及时给予术后无菌换药，保持乳腺患处清洁。近几年，火针由于不易操作，已逐渐被电火针取代，电火针能达到和火针一样的治疗效果，操作方便[10]。同时，火针烙法的操作方式不断创新，祁越等[11]利用粗火针排脓治疗乳腺炎37例，治愈35例，有效率高达94.6%；吕士琦[12]创新性利用毫针刺法配合其他方法成功治疗42例乳痈患者，全部治愈。

2.3 金黄散箍围法

金黄散箍围法适用于PCM乳腺局部炎症者，脓肿期[13]。箍围法是中医外治法之一，已经有两千多年历史，最早的相关描述可追溯到先秦时期，《五十二病方》《肘后备急方》《刘涓子鬼遗方》等著作均对其有相应描述；明代才正式出现“围药”的概念；清朝时期箍围法备受推崇，《医学源流论·围药论》中说道：“外科之法， 最重外治；而外科之中，尤重围药”。箍围药作用广泛，可用于各种疮疡。箍围药种类繁多，其中金黄散可作为PCM的围药。金黄散，又名如意金黄散，由明代医家陈实功在《外科正宗》中提出。金黄散组成：天花粉、黄柏、大黄、姜黄、白芷、紫厚朴、陈皮、甘草、苍术、天南星。功效：清热解毒、除湿化痰、活血散瘀、消肿止痛。其原文中提到：“治痈疽发背……漆疮火丹、妇女乳痈、小儿丹毒”[14]。

现代研究发现，此散不仅有抗炎、抑菌、抗感染、抗冻伤、消肿、镇痛的作用，还能激活巨噬细胞，增加其吞噬能力，可以提高机体免疫功能[15]。操作方法：将金黄散与凡士林混匀，将药物涂于纱布，敷在患处，每天敷1次，每次敷6 h，注意：纱布上药物范围要超过患处面积。近年来，随着藻酸盐、壳聚糖复合物、泡沫、水凝胶、银离子等新型敷料的问世，赋予了箍围法新的发展方向，藻酸盐敷料可以改善疮口渗出；壳聚糖复合物敷料可以促进药物的吸收并且可以保持创面的湿润；泡沫敷料具有负压引流的作用；水凝胶可保持伤处湿润；银离子敷料具有强大的抑菌作用[16]。若将这些新型敷料结合箍围法灵活应用到PCM的治疗上可能会取得理想的效果。

2.4 拖线法

拖线法适用于PCM脓肿期，瘘管期。此法操作方法简单易行，操作方式：常规消毒，铺无菌单，待患者麻醉后，用银丝球头探针插入瘘管，根据瘘道大小自行选择丝线的规格，将几股丝线系于球头，拽出，这样丝线就贯穿了瘘道腔隙，每日将药物涂抹于线上，来回拖拽几次，令药物完全进入瘘管，使患处及周围组织充分吸收药物，并将腐败物从患处挤出，两周后将药线从患处取出，本法以药线引流为基础发展而来，药线引流往往达不到病灶深处，拖线法完美解决了这一不足之处。该法操作简单，损伤体积较小，乳腺瘢痕小，能够最大限度的保持乳腺的外形，女性患者乐于接受这一治疗方案[17-18]。郭修田等[19]提出分期药线引流的理念用来治疗肛瘘，笔者认为亦可采用同样的思路来治疗PCM，同时治疗后期可以应用单股软管取代粗质丝线，这样可以避免由于丝线在拖拽时候发生的摩擦，减轻患者疼痛。阙华发等[20]提出可以在换药拖线过程中配合生理盐水和抗菌药物进行冲洗，这样操作更利于患处的恢复。

2.5 提脓药捻法

提脓药捻法适用于PCM脓肿期及瘘管期，脓液未完全清除的患者。《刘涓子鬼遗方》作为我国第一部外科学著作，第一次提出用纸捻去腐引流，宋《太平圣惠方》中提出“如疮口深，作纸纴之，引散入疮内”，《圣济总录》写到：“在外者须以药蚀，在里者须以药纴，令毒气发泄”,药纴主要根据不同的病症采用不同的药物进行涂抹，用来去腐排脓的药捻根据材料可分为纸捻、线捻以及硬捻[21-22]。赵炳南[23]治疗乳痈主要用纸捻，具体操作如下：将纸捻置于无菌油液或者生理盐水中略浸润，将升丹及熟石膏各半,打成粉平抹于纸捻，待乳腺患处切开排脓后将纸捻置入瘘管中，处置中应该注意避开切口处的肌肉及皮肤组织，应避免药物腐蚀皮肤及其他正常组织；每日换药时，将药捻取出后，应排尽腔道内腐肉及脓液。近年来李晓静等[24]在基础药捻上应用药捻式半管引流术治疗肛瘘，笔者认为此法也适用于PCM脓肿期及瘘管期的治疗，以便顺畅的引流。

2.6 搔刮祛腐法

搔刮祛腐法适用于PCM脓肿期及瘘管期患者。瘘道是浆细胞乳腺炎后期常见的临床表现，明代《外科理例》中叙述道：“脓出之后，用搜脓化毒药，取效如神”，提出了祛腐的重要性，临床上搔刮法多用在腐败组织和坏死物质堆积在乳腺瘘管中的情况，“刮”是将无菌搔刮器进入窦道内从深处到浅处，多次搔刮，直至将瘘道内的坏死组织彻底清除为止。搔刮祛腐中用到的材料：①搔刮器(不锈钢硬质刮勺);②生理盐水;③双氧水或者其他冲洗液等。操作要点：患者平卧于手术床上，局部麻醉患处，铺无菌单，待患者麻醉后，用搔刮器经瘘道进入脓腔，将其中的腐肉和筋膜从组织中刮出。待搔刮干净后，用双氧水，冲洗液及生理盐水反复冲洗患处瘘道[25-27]。

2.7 煨脓生肌法

煨脓生肌法适用于PCM治疗后期脓液排尽，新肉待生期。此法是中医外科传统治法，最早见于明代申斗垣的《外科启玄》，原文中提到：”大凡疮毒已平，脓水未少，开烂已定……风冷难以抵挡，故将太乙膏等贴之则偎脓长肉……至此强壮诸疮，岂能致于败坏乎。”浆细胞性乳腺炎在治疗后期，创伤面需要更好的愈合，《外科全生集》中有这样的叙述：“气血不充，不能化毒成脓也。脓色浓厚者，气血旺也；脓色清淡者，气血衰也……已溃而阴血干枯，非滋阴温畅，何能厚其浓浆……然毒之化必由脓，浓之来必由气血，气血之化，必由温也”。从中我们可以看出中医讲脓液可以看做是血气转化之物，将脓液全部排出后，需要促进创面产生有益于伤口愈合的氨基酸、生长因素等物质，为伤口提供更好的愈合环境。具体操作如下：用无菌纱布浸满土黄连液，将土黄连纱布放于乳腺瘘道处，填塞腔隙[27-28]。姜玉峰等[29]指出新型辅料(生物活性敷料)能够促进组织再生，更好的将新材料和中药联合应用对于PCM的治疗会有更理想的效果。

2.8 垫棉压迫法

垫棉压迫法适用于PCM脓肿期切开引流后及瘘管期。此法亦是传统中医外治法非常经典的一种，早在明代中医外科专著《外科正宗》中就已经提及垫棉法的应用，原文如下：“痈疽、对口、大创内外腐肉已尽，唯结痂脓时，内肉不粘连者，用软棉帛七八层放创上，以绢扎紧，内外之肉粘连一片，其肉自平”。垫棉压迫法广泛应用于各种瘘道窦管疾病，如头撕脱伤、腋部囊肿、腹壁切口皮下脂肪液化、浆细胞性乳腺炎等疾病[30-31]。垫棉法操作：多层纱布折叠放于将要收口的疮口下方间隙位置，以一定压力用弹力绷带环绕胸部，将皮肤和新生成的肉芽组织贴合，从而达到促进疮口愈合的目标[32]。当代随着超声、CT及其他高科技仪器的应用，加压的位置越来越精确，改良后的垫棉绑缚法既继承了古法，又符合当代临床外治法的要求[33]。

2.9 刺络拔罐法

刺络拔罐法适用于PCM脓肿期。此法是由刺血疗法传承发展而来，刺血疗法最早见于《五十二病方》，刺络拔罐法首见于晋葛洪《肘后备急方》，文中出现“针角”一词，即刺和罐联合应用于患者，而《灵枢·九针十二原》提出“满则泄之，菀陈则除之”的治疗方式，也为刺血疗法提供了中医治则。此法又称“二针一罐”，“二针”指的是梅花针及三棱针。刺络拔罐广泛的应用于各种疾病，如虫蛇咬伤、粉刺、湿疹、银屑病、荨麻疹、丹毒、乳腺疾病(乳痈、乳癖、乳癌后上肢水肿)、痔疮、静脉曲张等病[34]。丘平等[35]将刺络拔罐法用于治疗PCM，治疗患者93例，89例治愈，4例复发，治愈率达到95.6%。此法具体操作是：患者平卧位或侧卧位，消毒铺单；小肿块患处中央点刺，大肿块四周点刺；点刺出血后立即拔火罐；放血至血流减慢即可拔罐；刺络区域碘伏消毒，无菌纱布包扎；隔日再次治疗；根据病情确定疗程。笔者所在科室也在用此方法,治疗了10例PCM患者，治愈9例，1例复发；说明刺络拔罐法治疗PCM的方法有一定效果，值得推广。

2.10 盾构切开术

盾构切开术适用于PCM脓肿期及瘘管期，万华[36]在中医传统开刀法的基础上发展而来的，众所周知，中医外科开刀法源自《黄帝内经》之针法，盾构切开术，是隧道开掘工程中常用的方式，受到此种方法的启发，以中医刀法为基础，继续创新与发展，具体方法：在乳腺皮肤破坏处或者脓肿感最明显的地方作为盾构的中点，沿皮肤走向作切口，根据瘘道的方向，模仿盾构机原理清除脓液，待完毕时用蘸有祛腐生机药的纱布留置于疮口以促进新鲜肉芽组织生长。盾构切开术最大限度的保留了乳房皮肤，术前可以使用金黄散、玉露散进行换药局限病灶，盾构切开术治疗复杂性浆细胞性乳腺炎有着良好的疗效，很大程度上减轻了对患者的心理影响。陆娟懿[37]在万华教授指导下用此法治疗32例患者，31例进入统计分析，总有效率为96.77%，说明盾构切开术治疗复杂性PCM确有一定效果。

3 思考与体会

浆细胞性乳腺炎是一种非细菌性疾病，抗生素对其作用效果不理想；手术可以根除病灶，同时也会给患者乳腺带来较大创伤，尤其对女性患者心理造成不良影响。中医外治法治疗PCM创伤小，不易复发，易被患者接受。中医外治法种类较多， 临床运用时应根据患者病情、病程等具体情况选择合适的方法，可单用一法，也可多法联用，或配合内服中药治疗，以期获得更优秀的临床疗效。目前对PCM外治法的研究仍有诸多不足，如样本量少、随机方法的选择不同、疗效标准表达不清、长期疗效观察不够、缺少循证研究证据等。这些都阻碍着外治法的发展，需要更细致的临床研究。